临床医学检验主管技师临床化学课件讲义

临床医学检验主管技师临床化学课件讲义

第一章绪论

本章考点

1.基本概念

2.临床化学检验及其在疾病诊断中的应用

一、临床化学基本概念

(-)概念：

临床化学又称为临床生物化学。

临床生物化学是一门新兴的、年轻的学科，只有几十年的历史。它是化学、生物化学和临床医学的结

合，目前已经发展成一门成熟的独立学科了。临床生物化学有其独特的研究领域、性质和作用，它是一门

理论和实践性均较强的，并以化学和医学为主要基础的边缘性应用学科，也是检验医学中一个独立的主干

学科。

(二)临床化学的主要作用：

1.阐述有关疾病的生物化学基础和疾病发生、发展过程中的生物化学变化。

这部分内容又可称为化学病理学。

2.开发应用临床化学检验方法和技术，对检验结果及其临床意义做出评价，帮助临床做出诊断和采取

正确的治疗措施。

临床化学和临床生物化学这两个名词在内容上没有极严格和明确的区分，常互相使用。

“临床生物化学”更多的包括一些生物化学和医学理论，即临床生物化学是研究人体器官、组织、体

液的化学组成和进行着的生物化学反应过程以及环境、食物、疾病、药物对这些过程的影响；国际临床化

学学会(IFCC)曾将其定义为“是研究健康和疾病时的生物化学过程，测定组织、体液的成分，揭示疾病

时和药物治疗对生物化学过程和组织、体液成分的影响，以提供疾病诊断，病情监测，药物疗效、预后判

断和疾病预防有用信息的一门学科”.这是作为检验医师所必备的知识。

“临床化学”更多的包括了一些临床生物化学的应用和实验室的技术。在检验医学领域，更趋向于采

用“临床化学”。

临床化学检验技术着重研究实验方法，对人体组织和体液的各种化学成分进行定量或定性的检测，为

临床医学提供客观的证据。

二、临床化学检验及其在疾病诊断中的应用

临床化学检验在检验医学的理论和医学实践中均具有相当重要的地位：

医学基础理论学科一研究人体健康和疾病时生理生化过程。

医学应用技术学科一应用各种技术和方法分析机体健康和疾病时体液或组织样品中各种化学成分。

随着科学技术的不断发展，临床化学检验的内容逐渐拓宽和深化，特别是近30年来由于电子技术、计

算机、生物医学工程、分子生物学等的飞速发展，临床生化检验己从过去的手工滴定、化合物颜色反应进

入一个全新的自动化微量分析时代。

1.技术方面：达到了微量、自动化、高精密度；床边化学检验也有了飞速的发展：、

2.内容方面：能检测人体血液、尿液及各种体液中的成分，包括糖、蛋白质、脂肪、酶、电解质、微

量元素、内分泌激素等，也包含有肝、肾、心、胰等器官功能的检查内容，试验达上千种之多

临床化学检验为疾病的诊断、病情监测、药物疗效、预后判断和疾病预防等各个方面提供理论和试验

依据，也促进了临床医学的发展。

习题

临床生物化学为下列的医疗方面提供信息和理论依据不包括（）

A.疾病诊断

B.病情监测

C.疗效评估

D.预后判断

E.细胞形态学观察

『正确答案』E

临床生物化学的研究内容不包括（）

A.阐述疾病的生化基础

B.阐述疾病发展过程中的生化变化

C.疾病治疗方案的研究

D.开发临床生化检验方法与技术

E.结合临床病例的研究

『正确答案』C

第十四章临床化学常用分析技术

本章考点

1.临床化学常用分析方法

2.临床化学方法的建立

第一节临床化学常用分析方法

一、光谱分析（分光光度技术）

定义：利用各种化学物质所具有的发射、吸收或散射光谱谱系的特征，来确定其性质、结构或含量的

技术，称为光谱分析技术。

分类：光谱分析技术分为发射光谱分析（荧光分析法和火焰光度法）、吸收光谱分析（可见及紫外光

分光光度法、原子吸收分光光度法）和散射光谱分析（比浊法）。

（-）可见及紫外分光光度法

1.Beer定律：A=k•b•c

k一吸光系数

b一光径，单位：cm。

c一溶液浓度，单位：g/L

2.摩尔吸光系数：在公式“A=k・b，c”中，当c=lmol/L,b=lcm时，则常数k可用e表示。

3.比吸光系数：在公式“A=k・b-c”中，当c为百分浓度（w/v）,b为cm时，则常数k可用酰表

示，称为比吸光系数或百分吸光系数。

（二）原子吸收分光光度法

原子吸收分光光度法是基于元素所产生的原子蒸气中待测元素的基态原子，对所发射的特征谱线的吸

收作用进行定量分析的一种技术，常用的定量方法有：

1.标准曲线法：将一系列浓度不同的标准溶液按照一定操作过程分别进行测定，以吸光度为纵坐标，

浓度为横坐标绘制标准曲线。在相同条件下处理待测物质并测定其吸光度，即可从标准曲线上找出对应的

浓度。由于影响因素较多，每次实验都要重新制作标准曲线。

2.标准加入法：把待测样本分成体积相同的若干份，分别加入不同量的标准品，然后测定各溶液的吸

光度，以吸光度为纵坐标，标准品加入量为横坐标，绘制标准曲线，用直线外推法使工作曲线延长交横轴,

找出组分的对应浓度。本法的优点是能够更好地消除样品基质效应的影响。

3.内标法：在系列标准品和未知样品中加入一定量样本中不存在的元素（内标元素），分别进行测定。

以标准品与内标元素的比值为纵坐标，标准品浓度为横坐标绘制标准曲线，再根据未知样品与内标元素的

比值依曲线计算出未知样品的浓度。本法要求内标元素应与待测元素有相近的物理和化学性质。只适用于

双通道型原子吸收分光光度计。

（三）荧光分析法

利用荧光强度进行分析的方法，称为荧光法。在荧光分析中，待测物质分子成为激发态时所吸收的光

称为激发光，处于激发态的分子回到基态时所产生的荧光称为发射光。荧光分析法测定的是受光激发后所

发射的荧光强弱。

（四）火焰光度法

火焰光度法是利用火焰中激发态原子回降至基态时发射的光谱强度进行含量分析的方法。样品中待测

元素激发态原子的发射光强度I与该元素浓度C呈正比关系，即I=aC,式中a为常数，与样品组成、蒸发

和激发过程有关。

火焰光度法通常采用的定量方法有标准曲线法、标准加入法和内标法。

（五）透射和散射光谱分析法

主要测定光线通过溶液混悬颗粒后的光吸收或光散射程度，常用法为比浊法，又可称为透射比浊法和

散射比浊法。临床上多用于对抗原或抗体的定量分析。

二、电泳分析

在直流电场中，带电粒子向带符号相反的电极移动的现象称为电泳。

常用的电泳分析方法：

1.醋酸纤维素薄膜电泳：醋酸纤维素是指纤维素的羟基乙酰化形成的纤维素醋酸酯，由该物质制成的

薄膜称为醋酸纤维素薄膜。这种薄膜对蛋白质吸附小，能消除电泳中出现的“托尾”现象。具有分离速度

快、样品用量小的特点。适合于病理情况下微量异常蛋白的检测。

2.凝胶电泳：以淀粉胶、琼脂或琼脂糖凝胶、聚丙烯酰胺凝胶等作为支持介质的区带电泳法称为凝胶

电泳。聚丙烯酰胺凝胶电泳（PAGE）普遍用于分离蛋臼质及较小分子核酸。琼脂糖凝胶电泳适用于分离同

工酶及其亚型、大分子核酸等。

3.等电聚焦电泳：等电聚焦是利用有pH梯度的介质分离等电点不同的蛋白质的电泳技术，特别适合于

分离分子量相近而等电点不同的蛋白质组分，在区带电泳中分辨率最好。常用的川梯度支持介质有聚丙烯

酰胺凝胶、琼脂糖凝胶、葡聚糖凝胶等。

4.毛细管电泳：利用电泳和电渗流的电动力学原理，在一种空芯的微小内径的毛细管中进行混合物的

