煤炭生产许可证延期、变更、年检申请表

附件一煤炭生产许可证申请表（井工矿）申请单位（盖章）：地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国家发展和改革委员会制订

企业名称法人代表矿井名称矿长姓名经济类型隶属关系详细地址采矿许可证发证机关编号有效期年月日至年月日安全生产许可证发证机关编号有效期年月日至年月日矿长资格证发证机关编号有效期年月日至年月日特殊工种工种瓦检员安检员放炮员绞车司机采煤机司机电钳工持证人数总人数：持证人数：持证率：％批准采矿范围（可附加表）拐点编号ＸＹ拐点编号ＸＹ19210311412513614715816开采标高（m）上限（m）井田面积(km2)下限（m）煤田地质勘探报告报告名称提交单位审批单位审批文号煤种主要开采煤种煤层灰分（%）煤层硫份（%）矿井最大涌水量（m3/h）瓦斯等级可采煤层层数煤层倾角（度）—可采煤层总厚度（m）最大：最小：平均：主要可采煤层煤层编号间距（m）—————原始保有资源储量（万吨）原分类标准总量工业量可采量现分类标准总量储量基础储量资源量开采设计工程名称设计单位设计时间审批单位审批文号设计能力(万吨/年)设计服务年限(年)职工人数(人)设计全员工效(吨/工）主井井口坐标X:Y:Z:开拓方式现采水平(m)采煤方法主要采煤工艺提升方式通风方式矿井主要生产系统提升运输通风排水供电生产布局调度通讯方式井上下矿内外资源回收煤炭设计资源回收率(%)设计采区回采率(%)生主要资源品种/储量设计开发回收率（%）灾害预防措施灾害预防计划编制与实施隐患排查与治理安技措费用提取与使用重大灾害预防措施审批单位生态环境保护矿井环境影响评价制度执行情况审批单位批准文号矿井执行“三同时”制度情况环保工程验收单位批准文号土地破坏设计恢复治理率（%）工业广场绿化系数（%）设计系数实际系数污染物处理设施管理设施运行率（%）设备完好率（%）建井开工日期年月日矿井竣工验收日期年月日矿井竣工验收单位验收批准文号企业审查意见矿务局（公司）初审意见（公章）年月日煤矿企业上级集团公司审查意见（公章）年月日县(市)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日市(地)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日省级煤炭行业管理部门意见（煤炭生产许可证专用章）年月日煤炭生产许可证编号有效期年月日至年月日附件二煤炭生产许可证申请表（露天矿）

申请单位（盖章）

地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日

国家发展和改革委员会制订企业名称法人代表矿井名称矿长姓名经济类型隶属关系详细地址采矿许可证发证机关编号有效期年月日至年月日安全生产许可证发证机关编号有效期年月日至年月日矿长资格证发证机关编号有效期年月日至年月日特殊工种工种安检员爆破员司炉工电钳焊工钻铲吊司机卡车司机持证人数总人数：持证人数：持证率：％批准采矿范围（可附加表）拐点编号ＸＹ拐点编号ＸＹ19210311412513614715816开采标高（m）上限（m）矿田面积(km2)下限（m）煤田地质勘探报告报告名称提交单位审批单位审批文号煤种主要开采煤种煤层灰分（%）煤层硫份（%）矿坑最大涌水量（m3/h）瓦斯等级可采煤层层数煤层倾角（度）—可采煤层总厚度（m）最大：最小：平均：主要可采煤层煤层编号间距（m）—————原始保有资源储量（万吨）原分类标准总量工业量可采量现分类标准总量储量基础储量资源量开采设计工程名称设计单位设计时间审批单位审批文号设计能力(万吨/年)设计服务年限(年)职工人数(人)设计全员工效(吨/工）开拓方式现采水平(m)运输方法主要采煤工艺矿井主要生产系统提升运输通风排水供电生产布局调度通讯方式井上下矿内外资源回收煤炭设计资源回收率(%)设计采区回采率(%)生主要资源品种/储量设计开发回收率（%）灾害预防措施灾害预防计划编制与实施隐患排查与治理安技措费用提取与使用重大灾害预防措施审批单位生态环境保护煤矿环境影响评价制度执行情况审批单位批准文号煤矿执行“三同时”制度情况环保工程验收单位批准文号土地破坏设计恢复治理率（%）工业广场绿化系数（%）设计系数实际系数污染物处理设施管理设施运行率（%）设备完好率（%）建矿开工日期年月日矿坑竣工验收日期年月日矿坑竣工验收单位验收批准文号企业审查意见矿务局（公司）初审意见（公章）年月日煤矿企业上级集团公司审查意见（公章）年月日县(市)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日市(地)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日省级煤炭行业管理部门意见（煤炭生产许可证专用章）年月日煤炭生产许可证编号有效期年月日至年月日附件三煤炭生产许可证延续申请表申请单位（盖章）地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国家发展和改革委员会制订

