严重产后出血处理策略的选择课件

严重产后出血处理策略的选择江西省妇幼保健院周小飞严重产后出血处理策略的选择江西省妇幼保健院周小飞8个千年发展目标（2000年）目标1：消灭极端贫穷和饥饿目标2：普及初等教育目标3：促进男女平等并赋予妇女权力目标4：降低儿童死亡率目标5：改善孕产妇健康目标6：与艾滋病毒/艾滋病、疟疾和其他疾病作斗争目标7：确保环境的可持续能力目标8：全球合作促进发展

千年发展目标5，该目标是在1990年到2015年之间将孕产妇死亡率下降四分之三。28个千年发展目标（2000年）2实况报道2012年5月第348号

1990年全球年死亡孕产妇54.3万2010年全球年死亡孕产妇28.7万四个最常见的原因是产后大出血、感染、妊娠期高血压和不安全的人工流产全世界每7分钟就有1例孕产妇因PPH死亡33孕产妇死亡率仍高于发达国家四川大学学报（医学版），2009，2：341-3434孕产妇死亡率仍高于发达国家四川大学学报（医学版），2009，孕产妇死亡率下降原因防治技术培训抗生素使用输血技术、外科技术在产科使用管理体系的建立

妊娠不是病，妊娠要防病

------林巧稚5孕产妇死亡率下降原因防治技术培训5产后出血(postpartumhemorrhage，PPH)

产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量>500ml-—（产后出血预防与处理指南(草案)2007）

阴道分娩24小时内失血量＞500ml，剖宫产时＞1000ml。——第8版《妇产科学》教科书6产后出血(postpartumhemorrhage，PP严重产后出血

(severepostpartumhemorrhage，sPPH)

产后出血量≥1000ml。难治性产后出血（intractablepostpartumhemorrhage，IPPH）

宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，而需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。7严重产后出血(severepostpartumhemoPPH的发生率1.6~6.4%（国内教科书）9.6%（国内前瞻性多中心临床研究结果）国外文献报道全世界ppH发生率10.8%sPPH的发生率为2.8%，采用客观的出血量测量方法时则为4.2%,iPPH发生率为0.06%~0.4%。

问题

产后出血量的估计存在严重不足，导致ppH的诊断不及时、处理延误，最终发展为iPPH。中华围产医学杂志，2013,16（8）：4498PPH的发生率1.6~6.4%（国内教科书）8《威廉姆斯产科学》产后出血孕妇不应死亡99产后出血防治三个关键点预测预防早期评估及时适当的干预10产后出血防治三个关键点10预测预防产科医生思想上重视指导孕妇规范产检高危因素筛查积极处理第三产程预防性应用缩宫素（Ⅰa级证据）有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出胎盘娩出后按摩子宫11预测预防产科医生思想上重视11早期评估做什么？？评估阴道出血量（2:1:1模式）评估产后出血原因评估异常症状、体征目的：及时发现，及早诊断和干预

太多教训：早期不重视、盲目乐观、无经验、缺乏观察12早期评估做什么？？评估阴道出血量（2:1:1模式1313严重产后出血的诊断标准1胎儿娩出至产后24h内出血量≥1000ml；2休克指数（脉率/收缩压mmHg）≥1.0；3产后出血控制后24h血红蛋白（Hb）下降≥25g/L。14严重产后出血的诊断标准1胎儿娩出至产后24h内出血量≥100严重产后出血合并MODS的病理生理过程严重产后出血休克DICMODSDEATH休克是MODS的启动子DIC是向MODS发展的关键点严重产后出血严重产后出血15严重产后出血合并MODS的病理生理过程严重产后出血休

结果：微循环内血流“只出不进”，周围组织处于低灌注、缺氧状态，但重要生命器官的功能影响相对较小。

休克代偿期微循环变化16结果：微循环内血流“只出不进”，周围组织处于低灌注、缺氧结果：微循环“只进不出”，重要生命器官灌注不足。最终可导致DIC和组织器官功能受损。

休克失代偿期微循环变化17结果：微循环“只进不出”，重要生命器官灌注不足。最终可导致D我院资料江西医药，2013,48（1）：45-4718我院资料江西医药，2013,48（1）：45-4718SPPH处理原则针对各种出血原因，迅速采取有效措施，彻底止血，控制出血量，积极抗休克治疗，降低MODS的风险性。（1）出血量≥400ml，启动产后出血抢救措施。（2）出血量≥1000ml，病因治疗+抗休克治疗。启动产科急救小组。（3）出血量≥1500ml，病因治疗+抗休克治疗+重症监护技术。19SPPH处理原则针对各种出血原因，迅速采取有效措施，彻底止血处理措施治疗性宫缩剂的应用

一线药物：缩宫素、麦角新碱、米索有效率85%~95%

二线药物：卡前列素氨丁三醇（欣母沛）、卡贝缩宫素使用不够积极或及时或没药宫体注射宫缩剂，5分钟后若无良好宫缩，再次注射，5分钟后再次评估仍然无效，立即注射强宫缩剂、外科干预…过于乐观例如：已经给予饱和剂量的缩宫素，仍然抱有幻想，继续给缩宫素，等待、观察…

？针对高危产妇（前置胎盘、双胎、巨大儿、羊水过多…），欣母沛推荐作为一线预防用药20处理措施治疗性宫缩剂的应用20处理措施保守性手术

子宫按压或下段捆扎宫腔填塞子宫压迫缝合盆腔血管结扎介入栓塞治疗

21处理措施保守性手术21

Whichonefirst?

