乳腺癌-教学讲解课件

乳

腺

癌

(Breastcancer)肿瘤科王卫刚

乳腺癌

(Breastcancer)肿瘤1前言在中国，癌症的健康负担逐年增长，每年超过160万人诊断为癌症，120万因癌症而死亡。与其他大多数国家一样，乳腺癌也成为了中国女性最常见的癌症；每年中国乳腺癌新发数量和死亡数量分别占全世界的12.2%和9.6%。已占女性恶性肿瘤的第一位。北美、北欧高发。

我国北京、上海、浙江，依然发病率最高。前言2中国乳腺癌现状中国乳腺癌现状3流行病学乳腺癌多发女性，男性只占1%。20岁以前少见、35岁以后发病率迅速上升，多发45～50岁，尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见。流行病学乳腺癌多发女性，男性只占1%。4我国乳腺癌的发病现况可以用五个“最”形容：发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长；死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位；治疗水平最低：I期乳腺癌不超过20%，美国达80%；对普查的认识最差：大部分为有症状后才去医院求治；医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均2万元/人，中晚期乳腺癌平均20万元/人。我国乳腺癌的发病现况可以用五个“最”形容：5发病的高危险因素：发病的高危险因素：6防治乳腺癌的关键早发现早诊断早治疗防治乳腺癌的关键早发现7乳腺癌根治术10年生存率比较ⅠⅡⅢ期分别为74%，50.6%，25.3%，早期和晚期差别约3倍，腋淋巴结无转移时5年生存率最高达88.6%，转移数在7个以上生存率最低44.9%。乳腺癌根治术10年生存率比较ⅠⅡⅢ期分别为74%，50.6%8乳癌的预防1、多摄取含丰富纤维素的食品

肥胖和体重的增加都可能导致乳癌发生。应少摄取动物性脂肪，多吸收纤维性的食物、蔬菜、水果、谷类和豆类，进而减少身体中可能导致乳癌的雌激素，降低乳癌的发生率。2、养成运动好习惯

据医学专家统计，经常运动的女性，患乳癌的几率比不运动的女性低30%。多做运动不仅有益身体健康，还能预防乳癌的发生3、定期作乳房检查

①年龄在20-40岁的女性，应每月例假过后一周内做一次乳房自检；每隔2年，由专业医师做一次临床检查或乳房摄影术。

②年龄在40-49岁间的女性，除每月定期做乳房自检外，每年做一次专业性的乳房检查比较好。

③年龄在50岁以上的女性，每月应定期做乳房自检，且每年须做一次临床乳房检查和乳房X光摄影。

乳癌的预防1、多摄取含丰富纤维素的食品

肥胖和体重9乳腺的正确检查手法取坐位或平卧位，手掌自乳腺外上、外下、内下、内上，左侧顺时针，右侧逆时针，然后检查乳头、乳晕区。有肿块注意：大小、质地、边界、活动度、皮肤情况。乳腺的正确检查手法取坐位或平卧位，手掌自乳腺外上、外下、内下10乳腺自我检查图示乳腺自我检查图示11乳房的解剖结构乳房的解剖结构12乳腺癌-ppt教学讲解课件13病理目前多采用的病理分型1、非浸润性癌也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很少，预后很好。2、早期浸润性癌早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期病理目前多采用的病理分型143、浸润性特殊癌包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好

4、浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌。此性分化低，预后差。其中硬癌最多见，占60%。3、浸润性特殊癌包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细155、其他罕见型

纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变5、其他罕见型16转移途径1、直接浸润：可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织2、淋巴转移途径：乳头、乳晕、乳房外侧约60%-70%向同侧腋窝转移。乳腺内侧病灶约有30%左右发生内乳淋巴结转移。3、血运途径转移：可经淋巴途径进入血液循环，最常见的转移部位在肺、骨、肝转移途径1、直接浸润：可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织17乳腺癌术后双肺转移乳腺癌术后双肺转移18临床表现

1、肿块

80%首发症状多为无意发现的无痛性肿块常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上象限。多单发、质硬、表面不平、活动欠佳、分界不清。临床表现1、肿块192、乳房外型改变①酒窝征：肿瘤侵及Cooper韧带(乳腺悬韧带），使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。

②乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致。

③桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样.

