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文档简介

梁倩倩护理安全分析会主要内容护理不良事件总结分析案例分析护理不良事件管理护理不良事件总结分析2015年1-5月不良事件柏拉图分析

针对1-5月发生最多的管道脱落、标本事件,我们加大了监控力度,利用品管工具分析护理不良事件,持续追踪整改情况。非计划拔管事件回顾不配合留管从导管接头处分离2例睡梦中拔管1例护理员给病人床上擦浴脱管1例术后给病人过床脱管1例非计划拔管原因护士因素病人因素护理员因素用物因素对意外脱管风险的评估不够对意外脱管风险评估不够未协助生活护理未交待护工留置管道注意事项责任心欠缺护士巡视不到位活动前未常规理顺管道不配合意识障碍置管不耐受对引流管的护理认识不足能力有限胶布粘性差未及时更换胶布病人出汗固定不牢非计划拔管整改措施组织护理员学习病人留置管道的重要性,培训护理员给病人床上擦浴时管道放置的方法。责任护士每天评估病人及家属防止管道脱落的风险意识及处理方法。对留管依从性差的病人嘱家属做好陪护。对护士进行管道固定方法的培训。建议设备部门购进质量好的胶布。护士长定时及不定时监查各项措施的落实。标本不良事件回顾迟送标本延误治疗1例在同侧输液手臂上方抽血致检验结果异常1例为何会发生标本不良事件认知因素

管理因素

行为因素

其他因素

标本采集知识培训不够风险教育不到位护士对标本质量欠熟悉责任心不强

缺乏抢救整体观念人力资源不足沟通不到位采血困难违反操作流程协作不够护士长监督不到位

抢救病人忙乱

临床经验不足

标本不良事件整改措施A办班将整理好试管及检验单送给责任护士责任护士抽血后及时通知送检员送检,遇抢救病人而送检员又外出时,通知内勤护理员送急诊标本标本不良事件整改措施建议信息系统将需要立即执行的医嘱在电脑屏幕上

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