高效分离技术。毛细管电泳可分为：毛细管自由溶液区带电泳、毛细管凝胶电泳、毛细管等电聚焦电泳及

胶束毛细管电动力学色谱。

三、离心技术

（-）离心技术的基本原理

离心技术是根据一组物质的密度和在溶液中的沉降系数、浮力等不同，用不同离心力使其从溶液中分

离、浓缩和纯化的方法。

离心技术分为制备离心技术和分析离心技术。制备离心技术主要用于物质的分离、纯化，而分析离心

技术主要用来分析样品的组成。

离心力（Fc）Fc=m32X,m是质量（g）,3是旋转角速度（弧度/s）；X是颗粒离开旋转中心的距

离（cm）o

相对离心力（RCF）：RCF=1.118X10-5-n•X,n为转子的转数（rpm）；X为离心转子的半径距离（cm）。

（二）离心技术种类及在检验中的应用

离心技术在生化检验中的应用主要有两方面：

①对悬浮液中颗粒的分离，如从全血中分离血清、血浆等；

②分离两种密度不同液相，如从有机溶剂和水的混合物中分离出有机相等。

1.普通离心法：可用来分离细胞、细胞膜或细胞碎片。

2.差速离心法：又称差级离心法，其原理是交替使用低速或高速离心，也可采用逐渐增加离心速度的

办法，通过不断增加相对离心力使一个非均匀混合液内的大小、形状不同的粒子分部沉淀.由于分辨率不

高，常用于定性分离手段之前的粗制品提取。

3.密度梯度离心法：比差速离心法复杂，但该法具有很高的分辨率，可以同时使样品中的各个组分得

到分离。其做法是将样品放在密度梯度介质中进行离心。可分为：

1）速率区带离心法：

根据分离的粒子在梯度液中沉降速度的不同，使具有不同沉降速度的粒子处于不同的密度梯度层内分

成一系列区带，达到彼此分离的目的。离心前在离心管内装入密度梯度介质（如蔗糖、甘油、KBr、CsCl等），

待分离的样品铺在梯度液的顶部、离心管底部或梯度层中间，同梯度液一起离心。离心后在近旋转轴处的

介质密度最小，离旋转轴最远处介质的密度最大。一般用于分离大小相异而密度相同的物质。

2）等密度区带离心法：

离心前预先配制介质的密度梯度，待分离的样品铺在梯度液顶部或与梯度液混合，当梯度液由于离心

力作用逐渐形成低浓度而管顶稀的密度梯度，同时，原来分布均匀的粒子也发生重新分布。当管底介质的

密度大于粒子的密度时，粒子上浮。此法常用于分离大小相似而密度差异较大的物质。

4.分析性超速离心

主要是为了研究生物大分子的沉降特性和结构，如测定大分子的相对分子量、生物大分子的纯度估计、

分析生物大分子中的构象变化等。

四、层析技术

（一）层析技术的原理

层析法是利用不同物质理化性质的差异而建立起来的技术。所有的层析系统都由两个相组成：一是固

定相，另一是流动相。当待分离的混合物随流动相通过固定相时;由于各组分的理化性质存在差异，与两

相发生相互作用（吸附、溶解、结合等）的能力不同，在两相中的分配（含量比）不同，且随流动相向前

移动，各组分不断地在两相中进行再分配。分部收集流出液，可得到样品中所含的各单一组分，从而达到

将各组分分离的目的。

（二）层析法分类

而按层析原理还可将层析分为：

1.凝胶层析：又称分子筛过滤或排阻层析等。固定相是多孔凝胶，各组分的分子大小不同，因而在凝

胶上受阻滞的程度也不同。本法的优点是所用凝胶属于惰性载体，吸附力弱，操作条件温和，不需要有机

溶剂，对高分子物质有很好的分离效果。常用的凝胶有SephadexG系列。凝胶层析可用于脱盐、分离提纯、

测定高分子物质的分子量、高分子溶液的浓缩等。

液体气体

液体液-液层析气-液层析

固体液-固层析气-固层析

2.离子交换层析：采用具有离子交换性能的物质作固定相，利用它与流动相中的离子能进行可逆交换

的性质来分离离子型化合物的方法。主要用于分离氨基酸、多肽及蛋白质，也可用于分离核酸、核甘酸及

其他带电荷的生物分子。

3.高效液相层析（HPLC）：在经典液相层析法基础上，引进气相层析的理论而发展起来的一项新颖快

速的分离技术。具有分离能力强、测定灵敏度高、可在室温下进行、应用范围广等优点，对分离蛋白质、

核酸、氨基酸、生物碱、类固醇和类脂等尤其有利，根据流动相和固定相相对极性，高效液相色谱分析可

分为正相和反相两种。

4.亲和层析：利用待分离物质和它的特异性配体间具有特异的亲和力，从而达到分离的目的。将可亲

和的一对分子中的一方以共价键形式与不溶性载体相连作为固定相吸附剂，当含混合组分的样品通过此固

定相时，只有和固定相分子有特异亲和力的物质，才能被固定相吸附结合，性无关组分随流动相流出。改

变流动相组分，可将结合的亲和物洗脱下来。亲和层析中所用的载体称为基质，与基质共价连接的化合物

称配基。具有专一亲和力的生物分子对主要有：抗原与抗体，DNA与互补DNA或RNA,酶与底物、激素与受

体、维生素与特异结合蛋白、糖蛋白与植物凝集素等。亲和层析可用于纯化生物大分子、稀释液的浓缩、

不稳定蛋白质的贮藏、分离核酸等。

五、电化学分析技术

（一）基本原理

利用物质的电化学性质，测定化学电池的电位、电流或电量的变化进行分析的方法称为电化学分析法。

通过测定原电池电动势以求物质含量的分析方法称为电位法；通过对电阻的测定以求物质含量的分析法称

电导法；借助物理量的突变作为滴定分析终点的指示，则称为电容量分析法。

（二）离子选择性电极分析法

用离子选择电极直接电位法测定离子浓度，是临床实验室中不可缺少的检测手段，常被用于多种体液

（血、尿、唾液、脑脊液等）中Ca'K\Na'、Cl、F和碳酸氢盐等离子测定。使用离子选择性电极电位分

析法测定的是离子活度a,而一般分析中要求测定的是离子浓度c,二者关系为：a=f-c,其中f为活度系

数。当稀溶液中活度系数f七1时，a=c,活度可代表浓度。高浓度测定时，通常在标准溶液和样品溶液中

分别加入浓度很大的对待测离子无干扰的电解质，作为总离子强度调节缓冲剂，使标准溶液与待测溶液离

子强度达到一致，并有缓冲及消除干扰的作用。

习题

下列何种方法可用于获得某种纯蛋白质（）

A.琼脂糖凝胶电泳B.透析C.离子交换层析

D.免疫固定电泳E.亲和层析

『正确答案』E

发射光谱分析法是下列哪类测定法的原理()

A.火焰光度法B.离子选择性电极法

C.化学比色法D.免疫法E.放射免疫法

『正确答案』A

第二节实验方法的选择

生物化学检验是利用各种检测技术和方法，研究人体组织、体液的各种成分及其含量，为临床疾病预

防、疾病诊断、病情监测、疗效评价、预后判断提供准确可靠的信息。选择准确可靠的实验方法是提供准

确可靠信息的重要中心环节之一。

一、实验方法选择的目的

实验方法选择的根本目的：①各实验室按照方法选择的原则结合自身条件，确定合适的某项目的检测

方法。②保证拟使用的检测方法在正式应用于临床分析病人标本之前，对方法分析性能及可能引入的误差

进行了解，作出初步评估。

二、实验方法的分级

在临床生化检验方面，检测项目和测定方法繁多，并且新项目、新方法不断涌现。国际临床化学联合

会(IFCC)根据分析方法的准确性与精密度的不同，将其分为决定性方法、参考方法和常规方法三级。

(-)决定性方法

决定性方法(definitivemethod)准确度最高，系统误差最小;经过详细研究未发现产生误差的原因，

其测定结果与“真值”最为接近。主要方法有重量分析法、中子活化法、同位素稀释-质谱分析法(ID-MS)