④局部突起、破溃。⑤乳头血行溢液。2、乳房外型改变20乳腺外形的改变1&2乳腺外形的改变1&221乳腺癌-ppt教学讲解课件22乳腺癌-ppt教学讲解课件233晚期局部表现①肿块固定形成所谓“铠甲胸”

②卫星结节癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。③皮肤破溃肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，呈菜花样，易出血感染，有恶臭。3晚期局部表现24乳腺癌-ppt教学讲解课件254转移淋巴转移多为同侧腋下淋巴结转移，少有对转移侧。早期淋巴结先是散在、活动好，以后数目增多、融合；甚至可和皮肤及深部组织粘联。晚期可出现上肢淋巴水肿、锁骨上淋巴结肿大。远处常见肺、骨、肝转移。4转移淋巴转移多为同侧腋下淋巴结转移，少有对转移侧。早265特殊类型的乳癌

①炎性乳癌多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。该类型乳癌发展快，预后极差。②乳头湿疹样癌paget病，初发乳头刺痒、灼疼。以后表现为乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见。5特殊类型的乳癌27诊断与鉴别诊断诊断

1、根据临床体检：无痛性孤立的肿块，硬、不光滑、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。晚期可有破溃、卫星结节。

2、乳腺CT、钼靶拍片、B超、核磁共振等有利于诊断。

3、细针抽吸细胞检查，病理学证实(空芯针活检），乳房肿块切除活检。诊断与鉴别诊断诊断28乳腺腺癌B超示：乳腺内巨大低回声团块，呈分叶状，边界欠清晰，后方回声衰减。乳腺腺癌B超示：乳腺内巨大低回声团块，29乳腺癌-ppt教学讲解课件30

31核素显像5min、2H对比示：左侧乳腺上方浓聚影；病理证实左乳腺导管癌。核素显像5min、2H32鉴别诊断

早期或临床表现不典型的病例应和以下病与以鉴别

1、乳腺囊性增生病好发于35-45岁左右的中年妇女，病变双侧，病程长，多表现为经前期疼痛，经后消失或减轻。双乳可触及肿块或结节，多在外上象限。肿块边界不清，成片状增厚，有触及表面颗粒感。可有压痛腋窝淋巴结不肿大。少数病人可有浆液性或血性溢液。鉴别诊断332、乳腺纤维腺瘤

多见于20-25岁的青年女性，与雌激素刺激有关。肿快多位于乳腺外上象限，多单发。呈圆形或椭圆形，表面光整、活动极好、边界清晰。易于诊断。2、乳腺纤维腺瘤343、乳管内乳头状瘤

多发于40——50岁的妇女。多发于大导管近乳头膨大的部分。瘤体小，易出血。唯一的症状是乳头可有溢出性血性液体。体检有时在乳晕区可触及肿快。质地软，可推动。压迫肿快时候可有乳头溢液。X-线乳腺管造影、溢液细胞学检查有利于诊断。3、乳管内乳头状瘤35乳腺癌-ppt教学讲解课件36乳腺癌-ppt教学讲解课件37乳腺癌-ppt教学讲解课件38浆细胞性乳腺炎

乳腺组织的无菌性炎症，以浆细胞浸润为主。

60%呈急性炎症表现，肿快大时可成桔皮样观。

40%呈慢性炎症改变，表现为乳晕旁肿快，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期抗炎有效，但肿快可仍有，须手术治疗。浆细胞性乳腺炎39乳腺结核