选择治疗PPH手术方式的“四最”原则：

最快、最简单、最熟练、创伤最小的一种或几种联合使用。

22Whichonefir子宫按压或下段捆扎是控制sPPH的第一步应急措施必需配合强有力的宫缩剂及其它治疗措施子宫下段捆扎可立即控制体部的凶猛出血，为其它治疗措施的应用赢得缓冲时机（适合剖宫产术中）23子宫按压或下段捆扎是控制sPPH的第一步应急措施23子宫按压按压宫底，压出积血一手在宫底部，另一手置于耻骨联合上一手置于阴道前穹隆，另一手自腹壁按压子宫后壁持续15分钟适合阴道分娩宫缩乏力性产后出血24子宫按压按压宫底，压出积血24子宫下段捆扎（止血带）紧急控制出血适合剖宫产术中注意：对于凶险型前置胎盘患者发现宫颈膨大，胎盘植入可能侵犯至宫颈管，实施子宫下段捆扎，颈管内可能仍有严重的活动性出血？？捆扎时间：15~20分钟25子宫下段捆扎（止血带）紧急控制出血25宫腔填塞包括宫腔纱条填塞和球囊填塞宫腔纱条填塞治疗iPPH的成功率仅为66%Bakri球囊和安全套制作的简易球囊装置可成功控制90%以上的sPPH,其价值应受到重视，但仍需积累经验。

中华妇产科杂志，2012,47:140-143BJOG,2013,120:5-1426宫腔填塞包括宫腔纱条填塞和球囊填塞26宫腔填塞指征：子宫收缩乏力性出血前置胎盘或胎盘粘连剥离面出血凝血功能障碍者介入治疗或转诊过程中暂时性填塞一般情况下：剖宫产术中采用纱条填塞，阴道分娩采用水囊填塞。

27宫腔填塞指征：子宫收缩乏力性出血27止血机制填塞后宫腔内压高于动脉压而使动脉出血停止或减少。填塞物压迫子宫内膜表面静脉，减少了渗血，同样起到静脉出血减少或止血的作用。胎盘剥离后，大量血窦开放，剥离面大量出血，通过宫腔填塞暂时止血，等待机体发挥自身的凝血功能而形成血栓。通过填塞宫腔使宫腔扩张，刺激子宫肌层，反射性的引起子宫收缩，起到止血作用28止血机制填塞后宫腔内压高于动脉压而使动脉出血停止或减少。28争议此法不能完全止血，有碍子宫收缩；不易立即判断治疗是否有效，当我们意识到治疗失败时为时已晚可能导致隐匿性出血或迟发行出血；继发宫腔感染；对术者要求很高、费时动作粗暴易致子宫穿孔29争议29。对策

做到有序填塞、压紧、不留空隙；团队协作，操作熟练，一次成功，缩短时间监护生命体征、宫底高度、阴道出血量；必要时行超声检查以观察有无宫腔内隐匿性出血；持续应用缩宫素12-24小时，促进子宫收缩；预防性应用广谱抗生素一般纱条24h后取出，碘仿纱条48h取出。30。对策30

31313232水囊压迫Bakri紧急填塞球囊导管（Cook公司设计）

容易取放及时发现宫腔活动性出血采用乳胶手套自制水囊制作比较容易紧急需要时不能够立即获得33水囊压迫Bakri紧急填塞球囊导管（Cook公司设计）33434盆腔血管结扎

子宫动脉上行支结扎髂内动脉结扎子宫动脉下行支结扎35盆腔血管结扎子宫动脉上行支结扎35子宫动脉上行支结扎术36子宫动脉上行支结扎术36适应症（1）剖宫产术中子宫收缩乏力，经宫缩剂及按摩子宫无效。（2）胎盘早剥子宫卒中，产后出血。（3）子宫切口撕裂，局部止血困难。优点：操作简单方便，3~5分钟完成。效果：有效率100%，总成功率可达85%以上37适应症373838方法步骤（1）将子宫提出腹腔助手将子宫向一侧牵拉，充分暴露对侧子宫下段，术者用手指触摸该侧子宫动脉上行支大致位置；