企业名称法人代表矿井名称矿长姓名经济类型隶属关系详细地址主井坐标Ｘ：Ｙ：Ｚ：井田面积（km2）开采煤层开采深度(m)生产能力（万吨/年）设计：核定：矿井储量储量类别储量（万吨）基础储量（万吨）资源量（万吨）设计利用矿井剩余累计动用采出量损失量服务年限（年）原设计：尚可服务：采区回采率（％）设计：实际：采矿许可证编号有效期限年月日至年月日安全生产许可证编号有效期限年月日至年月日原煤炭生产许可证编号有效期限年月日至年月日矿长资格证编号有效期限年月日至年月日申请延续文件名称文号申请延续时间年月日至年月日延续申请的原因及依据矿井主要生产系统提升运输通风排水供电生产布局完善不完善存在的主要问题及整改情况企业审查意见矿务局（公司）初审意见（公章）年月日煤矿企业上级集团公司审查意见（公章）年月日县(市)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日市(地)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日省级煤炭行业管理部门意见（煤炭生产许可证专用章）年月日批准延续的煤炭生产许可证编号有效期年月日至年月日附件四煤炭生产许可证变更申请表申请单位（盖章）地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国家发展和改革委员会制订

企业名称法人代表矿井名称矿长姓名经济类型隶属关系详细地址主井坐标Ｘ：Ｙ：Ｚ：井田面积（km2）开采煤层开采深度（m）剩余基础储量（万吨）剩余储量（万吨）核定能力（万吨/年）尚可服务年限（年）采矿许可证编号有效期限年月日至年月日安全生产许可证发证机关编号矿长资格证编号有效期限年月日至年月日原煤炭生产许可证编号有效期限年月日至年月日变更项目项目原因依据企业审查意见矿务局（公司）初审意见（公章）年月日煤矿企业上级集团公司审查意见（公章）年月日县(市)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日市(地)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日省级煤炭行业管理部门意见（煤炭生产许可证专用章）年月日新煤炭生产许可证编号有效期年月日至年月日

附件五煤炭生产许可证注销申请表申请单位（盖章）地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国家发展和改革委员会制订

企业名称法人代表矿井名称矿长姓名经济类型隶属关系详细地址采矿许可证编号有效期年月日至年月日安全生产许可证编号有效期年月日至年月日矿长资格证编号有效期年月日至年月日申请注销的煤炭生产许可证号编号原有效期设计利用资源储量（万吨）基础储量累计采出量（万吨）资源量累计损失量（万吨）剩余资源储量(万吨)基础储量资源量注销原因批准文件批准单位批准日期年月日企业审查意见矿务局（公司）初审意见（公章）年月日煤矿企业上级集团公司审查意见（公章）年月日县(市)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日市(地)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日省级煤炭行业管理部门意见（煤炭生产许可证专用章）年月日附件七煤炭生产许可证年检申请表（井工矿）申请单位（盖章）地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国家发展和改革委员会制订一、有关持证情况自检人员签名：煤炭生产许可证编号有效期限年月至年月采矿许可证编号有效期限年月至年月安全生产许可证编号有效期限年月至年月矿长资格证矿长姓名发证机关发证时间年月年月日特种作业人员持证情况岗位瓦检员安检员放炮员电钳工在岗人数持证人数二、煤炭生产情况自检人员签名：核定生产能力（万吨/年）上年度实际产量（万吨）煤炭资源利用情况采区回采率（%）设计上年度实际超层超深越界租赁开采调度通讯井上下畅通不畅通矿内外畅通不畅通图纸绘制填图有没有规范不规范及时不及时井田地形地质图井上下对照图采掘工程平面图通风系统图供电系统图排水系统图井下避灾路线图水文地质图