1好发中、青年女性。

2病程长，发展慢。

3可表现为肿快，质地韧，边界不清，活动一般。可疼痛。

4可有结核中毒症状，抗结核有效。乳腺结核40乳房肉瘤（Breastsarcoma）较少见。常见50岁以上，表现为乳房肿块，体积可较大但界限较清楚，皮肤表面可有扩张的静脉,血行转移为主，淋巴结转移少见。治疗：单纯乳房切除。乳房肉瘤（Breastsarcoma）较少见。常见50岁以41常用的分期常用的分期42TNM分期Tx原发肿瘤无法评估To无原发肿瘤证据Tis原位癌(包括小叶原位癌及导管内癌)；

Paget病局限于乳头，乳房未扪及肿块Tl肿瘤最大径小于2cmT1mic肿瘤最大径小于0．1cmT1a肿瘤最大径0，1cm-0．5cmT1b肿瘤最大径0．5cm-1cmT1c肿瘤最大径1Cm-2cmT2肿瘤最大径2cm-5cmT3肿瘤最大径超过5cmT4肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤T4a肿瘤直接侵犯胸壁T4b乳房表面皮肤水肿(包括橘皮样水肿)，皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫星结节，但不超过同侧乳房T4c包括T4a及T4b，T4d炎性乳腺癌注：①皮肤粘连、乳头回缩或其他皮肤改变除了T4d外，可以出现在T1、T2、T3中，不影响分期。②Paget病时如乳房内有肿块．则按照肿瘤大小区分。③胸壁指肋骨、肋间肌及前锯肌，不包括胸肌。TNM分期Tx原发肿瘤无法评估43N

区域淋巴结

N0:同侧腋窝淋巴结无肿大

N1:同侧腋窝有肿大淋巴结,但可推动

N2:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合,或与周围组织粘连

N3:有同侧锁骨下淋巴结和或胸骨旁淋巴结转移N区域淋巴结44M

远处转移

M0:无远处转移

M1:远处转移(包括同侧锁骨上淋巴结转移)M远处转移45分期

0期:TisN0M0

Ⅰ期:T1N0MOⅡ期:T0~1N1M0,T2N0~1MO,T3N0M0Ⅲ期:T0~2N2MO,T3N1~2MO

T4任何NM0,任何TN3MO

Ⅳ期:包括M1下的任何TN分期46组织学分级GX不能判断分化程度。G1高分化（预后好）G2中分化（预后中等）G3低分化（预后差）组织学分级GX不能判断分化程度。47治疗治疗48治疗原则尽早实施手术，辅以化疗、放疗、内分泌、分子靶向、中药等措施的综合治疗。病变局限时，局部治疗为主，辅以术前术后的全身治疗，病变广泛时，全身治疗为主，局部治疗为辅。手术-首选化学药物治疗(chemotherapy)内分泌治疗(endocrinotherapy)放射治疗(radiotherapy）中药治疗治疗原则尽早实施手术，辅以化疗、放疗、内分泌、分子靶向、中药49手术治疗手术治疗50乳腺癌的手术方式乳腺癌根治术(Halsted)乳腺癌的扩大根治术(Margottini)乳腺癌的改良根治术(Fisher)全乳房切除术保乳手术乳腺癌的手术方式乳腺癌根治术(Halsted)51历史的演变最早对乳腺癌成功治疗的文字记载出现在公元前五百多年，方法不明18世纪以前对外科手段是否能够治疗乳腺癌有争论16世纪出现血管结扎方法代替中世纪的烙术18世纪认识到乳腺癌可以通过淋巴管扩散到淋巴结19世纪中叶病理学的发展认识到“单纯切除肿瘤是不够的”为了彻底清除淋巴结提出了切除胸肌的观点19世纪末正式奠定乳腺癌根治术的标准模式历史的演变最早对乳腺癌成功治疗的文字记载出现在公元前五百多年5220世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床90年代又引进前哨淋巴结活检概念20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术53现代乳腺癌治疗观念乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病受体内多种因素的影响其治疗应包括全身和局部两部分局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果现代乳腺癌治疗观念乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病54手术策略原位癌：局部切除或定位活检早期：保乳手术进展期：根治性手术或新辅助化疗肿瘤明显缩小后保乳晚期：保守性治疗手术策略原位癌：局部切除或定位活检551、手术治疗

