一例因误吸引起的心跳呼吸骤停的病例讨论

B组：周俊钟欣潘越一例因误吸引起的心跳呼吸骤停的病例讨论2017年急诊科病情介绍姓名：王淑荣性别：女年龄：79岁既往史：患者7年前曾发脑梗塞，3年前开始长期卧床。病情介绍：2016年12月3日，患者于15分钟进食后突发呼吸心跳骤停，患者家属给予速效救心丸后情况无明显好转，拨打“120”送入我院。入院查体：患者意识丧失，无自主呼吸，面色紫绀，双侧瞳孔直径约为5mm，对光反射消失，GCS评分为3分。急诊诊断：呼吸心跳骤停。急诊处置14：45患者心率：0次/分，呼吸：0次/分，血压：测不出，SPO2：测不出。立即将患者安置于抢救床上，上心电血压监护，评估患者，患者意识丧失，双侧瞳孔散大至边，对光反射消失，立即行心肺复苏，并上心肺复苏机及面罩加压给氧，并遵医嘱于患者左前臂以0.9%氯化钠250ml，开放一组静脉通道，调节滴速为80滴/分。14：47患者心率：0次/分，呼吸：0次/分，血压：测不出，SPO2：测不出。遵医嘱静推肾上腺素1mg。急诊处置14：50患者心率：0次/分，呼吸：0次/分，血压：测不出，SPO2：测不出。协助医生为患者行气管插管术，插管成功，插管深度为24cm，并准备呼吸机，遵医嘱调节各参数值，设置呼吸机为容量控制A/C模式，频率为20次/分，潮气量为400ml，呼吸机运行正常，为患者吸痰，吸出约30ml气道内米渣样分泌物后将患者与呼吸机相连。14：52患者心率：0次/分，呼吸：辅助/控制，血压：测不出，SPO2：测不出。患者心跳意识仍未恢复，遵医嘱将多巴胺80mg加入0.9%氯化钠250ml中，维持滴速80滴/分，心肺复苏机及呼吸机持续使用。急诊处置14：55患者心率：0次/分，呼吸：辅助/控制，血压：测不出，SPO2：测不出。患者心跳意识仍未恢复，遵医嘱静推尼可刹米0.375g，洛贝林3mg，心肺复苏机及呼吸机持续使用。14：57患者心率：0次/分，呼吸：辅助/控制，血压：测不出，SPO2：测不出。患者心跳意识仍未恢复，遵医嘱静推肾上腺素1mg，心肺复苏机及呼吸机持续使用。14：59患者心率：0次/分，呼吸：辅助/控制，血压：测不出，SPO2：测不出。患者心跳意识仍未恢复，遵医嘱给予非同步双向波能量200J电除颤一次，并持续胸外按压2分钟，呼吸机持续辅助呼吸。急诊处置15：02患者心率：142次/分，呼吸：辅助/控制，血压：133/75mmHg，SPO2：100%。胸外按压2分钟结束，观察患者心电波形，患者心跳恢复，触摸颈动脉搏动明显，将患者与呼吸机分离查看患者呼吸较弱，胸廓起伏较弱，遵医嘱停止心肺复苏。15：03患者心率：138次/分，呼吸：辅助/控制，血压：133/78mmHg，SPO2：100%。遵医嘱静推阿托品0.5mg，并再次为患者吸痰，吸出约30ml气道内米渣样分泌物后维持呼吸机辅助呼吸。急诊处置15：05患者心率：142次/分，呼吸：辅助/控制，血压：135/78mmHg，SPO2：100%。遵医嘱使用微泵静推碳酸氢钠100ml，速度为300ml/h。15：06患者心率：136次/分，呼吸：辅助/控制，血压：136/72mmHg，SPO2：100%。患者意识仍未恢复，遵医嘱于患者右前臂以低右500ml开放第二组静脉通道。调节滴速60滴/分，呼吸机持续辅助呼吸。15：15患者心率：143次/分，呼吸：辅助/控制，血压：132/78mmHg，SPO2：100%。患者意识仍未恢复，双侧瞳孔散大至边，直径约为5mm，对光反射消失。遵医嘱为患者行无菌导尿术，导出约20ml淡黄清亮尿液。急诊处置15：25患者心率：135次/分，呼吸：辅助/控制，血压：142/78mmHg，SPO2：100%。患者意识仍未恢复，持续心电监护、呼吸机辅助呼吸，观察病情变化，输液维持。