控烟监督员巡查员工作记录表

北门街道社区卫生服务中心控烟监察职工作记录表（第一楼层）监察日期：年代日监察员：项目科室外科室外禁烟表记对抽烟人员有控烟巡逻人员是无人员抽烟无烟具烟蒂醒目能否缺无人员劝止指否实时进行楼层科室失导巡逻药房1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.无1.是2.否无无否收费处1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否输液室1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否护士工作站1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否抢救门诊1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否伤科1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否儿科1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否肠道门诊1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否候诊区1.有2.无1.有2.无1.是2.否1.有2.无1.是2.否备注：北门街道社区卫生服务中心控烟监察职工作记录表（第二楼层）监察日期：

年

月

日监察员：项目科室外科室外禁烟表记对抽烟人员有控烟巡逻人员是无人员抽烟无烟具烟蒂醒目能否缺无人员劝止指否实时进行楼层科室失导巡逻妇科1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.无1.是2.否无无否心电图室1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.无1.是2.否无无否化验室1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.无1.是2.否无无否体检中心1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.无1.是2.否无无否全科诊室1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.无1.是2.否无无否妇科检查室1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.无1.是2.否无无否B超室1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.无1.是2.否无无否备注：北门街道社区卫生服务中心控烟监察职工作记录表（第三楼层）监察日期：

年

月

日监察员：项目科室外科室外禁烟表记对抽烟人员有控烟巡逻人员是无人员抽烟无烟具烟蒂醒目能否缺无人员劝止指否实时进行楼层科室失导巡逻中医理疗室1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.无1.是2.否无无否痊愈室1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.无1.是2.否无无否放射科1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.无1.是2.否无无否药库1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.无1.是2.否无无否监控室1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.无1.是2.否无无否中医科1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.无1.是2.否无无否中医宣教室1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.无1.是2.否无无否备注：北门街道社区卫生服务中心控烟监察职工作记录表（第四楼层）监察日期：

年

月

日监察员：项目科室外科室外禁烟表记对抽烟人员有控烟巡逻人员是无人员抽烟无烟具烟蒂醒目能否缺无人员劝止指否实时进行楼层科室失导巡逻护士工作站1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.无1.是2.否无无否医师值班室1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.无1.是2.否无无否病房1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.无1.是2.否无无否库房1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.无1.是2.否无无否备注：北门街道社区卫生服务中心控烟监察职工作记录表（第六楼层）监察日期：年代日监察员：项目科室外科室外禁烟表记对抽烟人员有控烟巡逻人员是无人员抽烟无烟具烟蒂醒目能否缺无人员劝止指否实时进行楼层科室失导巡逻主任室1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.无1.是2.否无无否会计室1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.无1.是2.否无无否副主任室1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.无1.是2.否无无否会议室1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.无1.是2.否无无否北门街道社区卫生服务中心控烟监察职工作记录表（第七楼层）监察日期：

年

月

日监察员：项目科室

科室外科室外禁烟表记对抽烟人员有控烟巡逻人员是无人员抽烟无烟具烟蒂醒目能否缺无人员劝止指否实时进行楼层失导巡逻会议室

1.有

2.

1.有

2.

1.是

2.

1.有

2.

无

1.是

2.

否无

无

否露台

1.有

2.

1.有

2.

1.是

2.

1.有

2.

无

1.是

2.

否无

无

否北门街道社区卫生服务中心控烟巡逻职工作记录表楼层：第楼层巡逻日期：年代日巡逻员：1．能否看到科室负责人在办公地区抽烟？2．能否看到科室成员中有人在办公地区抽烟？

1、是1、是

2、否2、否如是，有2．能否看到有人劝止抽烟？3．能否看到有来访者在科室抽烟？

人抽烟1、是1、是

2、否2、否

3、无来访者4．能否看到有人劝止来访者抽烟？

1、是

2、否

3、无来访者抽烟5．能否看到该科室成员中有人敬烟？1、是6．能否看到该科室成员中有人接受他人的敬烟？

2、否1、是

2、否7．能否看到该科室成员在该科室办公地区之外的其余公共场所抽烟？是否若有，请填写该场处名称8．科室围能否有显然禁烟标记？1、是2、否9．科室围能否看到烟头？1、是2、否10．科室围能否摆放烟具？1、是2、否1