①经典根治术（Radicalmastectomy)：整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围3cm宽的皮肤、乳腺周围组织、胸大小肌以及腋窝、锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织适应证：进展期包括大部分Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌禁忌证：有远处转移有重大疾病不能耐受手术一般情况太差，恶病质1、手术治疗适应证：56乳腺癌-ppt教学讲解课件57乳腺癌-ppt教学讲解课件58乳腺癌-ppt教学讲解课件59乳腺癌-ppt教学讲解课件60②扩大根治术

(Extensiveradicalmastectomy)

在经典根治术的基础上同时切除2、3、4肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。适用于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌，尤其是乳腺内侧癌肿由于创伤太大目前很少采用②扩大根治术61③改良根治术

(modifiedradicalmastectomy)

单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除，术中保留胸肌。适用于腋窝无或少有可推动淋巴结者。适用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，目前常用③改良根治术62乳腺癌改良根治术后5月乳腺癌改良根治术后5月63乳腺癌改良根治术后3月乳腺癌改良根治术后3月64④、全乳腺切除术

(totalmastectomy)

仅作全乳切除。适用于极早期乳腺癌（原位癌）尚未出现区域淋巴结转移）；高龄、姑息性治疗的病人。后者容易复发。④、全乳腺切除术65乳腺癌-ppt教学讲解课件66乳腺癌-ppt教学讲解课件67乳腺癌-ppt教学讲解课件68乳腺癌-ppt教学讲解课件69乳腺癌-ppt教学讲解课件70乳腺癌-ppt教学讲解课件71乳腺癌-ppt教学讲解课件72乳腺癌-ppt教学讲解课件73乳腺癌-ppt教学讲解课件74乳腺癌-ppt教学讲解课件75乳腺癌-ppt教学讲解课件76乳腺癌-ppt教学讲解课件77保留乳房的乳腺癌切除术保留乳房的乳腺癌切除术78保乳手术保乳治疗正越来越广泛地被人们所接受欧美国家半数乳腺癌病例接受保乳治疗放疗水平的大幅度提高是其坚强后盾保乳手术保乳治疗正越来越广泛地被人们所接受79保乳手术已日趋成熟70年代至80年代初是过热80年代后期经历了反思和低落90年代逐步成熟已成为早期乳腺癌的首选治疗方法保乳手术已日趋成熟70年代至80年代初是过热80前哨淋巴结活检术原发肿瘤发生淋巴转移所必经的第一淋巴结首先是用在黑色素瘤的治疗上目的是为了达到“艺术级”治疗的效果方法是用同位素或染料作示踪剂前哨淋巴结活检术原发肿瘤发生淋巴转移所必经的第一淋巴结81⑤保留乳房的乳腺癌切除术（Lumpectomyandaxillarydissection)