等。

由于技术要求太高，费用昂贵，因而这类方法不直接用于鉴定常规方法的准确性，只用于评价参考方

法与一级标准品。国际上研究这类方法的实验室很少，美国、法国、德国、丹麦等国家有这类实验室。

(二)参考方法

参考方法(referencemethod)是指准确度与精密度已经被充分证实，且经公认的权威机构(国家主

管部门、相关学术团体和国际性组织等)颁布的方法。这类方法干扰因素少，系统误差很小，有适当的灵

敏度、特异度、较宽的分析范围并且线性良好，重复测定中的随机误差可以忽略不计。

参考方法能在条件优越的实验室作常规分析，主要用于鉴定常规方法，评价其误差大小、干扰因素并

决定是否可以被接受；用于鉴定二级标准品和为质控血清定值；用于商品试剂盒的质量评价。

（三）常规方法

常规方法（routinemethod）应具有足够的精密度、准确度和特异度，有适当的分析范围，经济实用，

其性能指标符合临床或其它目的的需要。其中准确度已经确定即已查明偏差方向和数量的方法称为偏差已

知方法，而准确度不明者称为偏离未知方法。

常规方法在作出评定以后，经有关学术组织认可，可以作为推荐方法。

三、标准试剂的分级

标准试剂（即标准品）有许多名称，仍未统一。国际标准化委员给标准品（参考物，referencematerial）

作的定义为：它的一种或几种物理或化学性质已经充分确定，可用以校正仪器和某种测定方法的物质。标

准品是进行方法评价、仪器校正、常规分析的质量控制等不可缺少的，在临床化学中将其分为三级。

（-）一级标准品（原级参考物）

它是已经确定的稳定而均一的物质，其数值已由决定性方法确定或由高度准确的若干方法确定，所含

杂质已经定量。一级标准品都有证书，在美国由国家标准局（WBS）颁发证书，并指明其性质和有关数据。

一级标准品用于校正决定性方法，评价和校正参考方法以及为“二级标准品”定值。

（-）二级标准品（次级参考物）

这类标准品可以是纯溶液（水或有机溶剂的溶液），也可以存在于相似基质中。可由实验室自己配制

或为商品，其中有关物质的量由参考方法定值或用一级标准品比较而确定。

二级标准品主要用于常规方法的标化和控制物的定值。

（三）控制物

控制物用于常规质量控制，以控制病人标本的测定误差。有定值血清和未定值血清两种。控制物不能

用于标定仪器或方法。在控制物的制备、定值和使用过程中，应严格按有关规程进行。

四、实验方法选择的原则

实验方法选择要从实际出发，根据实验室的条件和检测要求确定适当的方法。条件优越的实验室应建

立和选择参考方法，以利于对常规方法的评价和标准品的定值；一般临床化学实验室应结合仪器设备、技

术力量、实验成本等因素，主要选择常规分析方法和使用方便的参考方法。

选择常规分析方法时，尽量选用国内外通用方法或推荐方法，便于方法的规范化和质量控制，要重点

考虑实用性和可靠性两方面的性能指标。

（一）实用性

1.微量快速便于急诊，适合批量成套分析。快速即检测速度，是指一份标本操作一次所需时间以及在

常规条件下单位时间（小时、天）内所能处理的标本数量。

2.方法简便操作人员无需特殊培训；试剂种类少，最好是单一试剂，易于自动化分析。

3.安全可靠试剂无毒，腐蚀性小，无需特殊防护措施。

4.成本低廉无需昂贵试剂和仪器，每件成本费用与一次分析的标本数量有关，应区别单件标本及不同

工作量时的费用。

（二）可靠性

所选方法应具有较高的精密度、准确度和较大的检测能力，保证测定结果的准确性能满足方法允许误

差限度的要求。

五、实验方法选择的步骤

(-)广泛查阅文献

广泛查阅已发表的相关文献，根据方法选择的要求对各种方法进行比较，充分了解各方法的科学依据

和真实的使用价值，仔细分析方法特点。

(二)选定候选方法

根据实验室的设备条件、人员业务素质、工作量等具体情况，选择适合于本实验室具体条件的方法(候

选方法)。

候选方法确定后，应写出该法的原理、参考文献、所用仪器、试剂来源和纯度、标本收集要求、详细

的操作步骤、结果计算和分析、参考范围、注意事项等。

(三)候选方法的初步试验

对候选方法应作初步评价实验。初步试验包括：①标准曲线和重复性；②质控血清和新鲜标本的重

复试验；③分析浓度不同的标本，并与公认的参考方法的结果对比。

通过对候选方法的初步实验使工作者熟悉有关技术，掌握各分析步骤要点，判断能否适合本室条件要

求。根据初试所获得的资料确定是否有必要作进一步研究。

第三节实验方法的评价

候选方法经过初步实验作出符合实验要求的判断后，就需要对该方法进行系统评价。实验方法评价的

过程就是对实验误差的测定。根据评价实验所测得的结果和方法性能判断的标准，决定该方法是否可以被

接受。

一、实验误差

实验误差(简称误差)是量值的给出值与其客观真值之差。给出值包括测量值、标称值等，具有广泛

性。标本中待测物的真实浓度为真值，它是客观存在的，但在有限次的测定中，不可能求得真值；在实际

工作中，采用严格的实验条件和最准确精密的方法，多次重复测定所得的测定值的平均值代表相对意义的

真值。

(-)实验误差的分类

按照来源性质，实验误差可被分为系统误差、随机误差二类。

1.系统误差系统误差(systematicerror,SE)是指一系列测定值对真值存在同一倾向的偏差。具有

单向性，而没有随机性，常有一定的大小和方向；一般由恒定的因素引起，并在一定条件下多次测定中重

复出现。找到引起误差的原因，采取一定措施即可纠正。消除系统误差能提高测定的准确度。

系统误差可分为恒定系统误差(constanterror,CE)和比例系统误差(proportionalerror,PE)»

