循环症状体征护理

循环系统常见症状体征的护理学习目标掌握一、循环系统疾病病人常见症状体征二、循环系统疾病病人常见症状的护理措施熟悉循环系统疾病常见症状的发病机制常见症状体征心源性呼吸困难心源性水肿胸痛心悸心源性晕厥病史介绍2011-05确诊“胃角腺癌”，行“远端胃癌根治术”2012-10-02因恶心、呕吐入住消化科，10-29予吻合口支架置入术2012-10-31仍感恶心呕吐不缓解，入住我科既往史：高血压史十年，2型糖尿病史五年入院评估T:36.80CP80次/分R19次/分BP144/90神志清精神萎KPS评分：70分跌倒评分2分心理状态：对疾病预后比较悲观辅助检查腹部CT:1、胃癌术后改变；2、吻合口周围结构欠清，胃壁似未明显增厚，腹壁切口下腹壁软组织增厚，胃肠吻合口右前方结节上消化道碘海醇造影：近段空肠不完全性梗阻粪便隐血（+）辅助检查血常规日期红细胞血小板血红蛋白11-023.72*1012/L105*109/L116g/L11-073.9*1012/L60*109/L120g/L11-102.84*1012/L21*109/L85g/L11-132.52*1012/L46*109/L76g/L11-162.32*1012/L119*109/L70g/L11-192.46*1012/L152*109/L72g/L辅助检查血常规日期白蛋白前白蛋白血钠11-0248.6g/L164.0mg/L126.1mmol/L11-07133.7mmol/L11-10137.8mmol/L11-13131.1mmol/L11-16128.2mmol/L11-19136.4mmol/L治疗二级护理禁食24h出入量静脉滴注：三升袋潘美路罗亭头孢硫脒皮下注射：重组白介素Ⅱqd11-09胃肠减压:胃管置入55cm11-03深静脉导管:置入15cm护理问题1.舒适状态的改变2.自主活动能力下降3.营养失调低于机体需要量4.潜在并发症—出血5.有皮肤完整性受损的危险6.预感性悲哀11-01舒适状态的改变-恶心、呕吐护理目标：病人自诉恶心、呕吐症状减轻或消失护理措施：1.保持病室环境安静，早晚开窗通风15分钟/次2.卧床休息，协助病人取舒适的体位，呕吐时头偏向一侧，防止误吸，呕吐后及时漱口，保持口腔清洁，更换被污染的床单元3.密切观察意识、生命体征及腹胀情况，观察有无呕吐，呕吐的次数，呕吐物的量、性质、颜色和气味，排便排气的情况，准确记录24h出入量4.胃肠减压：（1)保持胃管通畅，牢固固定胃管、负压吸引器，以免出现折叠、扭曲、滑脱（2）每班观察胃管内液体的颜色、性质、量、性状，及时记录，若胃液增多、变混等异常及时汇报（3）基础护理：口腔护理2次/日，每日更换负压吸引器5.遵医嘱使用肠道分泌抑制剂、止呕药物并及时评估观察疗效。6.饮食：禁食禁饮评价：2012-11-19患者呕吐物由咖啡样转为深黄色，2-3天排便一次11-02自主活动能力下降—长期卧床护理目标：患者自主能力增加护理措施：1.卧床休息，将患者常用的用物置于床头，以便拿取，将传呼器信号灯放在病人手边，随叫随到。2.协助病人做好日常生活护理，如口腔护理、皮肤护理、头发护理、修剪指甲等。3.定时翻身，翻身时注意避免拖拉推等动作，保持管路在位通畅，勿压于病人身下，保持皮肤完整性。4.保护病人安全，床栏加护，做好家属安全防范的宣教。5.根据病人情况，适量增加活动评价：11-19患者自主活动能力增加，能完成刷牙、洗脸等日常活动11-02营养失调低于机体需要量护理目标：患者营养状况得到改善护理措施：1.让病人了解充足的营养对疾病的支持和恢复的重要性。2.遵医嘱静脉补充高营养-三升袋，观察疗效及不良反应。3.监测体重、白蛋白及血红蛋白指标。4.正确评估营养状况，定期监测血生化，保证水电解质平衡。评价;11-18能定期监测血象，及时补充所需物质11-02潜在并发症---出血护理目标：及时发现出血现象护理措施：1.保持病室安静，卧床休息。2.密切观察病人生命体征、神志、出血早期症状：有无皮肤黏膜出血，有无呕血便血，发现异常及时汇报医生。3.穿刺后需加压止血，按压5~7min至不出血为止。4.遵医嘱给予输血小板、重组白介素Ⅱ，观察疗效及不良反应5.做好心理护理及健康指导，指导其不要用手挖鼻或用牙签剔牙，用软头小牙刷刷牙。评价：11-15粪便隐血（+）－＞（-）11-16呕吐物、胃液由咖啡色转为深黄色血小板为119*109/L10-31有皮肤完整性受损的危险护理目标：患者皮肤保持完整性护理措施：1.观察病人皮肤，避免长时间受压，加强交接班。2.定时翻身，翻身时避免推拉拖等动作。3.遵医嘱静脉输注高营养以增强抵抗力。4.指导病人穿宽松柔软的衣服、剪短指、甲、防止抓伤皮肤。5.保持床单元的整洁与干燥，及时更换潮湿衣物评价：10-19患者皮肤没有破损，床单元清洁干燥

5.保持舒适的体位。11-02预感性悲哀护理目标：病人情绪稳定配合治疗护理措施：1.给予耐心细心的护理，关心体贴病人取得信赖。2.经常与病人交谈，让病人表达出悲哀的情绪。3.病人悲哀时应表示理解并维护其自尊。4.向其讲解一些成功病例、鼓励其重新树立战胜疾病的信心5.鼓励病人家属陪伴患者，给于安慰。6.加强巡视，保证病人安全评价：10-19患者愿意表达出不舒适肠梗阻定义：指肠内容物在肠道中通过受阻，为常见急腹症。起病初，梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继而发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最