15：36患者心率：135次/分，呼吸：12次/分，血压：132/72mmHg，SPO2：100%。患者意识仍未恢复，双侧瞳孔散大至边，对光反射消失，直径约为5mm，CRAMS评分为1分，将呼吸机与患者分离，使用简易呼吸气囊连接氧枕，携带除颤仪护送患者至ICU住院治疗。患者追踪ICU诊断及鉴别：1.呼吸心跳骤停2.吸入性肺炎：患者于进食后出现误吸，导致呼吸心跳骤停，目前双肺可闻及湿性啰音，考虑为吸入性肺炎。3.压疮并感染：患者骶尾部有压疮达1年余，目前已合并感染。患者追踪12月3日17:00患者入ICU后呈持续昏迷状态，行留置胃管。因患者血流动力学不稳定，行右锁骨下静脉穿刺置管术，给予持续有创动脉血压监测，并给予持续心电监护，呼吸机辅助呼吸，输液抗感染治疗。12月4日患者查血提示电解质接危机值钾：2.63mmol/L，立即给予补钾治疗，患者自主呼吸弱，持续给予心电监护、呼吸机及抗感染治疗。12月7日患者呈昏迷状，GCS为3分，持续呼吸机辅助呼吸（A/C模式），自主呼吸无，血压极不稳定，频发低血糖，予以高糖、升压及持续抗感染治疗。患者追踪12月9日患者呈昏迷状，GCS为3分，持续呼吸机辅助呼吸（A/C模式），自主呼吸无。患者复查血提示血小板低下、白蛋白低下，向患者家属告知需输注血小板及白蛋白治疗，患者家属签字拒绝输注所有血液制品，维持持续抗感染、补钾输液治疗，呼吸机辅助呼吸。12月9日16：20患者出现心率明显降低不能维持，立即给予肾上腺素、异丙肾上腺素等对症及持续抢救处理。患者于17：28呼吸心跳停止，心电图提示全心停搏，宣告临床死亡。讨论误吸的观察处置要点有哪些？1该如何预防误吸？2发生误吸后的处理步骤？3疾病相关知识介绍误吸：是指进食（或非进食）时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物（甚至还可包括分泌物或血液等）进入到声门以下的气道。误吸易发生在哪些群体中1、老年人：由于机体组织结构的衰老和生理功能的减退，65岁以上的老年人吞咽运动的时间明显地比年轻人延长，误吸发生率较高，因此，老年人食物误吸的预防应引起护理人员的高度重视。2、脑血管意外后遗症病人3、鼻咽癌放化疗后病人4、颅脑疾病、神经肌肉病变、咽喉及会厌近部位损伤、声带麻痹等，其他相关病因：食管蠕动障碍、呼吸道慢性感染等。误吸发生的原因患者原因：患者为老年患者，身体各器官机能减退肌肉松弛（食管平滑肌松弛后食管、三个狭窄部消失）胃肠功能减退，胃肠蠕动减弱老年人体位改变时如平卧或左侧卧位时，或者腹内压升高时，即可发生反流。会厌功能不全，咳嗽反射减退是发生误吸的根本原因。被误吸容易被忽略，而发生严重的误吸时才发生咳嗽，紫绀等症状。疾病因素：颅脑疾病、神经肌肉病变、咽喉及会厌近部位损伤、声带麻痹等，其他相关病因：食管蠕动障碍、呼吸道慢性感染等。误吸发生的原因药物因素：一些药物的使用可导致误吸的发生，如茶碱类、钙拮抗剂、多巴胺、立其丁等都可以使平滑肌松弛护士原因：喂养方式及速度（持续滴注、少量多次）；患者体位（半卧位、床头抬高30°-45°）；鼻饲前、中、后的操作（选择细的胃管，降低胃内压和减少咽部异物刺激引起反流，促使误吸的发生。宣教不到位。误吸的临床表现各种物质均可引起不同程度的表现，从轻微的上气道刺激症状到严重的非心源性肺水肿，甚至可引起死亡，由于吸入物的容量和性质不同，临床表现不一，但都以缺氧为主要表现。一、清醒的病人：一般都会表现为表情恐怖、张口瞪目、抽搐大汗淋漓等症状。二、一次吸入大量胃液：病人立即出现哮喘样症状，如干咳、心动过速、发绀、气急，胸部可闻及喘鸣与湿啰音，甚至出现急性肺水肿和泡沫样血痰。三、一次吸入大量食物残渣：可阻塞喉部和气