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文档简介
VIP病房降低病房跌倒/坠床发生率问题描述2014年6月至2014年9月,我科跌倒坠床发生率达4%,不仅给患者的身心带来了痛苦,也增加了护理安全隐患。原因分析头脑风暴法科主任及护士长组织全科医生护士进行讨论,找出存在的问题,并分析原因。P-计划原因分析P-计划患者跌倒/坠床的原因环境因素其他因素护士因素患者因素患者烦躁未加床档病房灯光太暗床头无开关地面太滑无防滑标识依从性差患者年老体弱无陪护助行器培训不到位平车、轮椅制度不完善用药护士未及时巡回病房宣教不到位不习惯床上大小便安全意识护士评估不到位P-计划人员不足
月别项目2014年10月2014年11月2014年12月1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周PD确立主题现状调查原因分析设定目标制定对策组织实施CA效果检查分析数据标准化活动计划表(甘特图)
“”代表实际完成时间P-计划工具①
患者跌倒坠床发生原因分析查检表原因例数百分比累计百分比工作人员安全意识欠缺830.830.8患者依从性差623.153.9护士人力资源不足519.273.1用药415.188.2环境因素311.5100P-计划患者跌倒坠床发生原因分析图P-计划
患者跌倒坠床发生原因分析图
P-计划
原因发生累计百分比患者跌倒坠床发生因素改善前柏拉图
P-计划
目标设定
P-计划
至2014年12月将跌倒坠床发生率降低至2%以下。改进措施D—
执行组织人员培训及考核1、全体护士安全责任与意识2、护理人员评估能力3、安全措施应用改进措施D—
执行1、患者从入院到出院,责任护士每班均对患者进行评估,有跌倒风险者,向患者及家属反复宣教,签署宣教告知书,并悬挂警示标识。2、责任护士掌握所管患者九知道,有跌倒风险的患者,采取防跌倒措施,督导患者预防措施的落实,并随时签字。3、责任护士严格执行交接班制度,每班查看交班备忘录并签名。4、对依从性差的患者及家属,反复宣教,发现需留陪护而无陪护时,联系家属,家属未来病房前,及时巡回病房,满足患者需求,告知患者尽量不下床活动。5、如发生跌倒坠床事件,严格执行护理不良事件上报程序。改进措施D—
执行6、使用易导致嗜睡的药物及有头晕症状、有使用利尿或缓泻剂等的患者应卧床休息,并加强巡视。
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