前者是指由干扰物引起的使测定值与真值存在恒定大小的误差，误差大小与被测物浓度无关，而与干扰物

浓度相关。后者是指相对于被测物浓度有相同的百分比误差，误差的绝对量与被测物浓度成正比。

引起系统误差主要原因有：①方法误差。这是生化检验中最严重、最难避免的误差，是由方法的分析

性能固有的缺陷所致，如特异度不高、标本中干扰物的存在等。可以通过方法的选择和评价，减小误差。

②仪器和试剂误差。常见于仪器波长未校准，量器不准，试剂质量差等。

2.随机误差。随机误差(randomerror,RE)是指在实际工作中，多次重复测定某一物质时引起的误

差。误差没有一定的大小和方向，可正可负，数据呈正态分布；具有不可预测性，不可避免，但可控制在

一定范围内；分析步骤越多，造成这种误差的机会越多；随测定次数增加，其算术均数就越接近于真值。

随机误差是由测定仪器、试剂、环境等实验条件的改变以及分析人员操作习惯等因素的变化而引起。

引起随机误差和系统误差的原因是相对的，有时引起系统误差的因素可以引起随机误差，引起随机误

差的因素也可引起系统误差，随机误差和系统误差在一定条件下能相互转化。

（-）实验误差的表示方法

因误差性质不同，实验误差采用不同的表示方法，主要有以下几种：

1.平均误差：平均误差是指一组测定值中，测定值与均值之差的平均值，

2.标准偏差（标准差）：标准偏差是方差（9）的平方根值，用S表示。它是表示精密度的较好的指标。

标准差的单位和原始数据相同，测定次数一般要求在10次以上。

3.绝对误差和绝对偏差：绝对误差指测定值与真值间的差值，即绝对误差=测定值（的-真值（力。

绝对误差有正值和负值。测定值与测定均值间的差异称为绝对偏差，即绝对偏差=测定值（冷-测定均值（〒兀

绝对误差、绝对偏差表示误差绝对值的大小，无法比较测定误差之间的大小。

4.相对误差和相对偏差：相对误差为绝对误差与真值的百分比值，相对偏差为绝对偏差与测定均值的

百分比值。

5.变异系数（coefficientofvariation,CV）：CV是样本标准差与样本均数的百分比值，即

CV值用于比较各组数据间的变异情况，不受单位影响。CP值越大，测定值离散度越大，精

密度越差。

二、方法评价的基本内容和步骤

（一）方法评价的基本内容

方法评价的基本内容是通过实验途径，测定并评价方法的精密度和准确度。在实验中实际测定的是不

精密度与不准确度，强调的都是误差，评价实验的过程就是对误差的测定。方法学评价的各项实验是为检

测各种类型的实验误差而设计的。它们间的相互关系见表3-6。

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（二）方法评价步骤

根据方法选择的要求确定某方法（候选方法），在使用前最好经本实验室进行评价实验，方法评价步

骤如下：

1.评价前实验：重点研究候选方法的最适条件。最适条件包括试剂浓度、缓冲体系的种类、离子强度

和pH值、反应温度和时间、样品体积分数、检测波长、方法线性范围等。对文献报道的条件作必要的验证。

2.初步评价：包括批内和日内重复性试验、回收试验、干扰试验。

3.最后评价：依顺序作日间重复性试验，方法比较试验和总体判断方法是否可接受。

4.评价后实验：如方法可接受，则进行临床相关研究，包括参考值确定和特殊病人标本的测定等。

5.方法应用：建立质控系统，培训操作者，引入常规工作等。

方法评价是一项科学性强、方法严谨、费时耗力的工作，应将实验方法和结果进行科学的整理和总结。

三、方法评价指标

实验方法评价指标包括精密度、准确度、检测能力等。

（-）精密度

精密度（precision）是表示测定结果中随机误差大小程度的指标。它表示同一标本在一定条件下多次

重复测定所得到的一系列单次测定值的符合程度。

精密度自身无量度指标，常用标准差（S）或变异系数（C跳）表示。值得注意的是使用标准差及变异

系数时，应说明实验的重复次数及其均值。

1.连续测定的精密度在相同条件下，对同一标本连续进行"次重复测定结果的符合程度。在有限次测

定情况下，一般用。（总体标准差）的估计值S（样本标准差）来表达这种精密度。

2.重复性精密度（repeatabilityprecision）又称室（批）内精密度，指在相同条件下（同样方法、

同一种试剂和标准品、同样仪器、在同一实验室由同一人操作，并要保持实验期间准确性不变）对同一标

本在尽可能短的时间内进行必轮〃次重复测定结果之间相互接近的程度。

3.再现性精密度（reproductivityprecision）又称室（批）间精密度，指在不同条件下（不同操作

者，用不同仪器，在不同实验室和不同时间）采用同一方法对同一标本所获得的单次测定结果之间彼此符

合程度。

再现性精密度既包括了不同操作者的误差，也包括了不同条件下的仪器误差，所以对检验方法的再现

