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文档简介

临床思维

病案分析

男性，45岁，因劳累后咳嗽伴呼吸困难3年，发热7天，突发昏迷2小时急诊入院。3年前，因劳累，出现咳嗽、气短，休息后好转。以后犯得越来越多，症状也加重，明显感到乏力，有时咳嗽伴血丝，色鲜红。7天前又因劳累，出现寒颤、高热，咳嗽、呼吸困难症状加重，平卧时更明显，并出现下肢浮肿。2小时前突然烦燥不安，神志模糊，呼之不应，呼吸急促，同时伴有右上下肢活动受限。因生活在农村，以往没作过系统检查，病因不清。父母体健，家族中无类似病史。查体：T:39.5

C，P:88次/分，R:32次/分，Bp:180/120mmHg发育正常,体胖，急性病容，神志不清，被动体位，刺激右侧肢体无反应。颜面潮红，左下睑结膜有两个直径约为1.0mm的出血点。颈静脉充盈明显。心前区无隆起，心尖搏动弥散，直径5cm，在第5肋间左锁骨中线外2cm处最明显，剑突下也可见搏动。心尖部可扪及舒张期震颤，心浊音界向左侧扩大。听诊示心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2亢进并分裂，吸气时更明显，P2>A2。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，不传导，无心包摩擦音。两肺底闻及湿罗音。腹软，肝肋下4cm，质软，缘钝，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。脾肋下2cm，有明显压痛。右手大鱼际处可见紫红色高出皮肤的Osler小结。脉搏节律不齐，可触及交替脉，脉搏短绌。下肢有压陷性水肿。请提出病变的部位、可能的诊断，以及您是如何思考的？

一、临床诊断（一）临床诊断过程和临床思维1．问诊（采集病史、社会、家庭、心理因素）—体格检查—有选择的器械检查和实验室检查2．初步诊断—修正诊断—出院诊断（相对性）（漏诊、误诊）3．诊—断—验证（诊断性治疗、疗效观察、手术、病理）临床思维过程贯穿在诊断全过程综合分析：去伪存真、由表及里、由此及彼，分散、零乱—整理加工，形成假说，不断反思丰富的医学知识，熟练的临

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