【经验交流】两起火灾事故案例

关于编制两起火灾事故案例的说明2020年n月30日西部公司数据中心机房发生火灾事故，2021年1月15日老矿区事务管理处看护的原潘一矿工广范围内也发生了火灾事故，两起火灾事故都是由于承包施工单位的人员擅自超出规定的作业范围，违章操作引发。虽然以上事故最终未对集团公司造成重大经济损失，但提醒我们应重视承包工程施工的安全管理。施工承包不是安全管理职责的承包，要求各级安全生产管理部门重新审视承包工程施工管理制度和安全技术措施的严谨性，明确安全管理边界，强化现场安全监管，严格落实安全生产主体责任。现将以上两起火灾事故案例整理后提供给各单位，请各单位吸取事故教训，举一反三，从年初抓起，在安全排查中认真查找安全管理的盲区，确保施工质量，杜绝安全事故的发生。2020年1月22日案例一：2020年11月30日西部公司数据中心机房火灾事故2020年11月30日零时30分左右，西部公司数据中心机房发生着火事故。一、现场概况西部公司数据中心机房位于公司办公大楼二层，是“综合调度指挥中心及数据机房”项目建设的一部分，包括主机房和电源室，所涉及项目为交钥匙工程，项目建设经招标由R公司（以下简称施工单位）负责实施。截至11月30日，已完成调度大屏的安装和调试、数据中心机房的安装、网络的调试以及装修工程等。西部公司与施工单位签订的技术协议要求：UPS电源每一节电池安装一个电池内阻、电压和温度传感器，接入冷却通道系统配套的动环监控系统。施工单位编制的施工措施要求：关键的设备如消防灭火系统、UPS主机安装及电池组、LED大屏、数据中心硬件等安装调试必须提前通知相关厂家技术人员现场指导；各系统通电前必须再次检查确认无误后方可通电调试；各系统通电调试及试运行期间现场必须设专人监护，出现异常立即停止调试或试运行,查明原因并处理后方可继续。西部公司对措施的会审意见为：设备安装调试应在相关厂家技术人员指导下进行，并提前告知甲方。二、事故经过10月底设备到货后，施工单位工作人员将设备转运至主机房等处，蓄电池分别摆放在电源室内的4个电池组支架上。11月11日、26日，西部公司职能部门先后对进场设备组织了验收。27日施工单位安装负责人蒋某受UPS设备供货商的委托，带领安装人员共4人进行设备连线组装。由于UPS配套电源线没有随设备到货，UPS设备供货商联系蒋某进行市场采购。供货商提供了材料的规格型号，蒋某采购后使用到设备安装中，没有向西部公司项目管理人员申请材料验收。安装人员在没有UPS设备安装接线图纸的情况下，使用普通扳手连接蓄电池电极，到29日完成了UPS设备的连线组装，此时，电池组的电池传感器以及配套的动环监控系统没有安装，自动灭火系统也未调试。蒋某在安装结束后向项目经理陶某汇报工作进度，陶某要求蒋某联系厂家人员到现场调试设备，蒋某随即联系UPS供货商商讨设备调试事宜。供货商委托蒋某在现场调试，生产厂售后人员通过微信视频的方式指导调试工作。蒋某没有将受委托调试UPS的事情告诉项目部负责人，也没有通知西部公司项目管理人员。蒋某启动2台UPS主机，于下午16时22分完成设备主机开机工作。开机后设备显示工作状态正常，系统没有报警。对蓄电池充电一段时间后，蒋某断开市电测试UPS放电情况，5分钟后恢复UPS市电输入状态，蒋某随后离开电源室进行其它的安装工作。30日0时20分，蒋某离开调度中心区并上锁。0时37分，西部公司办公大楼值守的保安人员闻到焦糊味,发现有烟雾，喊来其他保安人员查找原因，并电话向俣安队长汇报。消防队接报后于1时5分到达西部公司办公楼，立即组织楼内人员疏散，并扑灭火焰。3时40分，消防队员撤离。经查，着火位置位于电源室，4组蓄电池支架被焚烧后隔板坍塌，上下层电池叠放，部分电池外壳焚化可见电池芯；电源室内的UPS主机、配电柜等因高温损坏；主机房内模块化机柜外壳均呈焦黑状，集尘遍布机柜内部，机柜内设备因高温损坏；电源室及主机房吊顶焚毁，紧邻主机房的LED显示大屏上部、调度中心区等处顶部大面积熏黑，顶部集中空调室内机外壳变形等。事故造成重大损失，由于西部公司供应部门尚未办理终验手续，也未支付项目建设款项，事故尚未对西部公司造成资产损失。三、事故性质这是一起因UPS生产厂售后人员未到现场指导，安装人员违反规定擅自启动设备，因蓄电池漏液引发火灾的责任事故。四、事故教训（一）安装人员在没有安装电池监控传感器和动环监控系统的情况下启动UPS主机，着火后不能及时报警。（二）UPS主机试运行以及对蓄电池充电期间，安装人员离开现场，未能在着火初始阶段及时发现并采取措施。