性作估计时，所要采用的方法比估计重复性更为复杂。

再现性精密度多用于实验室间的质量估计，其标准差常称为室间标准差。室（批）间标准差，是在对

室（批）间重复性试验结果进行单因素完全随机设计方差分析后进行计算。

（-）准确度

准确度（accuracy）是指测定结果与真值接近的程度，一般用偏差和偏差系数表示。偏差为重复测定

均值（P）与真值之差。偏差系数QCB）=|真值-田义10勿真值。

要知道准确度首先要知道真值，但真值通常是不知道的。在实际工作中，通常用已知含量的标准品来

检查分析方法的系统误差，确定分析方法的准确度。在没有标准品的场合，常用已确认的标准方法的测定

结果作为标准值，来对照被检验方法是否存在系统误差，以确定准确度。

准确度主要受系统误差支配（系统误差愈小，准确度越高），也受随机误差的影响，所以准确度是表

示测定结果中系统误差和随机误差的综合。公式表示为：。式中4表示准确度，》表示已定系

统误差的综合，Wa表示在显著性水平为a时，未定系统误差和随机误差合并后的不确定度。

不确定度（uncertainty）是表达测定结果的一个组成部分，它表明被测样品中真值存在的范围，通常

所说的误差是指测定结果与真值偏离的程度；准确度是指测定结果与真值接近的程度。可见误差和准确度

从相反角度表达了同一事物。

（三）特异度和干扰

特异度（specificity）即专一性，是指在特定实验条件下分析试剂只对待测物质起反应，而不与其它

结构相似的非被测物质发生反应。分析方法特异度高，则测定结果越准确。干扰（interference）是指标

本中某些非被测物质本身不与分析试剂反应，但以其它形式使待测物测定值偏高或偏低，这些非被测物质

称为干扰物。如果分析试剂与样品中被测物质以外的成分反应，则属特异度差；如果加入的物质影响了被

测定物与试剂间的反应，则是被干扰。例如用邻甲苯胺试剂测定血糖，除葡萄糖外半乳糖、甘露糖等也能

与试剂反应，产生与葡萄糖相似的吸收光谱，引起正误差，这是特异度不足所致。GOD-POD法测定血糖中，

尿酸可和由葡萄糖氧化酶作用产生的H◎反应，使部分IM?不能参与过氧化物酶的第二步反应，造成显色程

度下降。尿酸本身未与试剂直接反应，但对该方法有干扰。

（四）检测能力

检测能力即检测限度或检出限（detectionlimit）,是指能与适当的“空白”读数相区别的待测物的

最小值。空白读数是指由基质、试剂所得的读数和结果，以及由仪器或测定过程所产生的影响测定步骤的

残余偏差。对于某一分析方法，应确定检出限，便于与其它方法的检测能力相比较，避免标本中待测物含

量接近或低于检出限。

确定检出限时，首先选择合适的空白标本，多次测定（一般20次）其吸光度，求得平均吸光度及其标

准差；然后重复测定接近空白的标本，计算标准差；最后选定一合适的单值统计试验及可接受的机率作为

有意义的水平。为简便计算，可用“空白读数+3S”代表检出限。

四、评价实验

评价实验包括重复性实验、回收实验、干扰实验和方法比较实验。

（一）重复性试验

实验的目的是检测候选方法的随机误差。方法是对同一材料（标准液、质控液、标本等）分成数份试

验样品进行多次分析测定，并计算其均数（尸）、标准差（S）与变异系数（⑺。

（二）回收试验

回收是指候选方法准确测定加入常规分析样品的纯分析物的能力，用回收率表示。本试验的目的是检

测候选方法的比例系统误差。

（三）干扰试验

干扰试验是用来检测候选方法的恒定系统误差。干扰物浓度不同，误差大小也不同。

（四）方法比较试验（对比试验）

比较试验用于检测候选方法的系统分析误差。对所得数据进行分析，可提供系统误差的性质（恒定或/

和比例误差）。

五、方法性能判断

判断候选方法能否接受，必须将评价实验中测定的误差，与某一确定的允许误差进行比较后才能作出

结论。不少学者对此进行大量研究，运用统计方法制定出一系列医学决定水平上的95%样品允许误差限度，

即方法学性能标准（performancestandards,PS）。

（-）方法学性能标准

1.允许分析误差（allowableanalyticalerror）表示95%样品的允许误差限度，或95%的病人样品

其误差应小于这个限度，用片表示。

2.医学决定水平（medicaldecisionlevel）为对临床病人的诊疗具有医学判断作用的临界分析物浓

度，用加表示。

£和茏组成了某方法的性能标准。£和及值由临床医师和实验室人员共同研究确定。

第四节实验的诊断性能评价

方法学评价实验可以分析测定方法的随机误差和系统误差，解决方法学本身的问题。然而，评价某项

试验方法的好坏，还必须与临床诊断相结合，建立参考值，采用临床评价指标一一诊断灵敏度、诊断特异

度、预测值、似然比等作进一步评价.