三、主要生产系统状况自检人员签名：主提升设备（填写有效或无效）是否定期进行技术性能测试()①防止过卷装置（）②防止过速装置（）③限速装置（）④闸间隙保护装置（）⑤松绳保护装置（）⑥（）⑦过负荷和欠压保护装置（）深度指示器失效保护装置（）⑨减速功能保护装置（）⑩各种记录是否齐全（）（二）矿井运输系统自检人员签名：（1）矿井运输设备选型是否合理（）安全保护装置是否齐全可靠（）（2）斜井提升运输（是否齐全灵敏可靠）挡车器（）卧闸（）超速吊梁（）（三）矿井通风系统自检人员签名：(1)系统完整独立（）分区通风（）()(2)实现机械通风（有或无）具有同等能力的2套主要通风机（）（）高瓦斯矿井抽放瓦斯和监控系统（）防尘和消防管路系统（）各项检测和测定记录（）各项审批和管理制度（）（四）矿井排水系统自检人员签名：（1）地面防排水（有或无）井口和工业广场（）疏水、防水和排水系统（）(2)井下排排水能力满足需求（）有工作、备用和检修的水泵（）联合排水试验、水泵性能测试记录和报告（）雨季“三防”记录（）（五）矿井供电系统自检人员签名：(1)双回路(是或否）6万吨以下矿井无双回路，但有满足通风排水和提升的电源（）（2）有关接线和电器状况（是或否）井上、下供电分离，是否有地面中性点直接接地的变压器或发电机向井下供电（）矿用防爆型电气设备有失爆现象（）“三大”保护是否齐全、可靠（）

四、生态环境保护自检人签名：（一）污染物排放达标情况（以当年监测报告或统计数据为准）锅炉、窑炉排放污染物情况烟尘SO2矿井水外排达标率（%）矿井水综合利用率（%）工业广场厂界噪声达标（是、否）风井场地厂界噪声达标（是、否）煤矸石储存符合标准（是、否）煤矸石综合利用率（%）（二）土地破坏及恢复治理当年地表塌陷面积（m2）当年恢复治理率（%）（三）环境污染治理设施运行及基础建设治理设施运行率（%）治理设备完好率（%）工业广场绿化系数（%）清洁生产（是、否）环境管理、环境监测机构及其管理制度健全（是、否）（三）当年建设项目环境管理进行矿井改扩建（技术改造）工程（是、否）改扩建（技术改造）工程执行环境影响评价（是、否）改扩建（技术改造）工程执行污染防治“三同时”（是、否）五、煤矿自查结果评定参加自检部门负责人签字矿安全监察部门矿技术管理部门矿长年月日年月日年月日自查评定等级（√）合格（）基本合格（）不合格（）

六、煤矿企业（分公司）自检意见自检人员签字：（公章）年月日七、上级主管部门或集团公司初审意见审查人员签字：（公章）年月日八、颁证机关审查意见审查人员签字：（年检专用章）年月日附件八煤炭生产许可证年检申请表（露天矿）申请单位（盖章）地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国家发展和改革委员会制订一、有关持证情况自检人员签名：煤炭生产许可证编号有效期限年月至年月采矿许可证编号有效期限年月至年月矿长资格证矿长姓名发证机关发证时间安全生产许可证编号有效期限年月至年月特种作业人员持证情况岗位安检员爆破员司炉工在岗人数持证人数二、煤炭生产情况自检人员签名：核定生产能力（万吨/年）上年度实际产量（万吨）煤炭资源利用情况采区回采率（%）设计上年度实际超层超深越界租赁开采调度通讯坑上下畅通不畅通矿内外畅通不畅通图纸绘制填图有没有规范不规范及时不及时井田地形地质图采掘工程平面图供电系统图给水系统图排水系统图