做象限切除或局部扩大切除加腋窝清扫术。术后必须辅助放、化疗。适应证：①乳房中等大小，单发肿瘤，最大径≦3cm②临床腋窝淋巴结阴性，未发现多中心癌灶。③肿瘤距离乳晕›2cm④自愿保留乳房。⑤保留乳房的乳腺癌切除术（Lumpectomyanda82禁忌证：①有乳腺或胸壁放疗史。②妊娠期哺乳期乳腺癌。③多中心病变，弥漫性或癌性微钙化灶。④保乳手术标本切缘阳性。⑤活动性结缔组织病累及皮肤。禁忌证：83早期乳腺癌保乳+放化疗同根治术或改良根治术比较①局部控制率和长期生存率相同。②保乳治疗后有良好的美容效果。③乳腺局部和区域淋巴结复发率在10%左右④局部和区域复发后用全乳腺切除术挽救，依然能得到很好的疗效。早期乳腺癌保乳+放化疗同根治术或改良根治术比较①局部控制率和84保乳治疗前的医患交流经大量临床试验证实（超过1万名患者），早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳切除治疗后生存率以及发生远处转移的机会相当。保留乳房治疗包括癌肿的局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫，术后行全乳放疗，还需要配合必要的全身治疗，如化疗或内分泌治疗。术后治疗基本上与乳房切除术相同，但需要增加全乳放疗，可能需要增加一定的费用。保留乳房治疗后出现患侧乳房复发的机会较低，5年复发率：根治性手术为3％-5％，保乳治疗为5％-7％（包括了第二原发）。出现患侧乳房复发的患者可接受补充全乳切除术，仍可获得很好的疗效。保留乳房治疗可能会影响原乳房的外形，但影响程度因肿块的大小、位置而异。虽然已选择保乳手术，但为确保疗效，术中有可能更改为全乳切除术式。保乳治疗前的医患交流经大量临床试验证实（超过1万名患者），早85保乳术后复发的监测和处理临床体检：术后1-2年内，每3-4月一次；3-5年内至少每半年一次；5年以上至少每年一次。乳房影像学检查：建议辅助放/化疗结束后6个月内开始，每年一次双侧乳房X线检查，必要时可联合超声检查。有条件者可以行乳房MRI检查。可疑复发或者第二原发的病灶，可以行空芯针活检或者手术活检以明确诊断。全乳切除仍为保乳术后局部复发的标准补救方式。保乳术后复发的监测和处理临床体检：术后1-2年内，每3-4月86保留皮肤乳腺切除术保留皮肤乳腺切除术87乳房切除后再造术乳房切除后再造术88乳房切除后一期再造乳房切除后一期再造89乳腺癌-ppt教学讲解课件90乳腺癌-ppt教学讲解课件91乳腺癌-ppt教学讲解课件92乳腺癌-ppt教学讲解课件93术后并发症和防治皮瓣下积血或积液引流管放置不当引流管护理不当过早地大范围活动患侧肩关节过早拔除引流管术后并发症和防治皮瓣下积血或积液94术后并发症和防治皮瓣坏死发生率为10％～20％皮瓣分离过薄或厚薄不匀电刀使用不当缝合时张力过大引流放置不妥皮瓣坏死界限清楚后应及时予以切除术后并发症和防治皮瓣坏死95上肢淋巴水肿轻度水肿可不予以处理治疗方法有非手术和手术治疗上肢淋巴水肿96手术经验：

1无一种手术适合各种乳腺癌

2生存率第一，其次是外观和功能

3手术方式应根据病理分型、疾病分期、辅助治疗条件而定。

4注意无瘤概念，无瘤技术。手术经验：97

放

疗（Radiotherapy)放疗（Radiotherapy)982放疗（Radiotherapy)常用4~6MVX线和60Co，原发灶电子束补量。为局部治疗。术前放疗：部分病人使用可提高手术切除率。术后放疗：提高生存率，疗效肯定。姑息性治疗：适用于晚期病人。2放疗（Radiotherapy)常用4~6MVX线和699术前放疗肿瘤＞5cm或局部皮肤受累，或腋淋巴结有明显转移者。争取手术切除的炎性乳腺癌。照射方法：全乳切线照射30~40GY/3~4周，常规分割。炎性乳腺癌：20GY/2周，常规分割。术前放疗肿瘤＞5cm或局部皮肤受累，或腋淋巴结有明显转移者。100术前放疗同手术时机的选择一般放疗结束后2周手术，炎性乳腺癌放疗结束后1~2天手术。术前放疗同手术时机的选择一般放疗结束后2周手术，炎性乳腺癌放101术后放疗根治手术后放疗指征