一、参考值和医学决定水平

（一）参考值与参考范围

参考值的建立包括参考个体、参考人群、参考标本、参考值、参考分布、参考区间等。

建立、确定参考值及其范围时应注意：①正确选择受检对象，保证样本代表性，不存在对指标具有影

响的因素。②合理规定参考人群的条件，注意年龄、性别、民族、职业、女性的月经期、妊娠和哺乳、标

本采集的时间和地区因素等对结果的影响。③保证一定数量的受检人数，一般应有100例以上，若指标分

布呈偏态时应在120例以上，特殊情况至少也应30例以上。④测定方法应标准化，保证测定结果的可靠性

和可比性。⑤根据专一知识确定单、双侧位界，严格按照统计要求进行测定结果的处理。

（二）医学决定水平

以参考值及其范围为依据来解释某一诊断试验的结果时，虽能区分被检者结果正常与否，但不能完全

排除或判断受检者是否有病，临床上还需要确定该诊断试验在不同病情时的变化，需要有治疗及判断预后

的界值。为此Beknett（1968）首先提出了医学决定水平的概念。所谓医学决定水平，就是对临床诊治疾病

具有决定性作用的被分析物质的浓度，是临床上按照不同病情给予不同治疗方案而确定的阈值。

医学决定水平和参考范围的数值不同

组A系健康状态良好的人群，其所得出的参考值范围在两箭头之间。组B是某种疾病患者。DL为一决

定性水平，此值左侧数值可除组B疾病；另一决定性水平为DL2,该值的右侧数值可确定患者有组B疾病。

医学决定水平是一阈值，某一成分可有数个水平阈值。例如血清白蛋白有三个决定水平，20g/L表示肝

病患者预后严重，35g/L为低白蛋白血症的界值，52g/L可除外许多假阳性。血糖有四个决定性水平，

2.5mmol/L表示低于此值出现低血糖症状，6.6mmol/L表示空腹时确定糖尿病的水平，10mmol/L表示出现尿

糖，16.5mmol/L以发现高血糖昏迷。

二、诊断灵敏度、特异度、预测值

（一）诊断试验和金标准

诊断试验是指一般实验检查方法，具有费用低，操作方便，对病人无损害，快速等优点。金标准（gold

standard）是指通过活检、尸检、外科手术、随访等所作出的决定性诊断。临床上，先采用诊断试验，提

供病人患病的可能性，再决定是否需要做金标准检查。对方法进行临床应用评价时，需要选用金标准来确

定疾病组与无疾病组，然后进行诊断试验，并将两者结果进行比较。

（-）诊断敏感度

诊断敏感度（sensitivity）指在患者中用诊断试验检出的阳性百分率，表示诊断试验查出患病者的能

力。又称为真阳性率。

理想试验的诊断敏感度为100%。敏感度高的诊断试验，用于①普查或定期健康体验，能筛选某一疾病。

以防漏诊。②拟诊为某种疾病时，可起到排除某一诊断或早期确诊。

（三）诊断特异度

诊断特异度（specificity）指在非患病者（即无病试者）中用诊断试验检出的阴性结果的百分率，表

示非患病者当中诊断试验正确确定非患病者的能力。又称为真阴性率。

理想试验的诊断特异度为100%o特异度高的诊断试验对临床某些疾病的确诊有很大帮助，以防误诊。

（四）诊断准确度

诊断准确度（accuracy）又称诊断效率，是在患者和无病试者当中，用诊断试验能准确划分患者和无

病者的百分率。

理想试验的诊断准确度为100虬

（五）预测值

临床实践中有时仅有诊断试验的结果，而无金标准的结果，此时只能用诊断试验的结果来诊断疾病，

就需要知道诊断试验预示金标准结果的程度如何，就要涉及到预测值（predictivevalue,PV）。预测值

为一项诊断试验确定或排除某疾病存在与否的诊断概率。

1.阳性预测值（+/T）指诊断试验为阳性时，被检者患病的概率。

理想试验的阳性预测值为100缸

2.阴性预测值（-/T）指诊断试验结果为阴性的人当中，非患病者的百分率。

理想试验的阴性预测值为100设

第十六章医学伦理学

医患关系道德

临床医疗实践中的道德

医学道德修养和评价

医患关系道德

1.医患关系的含义与性质

2.医学医患关系的特点

3.医学医患关系的内容及其模式

4.医师的道德权利和义务

5.患者的道德权利和义务

6.和谐医患关系的道德保障

医患关系的含义、性质

1.含义：

以医务人员为主体的群体与以患者为中心的群体之间所建立起来的医疗卫生保健供求关系。

2.性质：

法律上，医疗契约性关系

伦理上，信托关系

医患关系的特点

目标一致的相互依赖性。

利益满足和社会价值实现的统一性。

人格尊严、权利上的平等与医学知识和能力的不对称性。

医患冲突或纠纷的不可避免性。

医患关系的基本内容及其模式

1.基本内容

技术关系：

非技术关系：道德关系、利益关系、价值关系、法律关系和文化关系

2.医患关系模式：

1956年，美国医生萨斯-荷伦德提出医患关系的三种模式：

主动-被动模式

指导-合作模式

共同参与模式

医师的道德权利和道德义务

医师的道德权利：

注册执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处治、出具医学证明文件、选择合理医疗、预防和

保健方案

按规定标准，获得本人执业相对的医疗设备等基本条件

从事科研、交流及参加学术团体

参加专业培训，接受继续教育

执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯

获得相应报酬，享受国家规定福利待遇

对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门提出建议，参与机构民主管理

医师的特殊干涉权

医师的医德权利的自主性(日内瓦宣言、东京宣言)

医师的道德权利和道德义务(cont)

医师的道德义务：

遵守法律、法规，遵守技术操作规范

树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务

关系、爱护、尊重患者，保护患者隐私

努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平

宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育

医师不得拒绝急救处置

对患者交待病情避免产生不利后果

不得利用职务之便获取不当利益

遇有灾情、疫情等服从卫生行政部门调遣及向上级部门报告

患者的道德权利和道德义务

1.患者的道德权利

生命健康权

医疗保障权

疾病的认知权

知情同意权

隐私保护权

医疗服务的选择权

病例复印权

患者的道德权利和道德义务(cont)

