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病例讨论

——血液透析患者深静脉置管的护理血液净化中心病例资料患者刘某某，男，63岁，2009年4月22日因“慢性肾衰竭（尿毒症期），慢性肾小球肾炎”入我科定期血液透析治疗，现每周透析三次。2012年4月因“内瘘闭塞，血管条件差无法再行内瘘手术”行“右颈内静脉永久置管术”，继续维持性血液透析。患者平时生活习惯不佳，在家经常洗澡致敷料潮湿，曾数次发生上机后寒战，发热，插管创口处软组织红肿，有脓性分泌物，并有多次出现导管血流量不佳等现象。病例资料2014年11月因“皮下隧道感染，肉芽组织增生致导管不稳定”进行换管。并留血及原导管残端送检做细菌培养。换管后透析治疗至今，患者仍偶有导管血流量不佳、上机后寒战、插管创口处皮肤红肿渗出等状况发生。症状原因分析上机后寒战、插管创口处皮肤红肿渗出——感染导管血流量不佳——血栓形成护理对策感染护理对策血栓形成护理对策感染护理对策感染——深静脉置管最常见的并发症导管出口感染：表现为导管口周围皮肤或隧道表面皮肤呈红、肿、热并有脓性分泌物。隧道感染：皮下隧道肿胀、出口处可见脓性分泌物。血液扩散感染：患者血透开始15分钟-1小时左右，出现畏寒，重者全身颤抖，随之发热。感染护理对策感染发生的原因医者操作不规范：置管及导管使用时无菌观念不强，操作不熟练，是引起感染的重要原因。患者自身原因：如个人卫生习惯差，不能长时间保持敷料的清洁干燥；插管的位置，股静脉置管较颈内和锁骨下静脉置管更易发生感染；基础病差异，如糖尿病肾病的透析患者由于长期的糖代谢异常，加重了微血管病变，造成组织损伤，而含糖的局部组织成为致病菌培养基，促进细菌、真菌生长。感染护理对策感染发生后的处理严格、规范、熟练操作：每次透析前均应打开敷料，注意观察创口有无出血、红肿、渗出和导管滑脱，严格消毒创口周围皮肤，并更换无菌敷料妥善固定。若置管患者局部表现为红肿热痛及脓性分泌物，那么首先彻底消毒血痂或脓性分泌物，血痂不可强行拭去，用生理盐水软化后拭去，再经碘伏消毒后，无菌伤口敷料覆盖。感染护理对策遵医嘱合理全身或局部使用抗生素：本例患者透析半小时后出现寒战、全身颤抖，立即给予地塞米松10mg静脉推注缓解症状，透析结束后使用抗生素封管：头孢他啶（复达欣）或头孢噻肟1.0g+肝素50mg+生理盐水4ml，必要时口服或静滴抗生素。健康宣教：嘱其注意个人卫生，保持局部清洁、干燥，如洗澡时可

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