1、腋中或腋上淋巴结转移

2、阳性淋巴结占淋巴结总数的1/2以上或4个以上淋巴结阳性

3、病理证实胸骨旁淋巴结阳性

4、原发灶位于乳房中央或内侧而作根治手术后，尤其淋巴结阳性者。术后放疗根治手术后放疗指征102放疗照射范围腋窝淋巴结未扫：乳腺+胸壁+同侧腋窝及锁骨上淋巴结。腋窝淋巴结已清扫：①腋窝淋巴结无转移或转移淋巴结≦3个：乳腺+胸壁。②腋窝淋巴结无转移或转移淋巴结〉3个：乳腺+胸壁+锁骨上及腋顶淋巴结。〉放疗照射范围腋窝淋巴结未扫：乳腺+胸壁+同侧腋窝及锁骨上淋巴103放疗剂量全乳腺+区域淋巴结大野50Gy/5W(X线），局部补量（电子线）。①原发肿瘤已彻底切除，追加10Gy。②病变残留,追加15~20Gy。放疗剂量全乳腺+区域淋巴结大野50Gy/5W(X线），局部补104与综合治疗的时间配合切缘阴性患者辅助化疗完成后2-4周内开始术后放疗，阳性应在24周内开始。含蒽环类和紫杉类的化疗方案不建议与放疗同期使用。没有辅助化疗指征的患者在术后8周以内开始放疗。辅助内分泌治疗和靶向治疗可以在放疗期间开始，也可以在放疗结束后开始。左侧患者同期使用Herceptin需严密监测左心射血分数。与综合治疗的时间配合切缘阴性患者辅助化疗完成后2-4周内开始105晚期骨转移，脑转移，脊髓压迫放疗属姑息性放疗骨转移：30Gy/10次脑转移：30Gy/10次或40Gy/20次脊髓压迫：20~50Gy/2~5W（照射病变上下1~2个椎体）晚期骨转移，脑转移，脊髓压迫放疗属姑息性放疗106乳腺癌放疗并发症放射性皮炎放射性乳房纤维化放射性肺炎及肺纤维化放射性神经臂丛炎上肢淋巴水肿肋骨骨折及肩周炎乳腺癌放疗并发症放射性皮炎107