（三）安装人员违反措施和会审意见要求，UPS设备安装调试没有在生产厂售后人员现场指导下进行；在没有接线图的情况下接线安装；蓄电池安装不使用专用工具，扭力不足将造成接触电阻过大，通电发热存在引发漏液的风险；没有提前告知西部公司项目管理人员，擅自启动设备；安装和调试过程中没有留下任何记录。（四）施工单位选择的设备供货厂商没有配套提供UPS电源线，没有明确设备调试需具备的条件，调试过程中不到现场指导。（五）西部公司管理部门对项目建设进展情况和施工安全管理监管不力，没有发现承包单位在落实设备安装调试安全技术措施和相关规定中存在的问题。五、防范措施（一）UPS蓄电池的电池监控传感器和监控系统安装并调试合格前，蓄电池不得通电。（二）制定完善并严格执行设备试运行管理措施，细化设备运行期间的检查要求和应急处置预案。（三）严格执行设备安装调试有相关厂家技术人员现场指导的要求，严格按照图纸进行安装，确保安装质量，严禁擅自通电运行。（四）设备配套材料不齐全不予验收；没有明确设备调试和试运行需具备条件的、需厂家现场指导但指导人员不到现场的,不得开展调试和试运行工作。（五）强化项目建设的安全监管，从安装人员资质、工期进度的安排、设备和材料的进场验收、设备的安装调试、安装质量的检验等环节加强管理，将施工过程的防火管理纳入到日常安全管理工作中，消除安全管理的盲区。案例二：2021年1月15日原潘一矿

本井工业广场内火灾事故2021年1月15日20时30分左右，老矿区事务管理处潘一片区工作站管理的原潘一矿本井工业广场内发生火灾事故。一、现场概况潘一矿退出产能后，本井工业广场由老矿区事务管理处代为管理，设有潘一片区工作站，主要负责土地和设施看管、社保和档案等管理，工业广场内资产处置由煤业公司军民融合项目部筹备组负责。2021年1月5日，军民融合项目部筹备组组织相关单位召开了潘一矿本井工业广场后场区旧楼板处理及清理工作现场会,会议没有通知潘一片区工作站参加。会议纪要明确旧楼板处置和垃圾清理承包单位为K公司（以下简称施工单位），并确定了清理范围等。1月6日签定废旧物质销售协议，协议要求乙方提货时间为工作日上午8:00〜12:00、下午14:00〜16:30；乙方根据甲方要求的工作时间、地点、品种，及时有序地装车运输，做到工完、料尽、场清，不得损坏甲方的设施和场地。二、事故经过1月15日下午16时30分左右，施工单位完成清理作业，在现场的军民融合项目部筹备组监管人员，随装运垃圾的车辆一起离开现场，协助施工人员办理出矿手续。施工单位负责人代某此时也离开施工现场，前往原综机工区东侧的工棚处。当日中午，代某在寻找施工材料时，发现该工棚内的一个钢制搁物架可以利用，计划用切割钢架后取得的4根钢管用作撬棍。代某将放置在翻罐笼附近厂房内的液化石油气瓶和氧气瓶转运至工棚处，并拎来一桶水，解开拧在工棚门上的铁丝，在工棚内气割钢架。气割后代某在附近逗留一段时间，约17时10分离开现场，离开前未对气割作业场地洒水熄灭火种。20时32分，在工业广场北侧铁路附近的职工发现原综机工区和木料场之间有烟冒出，打电话向潘一片区工作站保卫组支部书记王某报告，王某随即通知保卫组值班人员进行查看，并前往现场。21时6分，潘一片区工作站站长吴某也接火灾报告前往现场。到达火灾现场的众人从周边取来灭火器进行扑救，并将现场存放的氧气瓶和液化石油气瓶拖至安全位置。由于着火附近消防系统供水已切断，使用灭火器灭火效果不佳。吴某通过第三人告知代某火情，代某到达现场后驾驶用于清理垃圾的铲车推倒着火的工棚和相邻的建筑，防止火灾蔓延。21时20分，王某拨打“H9”火警电话请求救援。消防队员到达现场后扑灭火焰，约22时30分，消防队员撤离现场。消防队员离开现场之前，代某将用于气割的氧气瓶和液化石油气瓶转移到翻罐笼附近日常存放位置。经现场勘查，过火面积约3mx3.5mo该建筑在灭火过程中夷为平地，此前为简易工棚，是依附在砖砌的院墙上，用钢管支撑,顶部横担钢管并覆盖旧胶带运输机的胶带，内部存放有防爆设备密封圈、液压胶管等。三、事故性质这是一起承包方施工人员超出规定作业范围，未经许可、违规气割作业引发火灾的责任事故。四、事故教训（一）煤业公司军民融合项目部筹备组安排对原潘一矿本井工业广场内物品处置和清理工作时，未与负责看护的老矿区事务管理处潘一片区工作站取得联系。双方没有划定安全管理边界，没有签署安全管理协议。（二）煤业公司军民融合项目部作为施工管理方，对施工人员遵守工作时间的要求监管不力，作业时间结束监管人员离开现场后，仍有施工人员逗留在工业广场内。（三）煤业公司军民融合项目部与施工单位签订的协议，安全监管要求不具体，协议上没有明确具体的清理范围。（四）老矿区事务管理处潘一片区工作站对看护范围内易燃物存放情况排查不力；矿门门卫未严格检查出矿车辆，未按规定登记进出车辆装载物资的情况；矿门等处没有视频监控。五