三、主要生产系统状况（一）采剥工程系统检查人员签名：①台阶高度、平盘宽度是否符合要求（）②爆炸材料运输、管理及安全防护措施是否符合规定（）（二）运输工程系统检查人员签名：①铁路运输的桥梁、隧道是否按规定设置了人行道、避车台、避车洞、电缆沟及必要的检查和防火设施（）②汽车运输的设备及安全装置，线路的安全路标、会车线、避难车道等是否符合设计要求（）③带式输送机运输的设施是否符合设计要求（）（三）排土工程系统检查人员签名：排土场位置选择是否对采场、工业广场、居民区、铁路、公路、农田或水域造成安全威胁（）（四）滑坡防治系统检查人员签名：①边坡稳定安全措施是否到位（）②边坡监测系统是否健全、可靠（）（五）防治水和防灭火系统检查人员签名：①采场排水设备、管线选型、数量是否符合设计要求（），采场深部储水池是否符合设计和安全要求（）②地表防排水安全设施是否齐全（）③是否配备了防灭火设备（）④开采有自燃倾向的煤层时，是否有可靠的防灭火系统（）（六）电气系统检查人员签名：①电源线路是否设有两回路（）②变电器接地保护是否符合设计要求（）③变电所、变电亭设置要求及其周边设施的安全距离、安全设施、电气闭锁是否符合设计要求（）（七）通讯系统检查人员签名：矿外、矿内的通讯系统是否畅通（）四、生态环境保护状况自检人签名：（一）污染物排放达标情况（以当年监测报告或统计数据为准）锅炉、窑炉排放污染物烟尘SO2采矿疏干水外排达标率（%）采矿疏干水综合利用率（%）采矿区厂界噪声达标（是、否）工业场地厂界噪声达标（是、否）煤矸石处理符合标准（是、否）煤矸石综合利用率（%）（二）土地破坏及恢复治理当年采矿破坏地表面积（m2）当年恢复治理率（%）（三）环境污染治理设施运行及基础建设治理设施运行率（%）治理设备完好率（%）工业广场绿化系数（%）清洁生产（是、否）环境管理、环境监测机构及其管理制度健全（是、否）（三）当年建设项目环境管理进行矿井改扩建（技术改造）工程（是、否）改扩建（技术改造）工程执行环境影响评价（是、否）改扩建（技术改造）工程执行污染防治“三同时”（是、否）五、煤矿自查结果评定参加自检部门负责人签字矿安全监察部门矿技术管理部门矿长年月日年月日年月日自查评定等级（√）合格（）基本合格（）不合格（）

六、煤矿企业（分公司）自检意见自检人员签字：（公章）年月日七、上级主管部门或集团公司初审意见审查人员签字：（公章）年月日八、颁证机关审查意见审查人员签字：（年检专用章）年月日附件九煤炭生产许可证申请表（井工矿）申请单位（盖章）：××集团公司××矿地址：××省××市××县邮编：××××××负责人签字：×××联系人：×××联系电话：×××××××申请日期：200×年××月××日国家发展和改革委员会制订企业名称××集团公司法人代表×××矿井名称×××煤矿矿长姓名×××经济类型国有隶属关系××集团公司详细地址××省××市××县采矿许可证发证机关××省国土资源厅编号140000*******有效期200×年×月×日至20××年×月×日安全生产许可证发证机关××煤矿安全监察局编号（×）ＭＫ安许证字[200×]××××有效期200×年×月×日至20××年×月×日矿长资格证发证机关××省煤炭工业局编号000972有效期200×年×月×日至20××年×月×日特殊工种工种瓦检员安检员放炮员绞车司机采煤机司机电钳工持证人数1010615620总人数：71持证人数：71持证率：100％批准采矿范围（可附加表）拐点编号ＸＹ拐点编号ＸＹ14360935374277009243612213742820410343622853743003011443638543743272912543649983743472613643652803743526014715816开采标高（m）上限（m）1370井田面积(km2)49.50下限（m）1180煤田地质勘探报告报告名称××勘探区精查地质报告提交单位××省××煤田地质勘探队审批单位××省煤炭工业局审批文号第0832号煤种主要开采煤种煤层灰分（%）煤层硫份（%）气煤23.56％1.8％矿井最大涌水量（m3/h）300瓦斯等级高可采煤层层数3煤层倾角（度）5—107可采煤层总厚度（m）最大：15.8最小：3.4平均：11.3主要可采煤层煤层编号31315间距（m）20—51322—166———原始保有资源储量（万吨）原分类标准总量工业量可采量××××××现分类标准总量储量基础储量资源量××××××××开采设计工程名称××矿初步设计设计单位××煤矿设计研究院设计时间199×年×月审批单位××省煤炭工业局审批文号×煤基字[1988]第165号设计能力(万吨/年)120设计服务年限(年)80职工人数(人)800设计全员工效(吨/工）40主井井口坐标X:4206441Y:19595248Z:＋1080开拓方式斜井现采水平(m)700采煤方法走向长壁主要采煤工艺综采提升方式主井皮带，副井串车通风方式中央分列式矿井主要生产系统提升主井1.2m皮带，副井串车运输主运1.2m皮带，辅运1t矿车，采区1m皮带，顺槽800面mm皮带通风中央分列式，一进两回，主风机型号：××排水二级，主排水泵型号：××，最大排水能力1500m3供电井上下双回路，井上设××kv变电站生产布局二个采区，三个采煤面，四个掘进工作面调度通讯方式井上下××型号防爆电话矿内外××程控电话资源回收煤炭设计矿井回收率(%)60设计采区回采率(%)85生主要资源品种/储量煤气/20万m3设计开发回收率（%）40灾害预防措施灾害预防计划编制与实施见《××××》文件，已于200×年×月实施隐患排查与治理见《××××》文件安技措费用提取与使用见《××××》文件，累计提取××万元，已使用××万元重大灾害预防措施审批单位××集团公司生态环境保护矿井环境影响评价制度执行情况审批单位×××环保局批准文号×环字[××]号矿井执行“三同时”制度情况环保工程验收单位×××环保局批准文号×环字[××]号土地破坏设计恢复治理率（%）90工业广场绿化系数（%）设计系数实际系数85污染物处理设施管理设施运行率（%）100设备完好率（%）100建井开工日期199×年×月×日矿井竣工验收日期200×年×月×日矿井竣工验收单位××省煤炭工业管理局验收批准文号×煤基字（2000）第20号