化

疗(chemotherapy)化疗(chemotherapy)1083化疗(chemotherapy)是重要的全身性治疗。可根据病情实施术前(新辅助化疗）、术后辅助化疗和转移复发后的解救治疗。可降低术后复发率40%。浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率，降低复发率。一般联合化疗优于单药化疗，术后辅助化疗多采用联合化疗6周期。（CMF或CAF等）3化疗(chemotherapy)是重要的全身性治疗。109乳腺癌常用单药有效率多西紫杉醇61%＞长春瑞滨51%＞紫杉醇45%＞阿霉素43%＞环磷酰胺36%＞氟尿嘧啶28%＞米托蒽醌27%＞甲氨蝶啶26%乳腺癌常用单药有效率多西紫杉醇61%＞长春瑞滨51%＞紫杉醇110联合用药应遵循的原则：1.其中每种药单用必须有效。2.几种药物的作用点要在癌细胞分裂增殖过程中的不同时段。3.要选用毒性类型不同的药物，使几种毒性不重叠累加。4.选用经临床较长期应用研究已证实确实有效的方案。联合用药应遵循的原则：1.其中每种药单用必须有效。111化疗的注意事项无特殊情况，不建议减少化疗周期。根据患者具体情况和初始治疗的不良反应，可以适当调整化疗药物的强度，但一般不得低于推荐剂量的85%。辅助化疗一般不和内分泌治疗或放疗同时进行。化疗结束后再开始进行内分泌治疗，放疗和内分泌治疗可先后或同时进行。化疗时应注意化疗药物的给药顺序、输注时间和剂量强度，严格按照药物说明和配伍禁忌使用。化疗的注意事项无特殊情况，不建议减少化疗周期。112新辅助化疗=术前化疗新辅助化疗=术前化疗113新辅助化疗的优点尽早控制微转移灶，减少术后复发及转移进展期乳腺癌及炎性乳腺癌术前化疗可使肿瘤缩小，以便手术切除可根据切除肿瘤情况评价术前化疗效果，作为术后或复发时选择化疗方案的依据。新辅助化疗的优点尽早控制微转移灶，减少术后复发及转移114新辅助化疗的缺点化疗可引起贫血、营养不良、白细胞降低并发感染，增加手术风险。化疗后病灶的缩小，可干扰病理对原位癌或浸润癌的判断。淋巴结内癌细胞的杀灭影响临床分期的准确性，及对术后生存率的分析。最大缺点：治疗无效，延误患者手术治疗时间。新辅助化疗的缺点化疗可引起贫血、营养不良、白细胞降低并发感染115新辅助化疗的适应证和禁忌证适应证：Ⅱ、Ⅲ期患者或隐匿性乳腺癌。禁忌证：未经病理学组织血确诊的，妊娠早、中期的乳腺癌应先终止妊娠在化疗，年老体衰的伴严重器质性疾病。新辅助化疗的适应证和禁忌证适应证：Ⅱ、Ⅲ期患者或隐匿性乳腺癌116新辅助化疗的实施化疗周期2个。方案：宜选择含蒽环类的联合化疗方案，常用的有：①基于蒽环类的化疗方案，例如CAF、FAC、AC、CEF、FEC方案〔C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶〕②蒽环类与紫杉类联合方案，例如A（E）T、TAC（T多西紫杉醇）③蒽环类与紫杉类序贯方案，例如ACP（P多西紫杉醇）④其它含蒽环类的化疗方案，例如NE（N长春瑞滨）新辅助化疗的实施化疗周期2个。117新辅助化疗疗效评估①建议在化疗第2个周期的最后一天开始首次评估疗效。②应当从体检和影像学两个方面全面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶对化疗的疗效。③无效的患者建议暂停该方案的化疗，改用手术、放疗或者其它全身治疗措施。新辅助化疗疗效评估①建议在化疗第2个周期的最后一天开始首次118术后辅助化疗术后辅助化疗119术后辅助化疗相关危险度分级低危：淋巴结阴性且肿瘤直径≤2cm，肿瘤组织学分级Ⅰ级，无脉管瘤栓，HER-2基因无表达及扩增，患者年龄≥35岁中危：①淋巴结阴性且肿瘤直径＞2cm，肿瘤组织学分级Ⅱ、Ⅲ级，有脉管瘤栓，HER-2基因高表达及扩增，患者年龄＜35岁②淋巴结阳性≤3个淋巴结转移且HER-2基因无表达及扩增。高危：①淋巴结阳性≤3个淋巴结转移且HER-2基因高表达及扩增。①淋巴结阳性＞3个淋巴结转移。