危重病员的病情观察及护理

危重病员的病情观察及护理危重病员的病情观察病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。危重病人病情变化快而复杂，具有危险性，如不及时发现和处理，将会错过抢救时机造成严重后果。如昏迷、出血、休克、心力衰竭、癌肿晚期等病人，对这类病人的病情必须认真细致全面地进行综合性观察，实行责任制护理，制订护理计划，注意病情的微小变化。对危重病人的病情观察应从以下几个方面进行：①生命体征。②意识变化。③瞳孔变化。④精神状态。⑤一般情况(如表情与面容；皮肤与粘膜；姿势与体位；排泄物、呕吐物、饮食、睡眠；治疗后反应等)。在巡视病人时，还应随时观察病人的神志和生命体征、皮肤粘膜、尿量及其它排泄物性质的变化，各种导管是否通畅，并将观察情况进行分析，报告医生以便及时处理。（一）生命体征：1.呼吸正常成人呼吸频率16-20次/分，节律规则。频率异常呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次分。

呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。

浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。

鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。

呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。

混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。2.脉率脉搏测量：一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。(1)脉率：成人60-100次/分.成人脉率＜60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。

成人脉率＞100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。(2)脉搏节律异常

间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。

脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤。若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。(3)脉搏强弱异常

洪脉：脉搏强而大，如发热。

细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全

交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。

奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。3.血压正常成人安静状态下收缩压90-139mmHg，舒张压60-89mmHg，脉压差30-40mmHg.

体位影响：立位＞坐位＞卧位

部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。4.体温发热程度的判断

低热37.3—380C

中等热38.1—390C

高热39.1—410C

超高热410C以上

及时行降温处理。(二)意识

1.意识状态的观察意识障碍程度的判断：嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。

意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力完全或部分发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷、浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有痛苦表情或动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。

2.瞳孔的观察

瞳孔的大小与对称性正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆。

(1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑危损伤等。

(2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。

(3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。

(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。

瞳孔的形状与对光反应

正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。

（三）精神心理状态的观察

病人的心理状态和精神面貌与疾病的治疗及愈合的结果有密切的关系，不良的心理状态还会导致其它身心疾病的产生。护士可从病人的语言、表情、情绪、睡眠、饮食等方面的变化来推知病人的心理活动。作为一名护士，首先应具备良好的心理素质，以自己的言语和态度取得病人的信任。细致地观察和了解，及时地掌握病人的心理状态及影响病人的具体情况和特点，做耐心细致地工作，消除影响病人心理的不良因素，使之以最佳的心理状态配合治疗。尽快康复。

（四）一般情况1.面容与表情：急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。2.饮食与营养。3.姿势与体位。4.皮肤与黏膜。5.休息与睡眠。6.呕吐。7.排泄物。