企业审查意见矿务局（公司）初审意见同意申报（公章）200×年×月×日煤矿企业上级集团公司审查意见同意申报（公章）200×年×月×日县(市)级煤炭行业管理部门初审意见同意申报（公章）200×年×月×日市(地)级煤炭行业管理部门初审意见同意申报（公章）200×年×月×日省级煤炭行业管理部门意见同意颁发煤炭生产许可证（煤炭生产许可证专用章）200×年×月×日煤炭生产许可证编号D040102×××××有效期200×年×月×日至201×年×月×日

现场签证管理程序目的在项目施工过程中，对超出合同范围或超出施工图纸外的工程量或工作量增减进行现场记录、确认、审核，形成书面记录，为办理补充预算、工程付款、工程结算提供依据。适用范围适用于在项目实施过程中发生变更后需要现场确认的工程量，能够在施工图纸及设计变更上反映出来的工程量不得签证。适用于非施工单位原因引致的人工、设备窝工及有关损失。适用于施工单位原因引起的违规处罚。适用于符合施工合同规定的非施工单位原因引起的工程量或费用增减。适用于工程部门确认修改施工方案引起的工程量或费用增减。适用于甲方设计变更滞后引起的拆除、剔凿、修补而发生的工程量或费用。适用于工程变更导致的工程施工措施费增减。适用于施工合同范围外零星工程的确认。适用于成本部门的补充预算及结算工作。术语和定义职责（由各单位自己决定，以下为参考职责1）主管工程副总授权负责现场签证记录的最终审定。成本部经理负责定价与现场签证的审核。项目部经理负责现场签证记录的监督实施及与相关部门的沟通。项目部主管工程师负责现场签证工作的具体核实并签字认可。项目部专业工程师负责现场签证工作的检查验收并形成记录。职责（由各单位自己决定，以下为参考职责2）项目经理部工程组负责填写现场签证单的工程内容，并监督承包商的执行情况；成本组负责初步审核签证工程造价金额，并确认是否计入结算；项目总经理负责审批金额小于2万元（含）的签证单；文档管理员负责给签证单编号，并下发承包商和监理公司；成本管理部成本管理部经理负责审批金额大于2万元（不含）的签证单；主管副总负责审批金额大于5万元（不含）的签证单现场签证程序现场签证原则一单一算原则：一个现场签证单应编制一份预算，且对应一个工程合同。如果签证内容简单，也可以一份预算对应多个签证单，但是该预算书内应根据不同签证单的内容分别列项。量价分离原则：现场项目部只确认发生的工程量，套价由成本部门负责。完工确认原则：当现场签证完工后，甲方项目经理部、监理单位、施工单位必须在完工后5日内三方签字确认，如属隐蔽工程，必须在其覆盖之前签字确认。一月一清原则：成本部门对承建单位上月的补充预算应该审核完毕。先估价后施工原则：施工前先估价，然后按权限审批执行。时间限制原则：对现场签证及补充预算的办理在合同中实行严格的时间限制，严禁过后补办的做法。（在签证记录确认后二周内，施工单位必须上报现场签证，逾期则不予办理。）权力限制原则：对现场签证管理实行严格的权限规定，不在权限范围之内的签字一律无效。现场签证处理方式设计院及设计部门提出：先由设计部门提出《设计变更单》，变更完成后，经项目部专业工程师、监理工程师、施工单位工程师现场共同确认后，在《设计变更确认单》上签字认可。现场提出：由施工单位提出《增减工程现场签证单》，经项目部专业工程师、