术后辅助化疗相关危险度分级低危：淋巴结阴性且肿瘤直径≤2cm120乳腺癌术后辅助全身治疗的选择危险级别ER/PR阳性内分泌治疗反应不确定ER和PR阴性低危内分泌治疗或不用内分泌治疗或不用不适用中危单用内分泌治疗或化疗→内分泌治疗化疗→内分泌治疗化疗高危化疗→内分泌治疗化疗→内分泌治疗化疗乳腺癌术后辅助全身治疗的选择危险级别ER/PR阳性内分泌治121低危组方案选择CMF方案：环磷酰胺500mg/m2IVd1、d8氨甲喋呤50mg/m2IVd1、d8氟脲嘧啶500mg/m2IVd1、d828天为1个周期，共6个周期AC方案：多柔比星60mg/m2IVd1环磷酰胺600mg/m2IVd121天为1个周期，共4个周期EC方案：表柔比星100mg/m2IVd1环磷酰胺600mg/m2IVd121天为1个周期，共4~6个周期低危组方案选择CMF方案：122中危组方案选择FAC方案：环磷酰胺500mg/m2IVdl氟脲嘧啶500mg/m2IVdl多柔比星50mg/m2IVdl21天为1个周期，共6个周期FEC方案：环磷酰胺500mg/m2IVd1表柔比星100mg/m2IVd1氟脲嘧啶500mg/m2IVd121天为1个周期，共6个周期中危组方案选择FAC方案：123高危组方案选择AC→T方案多柔比星60mg/m2IVdl环磷酰胺600mg/m2IVdl21天为1个周期，共4个周期序贯以多西紫杉醇100mg/m2d121天为1个周期，共4个周期FEC×3→T×3方案5-FU500mg/m2IVdl表柔比星100mg/m2IVdl环磷酰胺500mg/m2IVdl21天为1个周期，共3个周期序贯以多西紫杉醇100mg/m2d121天为1个周期，共3个周期TAC方案多西紫杉醇75mg/m2IVdl多柔比星50mg/m2IVdl环磷酰胺500mg/m2IVdl21天为1个周期，共6个周期(建议所有周期均用G-CSF支持)高危组方案选择AC→T方案124转移复发后的解救化疗转移复发后的解救化疗125如何选用药物？既往辅助化疗单用内分泌治疗未用化疗者：CMF、CAF、AC方案。既往辅助化疗未使用蒽环类和紫杉醇类化疗药物，首选AT方案，部分辅助治疗用过蒽环类和或紫杉醇类化疗，临床未判定耐药和治疗失败的患者也可使用AT方案。蒽环类治疗失败者：XT（卡培他滨+紫杉醇）、GT（吉西他滨+紫杉醇）方案。紫杉醇治疗失败者：卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类，采用单药或联合化疗。如何选用药物？既往辅助化疗单用内分泌治疗未用化疗者：CMF、126老年、蒽环类禁忌或不能耐受的患者化疗CMF方案（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）老年、蒽环类禁忌或不能耐受的患者化疗127内分泌治疗(Endocrinotherapy)内分泌治疗(Endocrinotherapy)128内分泌治疗的理论依据乳腺癌是一种激素依赖性肿瘤，其发生与激素水平异常变化有关。内分泌治疗的理论依据乳腺癌是一种激素依赖性肿瘤，其发生与激素129乳腺癌内分泌分型根据激素受体情况分为：内分泌有反应型内分泌反应不确定型内分泌无反应型乳腺癌内分泌分型根据激素受体情况分为：130治疗差异内分泌有反应型：激素治疗可以明显改善无病生存率和总体生存率。内分泌反应不确定型：激素治疗有效，但效果不明显，要加用化疗。内分泌无反应型：只能用化疗。治疗差异内分泌有反应型：激素治疗可以明显改善无病生存率和总体131内分泌治疗(Endocrinotherapy)适应证：激素受体ER和或PR阳性。绝经前的病人可用卵巢去势（手术切除或X线照射卵巢）的方法抑制病灶。内分泌治疗(Endocrinotherapy)适应证：激素132绝经前患者辅助内分泌治疗方案与注意事项首选三苯氧胺20mg/d×5年。治疗期间注意避孕，并每年行一次妇科检查。卵巢去势推荐用于下列绝经前患者：高度风险组且化疗后未导致闭经的患者，同时应与三苯氧胺联合应用。卵巢去势后也可以与第三代芳香化酶抑制剂联合应用，但目前尚无充分证据显示其优于卵巢去势与三苯氧胺的联合。不愿意接受辅助化疗的中度风险组患者，同时与三苯氧胺联合应用。对三苯氧胺有禁忌者。若采用药物性卵巢去势（GnRHa），目前推荐的治疗时间是2～3年绝经前患者辅助内分泌治疗方案与注意事项首选三苯氧胺20mg/133绝经后患者辅助内分泌治疗的方案及注意事项第三代芳香化酶抑制剂应当向所有ER和/或PgR阳性的患者推荐，尤其是具备以下因素的患者：高度风险患者；Her-2/neu过度表达的患者；对三苯氧胺有禁忌的患者；或使用三苯氧胺期间出现中、重度不良反应的患者。使用