2.患者的道德义务

严格按照医嘱检查治疗、就诊治疗要按章交费

全社会应当尊重医师

传染病患者要接受治疗、隔离等预防措施

发现或怀疑有遗传性疾病的育龄夫妇要接受医师的建议

遵守医院规章制度

恢复和保护健康

支持医学科学发展的义务

接受医学生的实习、参与人体实验等

和谐医患关系的道德保障

1.医患双方要进行密切地沟通与交流

2.医患都要维护双方的权利

3.医患双方都要履行各自的义务

4.医患双方要正确认识和处理权利和义务的关系

5.医患双方要加强道德自理和遵守共同的医学道德规范

临床医疗实践中的道德

1.临床诊疗的医学道德原则

2.临床诊断中的道德

3.临床治疗中的道德

4.临终关怀的道德

5.人体死亡的道德

临床诊断和治疗中的医学道德原则

1.整体性原则：

把患者作为一个统一的整体

重视患者的躯体疾病，关心患者的心理状态和社会环境

以整体的观点对待疾病和患者，防治局部、片面的观点

2.最优化原则：

诊疗方案应以最小的代价获得最大效果

医务人员努力使患者痛苦最小、耗费最少、安全度最高、效果最好

3.知情同意原则：

诊疗方案要取得患者的知情和自由选择、决定

特殊检查、特殊诊疗和手术要患者或家属在知情同意书上签字

若患者选择有误，医务人员有履行指导的责任

4.协同一致原则

不同专业、不同专业、不同科室之间的的通力协作、密切配合和团结一致

临床诊断过程中的医学道德要求

询问病史的道德要求

体格检查的道德要求

辅助检查的道德要求

询问病史的道德要求

举止端庄、态度热情

全神贯注、言语得当

耐心倾听、正确引导

体格检查的道德要求

全面系统、认真细致

关心体贴、减少痛苦

尊重病人、心正无私

辅助检查的道德要求

对临床医生的要求

从诊治需要出发，目的纯正

知情同意，尽职尽责

综合分析，避免片面性

对医技人员的要求

严谨求实、防止差错

工作敏捷、作风正派

精心管理、保证安全

发展特长、加强协作

临床治疗过程中的医学道德要求

药物治疗的道德要求

手术治疗的道德要求

心理治疗的道德要求

营养治疗的道德要求

康复治疗的道德要求

药物治疗的道德要求

对临床医生的要求

对症下药、剂量安全

合理配伍、细致观察

节约费用、公正分配

严守法规、接受监督

对药剂人员的要求

审方认真，调配迅速、坚持查对

操作正规、称量准确、质量达标

忠于职守、严格管理、廉洁奉公

手术治疗的道德要求

手术前

严格掌握手术适应症，手术动机要纯正

患者或患者家属要知情同意

认真做好术前准备，为手术的顺利进行创造条件

手术中

关心病人、体贴入微

认真操作、一丝不苟

精诚团结、密切协作

手术后

严密观察、勤于护理

减轻痛苦、加速康复

心理治疗的道德要求

掌握必要的知识和技巧开导患者

要有同情、帮助患者的诚意

要以健康稳定的心理状态去影响和帮助患者

要保守患者的秘密和隐私

饮食营养治疗的道德要求

保证饮食营养的科学性和安全性

创造良好的进餐环境和条件

尽量满足患者的饮食习惯和营养需求

康复治疗的道德要求

理解与尊重

关怀与帮助

与有关人员联系与协作

临床关怀的医学道德

1.临终关怀的含义

2.临终关怀的特点

3.临终关怀的道德意义

4.临终关怀的道德要求

临终关怀的含义

是一种特殊服务，即对临终患者及其家属所提供的一种全面的照顾，包括医疗、护理、心理、伦理和

社会等方面，目安宁中走完人生的最后旅程，并使其家属得到慰藉和居丧照护，也即“对临终病人和家属

提供姑息性和支持性的医护措施”。

临终关怀的特点

主要对象为临终患者，特别是晚期癌症患者等身心遭受折磨的患者。

不以治疗疾病为主，而是以支持疗法、控制症状、姑息治疗和全面照护为主。

注重患者的尊严和价值，不以延长生存时间为主，而以提高生命质量为主。

提供家庭式的安抚与关怀，既为患者也为家属。

虽以医务人员为主，但已成为社会志愿者参与的公益事业。

临终关怀的道德意义

1967年，英国，桑德斯博士，建立圣克里斯多弗临终关怀医院。

临终关怀的道德意义：

是医学人道主义在医学领域中的升华

体现了人的生命神圣、质量和价值的统一

展示了人类文明的进步

临终关怀的道德要求

认识和理解临终患者

保护临终患者的权益

尊重临终患者的生活

同情和关心临终病人的家属

人体死亡的医学道德

1.死亡标准

人类死亡标准的变化

执行脑死亡标准的意义

2.安乐死

安乐死的含义

安乐死的分类

安乐死的伦理论争

安乐死的立法情况

人体死亡标准的历史演变：

心肺功能的停止，即心肺标准

脑功能不可逆性丧失，脑死亡标准

1968年，22届世界医学会，哈佛大学医学院死亡定义审查委员会提出，脑死亡四个的标准：

出现不可逆性昏迷

自主的肌肉运动和自主呼吸消失

诱导反射缺失

脑电波平直

脑死亡标准的道德意义

更科学地判定人的死亡

维护了死者的尊严

有利于节约卫生资源和减轻家属的负担

有利于器官移植

安乐死含义

指那些在目前医学条件下患有不治之症、濒临死亡且非常痛苦的病人，其病人或家属诚恳委托医生使

用药物或其它方式以尽可能无痛苦状态下结束生命的一种临终处置。

安乐死的分类

根据医生在安乐死实施过程中是否作为分为：

主动安乐死（作为）

符合安乐死条件的病人，医生使用药物或其它方式尽快结束病人的痛苦生命，让其安宁、舒适地死去。

被动安乐死（不作为）

符合安乐死条件的病人，医生停止使用抢救措施而仅给适当的维持治疗或者撤出所以的治疗和抢救措

施，任其自然死去.

安乐死的伦理论争

支持者：

减轻痛苦、符合人道主义

人有生存、死亡的权利是人类社会的进步

卫生资源的公平分配，减轻家庭负担

反对者：

安乐死是变相杀人，与医学职业目的相悖

除非法律，其他人没有权利结束人的生命

可能使病人错过救治的机会，不利于医学科研

安乐死的立法

美国，1977年《死亡权利法案》，尊重病人不用人工延长生命的意愿，俄勒冈允许主动安乐死

澳大利亚，北部州，《垂危病人权利法》，允许有条件安乐死

荷兰，2001年，第一个安乐死合法化的国家

比利时，2002年，第二个安乐死合法化的国家

医学道德修养和评价

医学道德修养

1.医学道德修养的含义

2.医学道德修养的意义

3.医学道德修养的内容

4.医学道德修养的途径和方法

医学道德修养的含义和意义

含义：医务人员在医学道德方面所进行的自我教育、自我锻炼和自我陶冶过程，以及在此基础上达到

的医学道德境界。

意义：

医学道德教育的深化

良好的医学道德品行的养成

良好医德医风的形成

医疗人际关系的和谐

医学道德修养的内容

1.医学道德修养的内容

医德原则的要求

医学道德规范的要求

2.医学道德修养的目的

提高分析和解决伦理问题的能力

提高医学道德境界

医学道德修养的途径和方法

1.根本途径和方法是坚持医疗卫生保健实践

2.坚持自觉、不断地学习医德理论知识和榜样人物

3.有的放矢、持之以恒、追求慎独

医学道德评价

1.医学道德评价的含义

2.医学道德评价的意义

3.医学道德评价的标准

4.医学道德评价的依据

5.医学道德评价的方法

医学道德评价的含义和意义

1.含义：

患者、社会其他成员以及医务人员依据一定的医学道德原则、规范和准则，对医务人员、医疗卫生保

健单位的行为和活动的道德价值作出的评判。包括社会评价和自我评价。

2.意义：

医务人员医德品质形成的重要手段

改善医疗机构医德医风的有利武器

医学道德评价的标准

1.是否有利于患者疾病的缓解和康复

2.是否有利于人类生存和环境的保护和改善

3.是否有利于优生和人群的健康、长寿

4.是否有利于医学科学的发展和社会进步

医学道德评价的依据

1.行为的构成：

动机、目的、手段、效果

2.评价的依据：

动机与效果的统一

目的与手段的统一

反对片面的动机论或效果论，目的论或手段决定论

医学道德评价的方法

1.传统习俗：社会评价方式

特点：历史的力量，具有持久性

2.社会舆论：社会评价方式

特点:现实的力量，具有广泛性

正式舆论

非正式舆论

3.内心信念：自我评价方式

特点：自我的力量，具有深刻性

第二章糖代谢紊乱及糖尿病的检查

本章考点

1.糖代谢简述

(1)糖代谢途径

(2)血糖的来源与去路

(3)血糖浓度的调节

(4)胰岛素的代谢

2.高血糖症与糖尿病：

(1)糖尿病及其分型

(2)糖尿病诊断标准

(3)糖尿病的代谢紊乱

(4)糖尿病急性代谢合并症

(5)高血糖症

3.糖尿病的实验室检查内容、方法学评价、参考值和临床意义

(1)血糖测定

(2)尿糖测定

(3)口服葡萄糖耐量试验

(4)糖化蛋白测定

(5)葡萄静胰岛素释放试验和葡萄糖-C肽释放试验

(6)糖尿病急性代谢合并症的实验室检查

4.低血糖症的分型及诊断

5.糖代谢先天性异常

第一节糖代谢简述

一、糖代谢途径

(-)糖酵解途径：(糖的无氧氧化)