⑵于子宫切口下2~3cm，子宫动脉内侧2~3cm处进针，用1号薇乔线从前向后穿过子宫肌层，再将针自后方从子宫动脉外侧的阔韧带无血管区向前穿出，然后打结。⑶同法结扎对侧。（4）缝合时避免直接穿破子宫动脉以及误伤肠管，如膀胱位置较高时应下推膀胱。39方法步骤39髂内动脉结扎要求术者对盆腔血管解剖结构较为熟悉耗时长，易损伤输尿管ACOG的PPH临床治疗指南指出：髂内动脉结扎术的止血效果并没有想象中的好。40髂内动脉结扎要求术者对盆腔血管解剖结构较为熟悉40子宫压迫缝合B-Lynch外科缝扎术（捆绑术）Cho四边形缝合止血Hayman缝合术

各有优点总止血成功率高达97%

应根据具体情况选择最为适合的缝合方法41子宫压迫缝合B-Lynch外科缝扎术（捆绑术）41Hayman缝合术42Hayman缝合术42特点：

实质是一种改良的B-Lynch缝扎术；简化了缝合过程；适应于宫体收缩乏力导致的产后出血；阴道分娩产后出血，行Hayman缝合术可不切开子宫，保留了子宫的完整性操作要点：下推膀胱反折腹膜，进一步暴露子宫下段；从子宫切口右端距切口下缘2cm、距子宫右侧缘3cm处由前壁进针，后壁出针，然后绕到宫底打结；左侧同法操作。若缝合后中间部分仍隆起出血，可在中间再加缝线。

43特点：43改良Hayman缝合术44改良Hayman缝合术44优点：

1、进针点在子宫横切口的上方，无需下推膀胱反折腹膜；

2、由于子宫切口未受缝扎影响，有利于观察术后止血效果；

3、止血成功后子宫切口的缝合不受Hayman缝扎的干扰，便于子宫切口缝合；

4、缝扎后不影响子宫切口的血供，利于子宫切口的愈合。45优点：45介入栓塞治疗包括髂内动脉栓塞术和子宫动脉栓塞术总止血成功率超过90%该技术优点：微创、不需开腹、能保留子宫和生育能力缺点：可能误栓、血栓形成、子宫坏死等要求:专门的设备，价格昂贵手术者必须经过严格的培训46介入栓塞治疗包括髂内动脉栓塞术和子宫动脉栓塞术46适应证：（1）产后出血致失血性休克，经积极常规治疗仍不能控制出血者，在抗休克的同时行动脉栓塞。（2）常规治疗出血控制后再次阴道大出血危及患者生命。（3）经常规治疗病情不稳定、随时有阴道大出血可能，而患者难以经受住再次出血打击。

禁忌证：（1）合并DIC（2）生命体征极度不稳定的患者。（3）全身感染者（4）造影剂过敏者47适应证：47我院资料汪利群等.子宫收缩乏力致产后大出血急诊栓塞治疗的临床分析.中国妇幼保健,2007,22(29)经保守治疗失败的子宫收缩乏力性产后大出血患者6例,初产妇5例,经产妇1例,年龄24~34岁,平均26岁,出血量为1500~2500ml,>2500ml者2例,4例处于休克状态。6例患者均一次性UAE治疗止血成功,无严重并发症发生。48我院资料汪利群等.子宫收缩乏力致产后大出血急诊栓塞治疗张晓玲、黄欧平、刘淮.子宫动脉栓塞治疗难治性产后出血,中国综合临床2006年3月第22卷第3期

8例经保守治疗失败的产后出血患者行UAE治疗,鲜明胶海绵颗粒进行栓塞治疗。结果8例患者均一次性运用UAE治疗止血成功,手术时间35～50min,平均(40.42±5.61)min;止血起效时间3～8min,平均(5.12±1.79)min;术后患者月经正常、排卵正常。

49张晓玲、黄欧平、刘淮.子宫动脉栓塞治疗难治性产后出血,中国综四川大学华西第二医院资料：分析2007~2011年间需要采用手术治疗的96例sPPH病例，发现动脉栓塞术的止血成功率（100%），比宫腔填塞、压迫缝合和血管结扎都更高，且接受栓塞治疗的患者全部成功保留子宫，无严重并发症发生。

罗方媛、刘兴会等.难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血失败原因分析.中华妇产科杂志，2012，（9）：641-645。50四川大学华西第二医院资料：分析2007~2011年间需要采用难治性产后出血保守手术治疗经验分娩出血总量（ml）手术时间（min）输红细胞（u）.罗方媛，刘兴会等.难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血效果失败原因分析.中华妇产科杂志.2012；（9）:641-645宫腔填塞血管结扎介入治疗压迫缝合缝合与填塞宫腔填塞宫腔填塞血管结扎血管结扎介入治疗介入治疗压迫缝合压迫缝合缝合与填塞缝合与填塞难治性产后出血保守手术治疗经验分娩出血总量（

难治性产后出血保守手术治疗结局.罗方媛，刘兴会等.难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血效果失败原因分析.中华妇产科杂志.2012；（9）:641-645宫腔填塞（35）介入治疗（9）血管结扎（12