L概念：在无氧情况下，葡萄糖分解生成乳酸的过程。

2.反应过程

糖酵解分三个阶段

(1)第一阶段：引发阶段。由葡萄糖生成1,6-果糖二磷酸

①葡萄糖的磷酸化、异构化、再磷酸化生成1,6-果糖二磷酸：

葡萄糖磷酸化成为葡萄糖-6-磷酸，由己糖激酶催化。为不可逆的磷酸化反应，酵解过程关键步骤之一,

是葡萄糖进入任何代谢途径的起始反应，消耗1分子ATP。

②葡萄糖-6-磷酸转化为果糖-6-磷酸，磷酸己糖异构酶催化；

③果糖-6-磷酸磷酸化，转变为由6磷酸果糖激酶催化，消耗1分子ATP,是第二个不可逆的磷酸化反

应，酵解过程关键步骤之二，是葡萄糖氧化过程中最重要的调节点。

(2)第二阶段：裂解阶段。1,6-果糖二磷酸折半分解成2分子磷酸丙糖(磷酸二羟丙酮和3-磷酸甘

油醛），醛缩酶催化，二者可互变，最终1分子葡萄糖转变为2分子3-磷酸甘油醛。

（3）第三阶段：通过氧化还原生成乳酸。（能量的释放和保留）

①3-磷酸甘油醛的氧化和NAD'的还原，由3-磷酸甘油醛脱氢酶催化，生成1,3-二磷酸甘油酸，产生

一个高能磷酸键，同时生成NADH用于第七步丙酮酸的还原。

②1,3-二磷酸甘油酸的氧化和ADP的磷酸化，生成3-磷酸甘油酸和ATP。磷酸甘油酸激酶催化。

③3-磷酸甘油酸转变为2-磷酸甘油酸。

④2-磷酸甘油酸经烯醇化酶催化脱水，通过分子重排，生成具有一个高能磷酸键的磷酸烯醇式丙酮酸。

⑤磷酸烯醇式丙酮酸经丙酮酸激酶催化将高能磷酸键转移给ADP,生成烯醇式丙酮酸和ATP,为不可逆

反应，酵解过程关键步骤之三。

⑥烯醇式丙酮酸与酮式丙酮酸的互变。

⑦丙酮酸还原生成乳酸。

,ATPAQP»

而事出一戈西・・

1分子的葡萄糖通过无氧酵解可净生成2个分子三磷酸腺昔（ATP）,这一过程全部在胞浆中完成。

3.生理意义：

（1）是机体在缺氧或无氧状态获得能量的有效措施；

（2）是某些组织细胞获得能量的方式，如红细胞、视网膜、角膜、晶状体、睾丸、肾髓质等。

（3）糖酵解的某些中间产物是脂类、氨基酸等的合成前体，并与其他代谢途径相联系。

（-）糖的有氧氧化途径：

L概念：葡萄糖在有氧条件下彻底氧化成水和二氧化碳的过程

2.过程

有氧氧化可分为两个阶段：

第一阶段：胞液反应阶段：从葡萄糖到丙酮酸，反应过程同糖酵解。

糖酵解产物NADH不用于还原丙酮酸生成乳酸，二者进入线粒体氧化。

第二阶段：线粒体中的反应阶段：

（1）丙酮酸经丙酮酸脱氢酶复合体氧化脱拨生成乙酰CoA,是关键性的不可逆反应。其特征是内酮酸

氧化释放的能量以高能硫酯键的形式储存于乙酰CoA中，这是进入三较酸循环的开端。

（2）三竣酸循环：三竣酸循环是在线粒体内进行的一系列酶促连续反应，从乙酰CoA和草酰乙酸缩合

成柠檬酸到草酰乙酸的再生，构成一次循环过程，其间共进行四次脱氢，脱下的4对氢，经氧化磷酸化生

成40和ATP。2次脱竣产生2分CO?。

三竣酸循环的特点是：

①从柠檬酸的合成到a-酮戊二酸的氧化阶段为不可逆反应，故整个循环是不可逆的；

②在循环转运时，其中每一成分既无净分解，也无净合成。但如移去或增加某一成分，则将影响循环

速度；

③三我酸循环氧化乙酰CoA的效率取决于草酰乙酸的浓度；

④每次循环所产生的NADH和FADH?都可通过与之密切联系的呼吸链进行氧化磷酸化以产生ATP；

⑤该循环的限速步骤是异柠檬酸脱氢酶催化的反应，该酶是变构酶，ADP是其激活剂，ATP和NADH是

其抑制剂。

（3）氧化磷酸化：线粒体内膜上分布有紧密相连的两种呼吸链，即NADH呼吸链和琥珀酸呼吸链。呼

吸链的功能是把代谢物脱下的氢氧化成水，同时产生大量能量以驱动ATP合成。1个分子的葡萄糖彻底氧化

为COz和压0,可生成36或38个分子的ATP。

3.生理意义：有氧氧化是糖氧化提供能量的主要方式。

（三）磷酸戊糖途径：

在胞浆中进行，存在于肝脏、乳腺、红细胞等组织。

生理意义：

1.提供5-磷酸核糖，用于核昔酸和核酸的生物合成。

2.提供NADPH,参与多种代谢反应，维持谷胱甘肽的还原状态等。

（四）糖原的合成分解途径：

糖原是动物体内糖的储存形式，是葡萄糖通过a-1,4糖昔键和a-1,6糖昔键相连而成的具有高度

分枝的聚合物。机体摄入的糖大部分转变成脂肪（甘油三酯）后储存于脂肪组织内，只有一小部分以糖原

形式储存。糖原主要分为肝糖原和肌糖原，糖原是可以迅速动用的葡萄糖储备。

糖原合成酶是糖原合成中的关键酶，受G-6-P等多种因素调控。葡萄糖合成糖原是耗能的过程，合成1

分子糖原需要消耗2个ATP。

肝脏存在葡萄糖-6-磷酸酶，可使肝糖原分解成葡萄糖补充血糖。

肌肉组织无葡萄糖-6-磷酸酶，不能直接分解成葡萄糖，肌糖原分解产能可供肌肉收缩需要。

（五）糖异生：

1.概念：由非糖物质转变为葡萄糖的过程称为糖异生。是体内单糖生物合成的唯一途径。

肝脏是糖异生的主要器官，长期饥饿、酸中毒时肾脏的异生作用增强。

2.过程：

糖异生的途径基本上是糖酵解的逆向过程，但不是完全可逆过程。酵解过程中三个关键酶催化的反应

是不可逆的，故需通过糖异生的4个关键酶（葡萄糖-6-磷酸酶、果糖T,6-二磷酸酶、丙酮酸竣化酶、