伴主动脉瓣破损感染性心内膜炎的外科治疗

伴主动脉瓣破损感染性心内膜炎的外科治疗

感染心内膜炎（ie）是一种由微生物感染心脏内膜表面引起的共济生动物。其中主动脉瓣受损最常发生,约为75%,一旦主动脉瓣受损,反流量大,脉压增加,血流动力学异常。如果不能得到及时有效的治疗,会产生严重的并发症,例如急性左心心力衰竭、不能控制的感染、栓塞事件等,病情凶险,危及生命目前并没有公认的急性主动脉瓣毁损IE治疗标准,治疗效果也不尽如人意,其病死率较高。外科治疗可以及时清除感染病灶,修补破损的瓣膜组织,消除主动脉瓣反流,早期改善症状,但是早期手术由于感染未完全控制,常有其他并发症及脏器功能不全,手术风险较高一、数据和方法1.资料来源及主要临床资料回顾性分析2010年6月至2015年6月在我院行手术治疗的伴急性主动脉瓣毁损IE患者临床资料,共28例,其中男性20例,女性8例。年龄24~72岁,平均(50.15±12.80)岁。主要临床症状以发热、胸闷、气短为主,查体均有心脏杂音,26例患者以发热、严重心功能减退的症状就诊,2例患者以发热、心前区疼痛、不适就诊。患者详细资料见表1。2.手术方法及围手术期其他患者入院后24h内进行3次以上的血培养,两次时间间隔大于2h。血培养阳性患者根据药敏试验结果选取两种杀菌药物联合应用,血培养阴性患者根据经验给予头孢菌素联合万古霉素或左氧氟沙星,用药时间不少于2周。抗感染治疗期间21例心功能稳定者,于感染控制后1~2周内行手术治疗;5例因药物不能控制的心功能持续恶化,出现端坐呼吸,咳粉红色泡沫痰等严重左心心力衰竭表现者行急诊手术治疗;2例因持续性感染,进行性加重,并发感染性休克,急诊行手术治疗。手术指征包括:心力衰竭、不能控制的感染、严重的主动脉瓣反流、活动性赘生物>10mm、反复栓塞,符合其中1项即可。对于药物不能控制、进行性加重心力衰竭、感染进行性加重并发感染性休克者需行急诊手术。本组均在全身麻醉及低温体外循环下手术,于冠状动脉开口间断顺行灌注4℃冷心脏停搏液行心肌保护。术中切除病变主动脉瓣,仔细清除赘生物,用稀释碘伏液消毒创面,大量生理盐水冲洗干净。均采用Sorin(SorinGroup,ITA)或StJude(St.JudeMedical,MinnesotaUSA)双叶机械瓣,带垫片3-0无损伤线间断褥式缝合,置换主动脉瓣。围术期均应用多巴胺及硝酸甘油维护心功能,保持适当的容量平衡,拔除气管插管能进食后给予口服地高辛及利尿药物,进食后即给予口服华法林抗凝治疗。对手术获得的赘生物或损毁的主动脉瓣行细菌培养,根据术前血培养或赘生物细菌培养结果,继续应用抗生素至血培养阴性后4~6周。术后门诊随访,定期复查超声心动图,监测抗凝,保持凝血酶原时间国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR)在1.8~2.5,观察心脏瓣膜功能、心功能分级以及生存状况。3.统计学方法数据均采用统计学软件包SPSS19.0处理,计数资料比较采用卡方检验或Fisher精确检验,计量资料以均数±标准差(ue0af±s)表示,组间比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。二、机械瓣的形成和手术情况患者术前均行血培养,阳性12例(42.84%),致病菌以链球菌为主,占58.33%,其中1例为罕见的坚忍链球菌,具体细菌分类见表3;赘生物培养阳性4例,其中金黄色葡萄球菌1例,为严重左心心力衰竭行急诊手术者;草绿色链球菌3例,2例为术前血培养阳性,1例为术前血培养阴性。28例患者均脉压增大,平均(70.50±12.72)mmHg。患者均行手术治疗,未发生围术期死亡事件。其中,25例行主动脉瓣置换术,2例行主动脉瓣置换+二尖瓣置换术,1例行主动脉瓣置换+二尖瓣置换+三尖瓣成形术;1例因胸骨哆开行二次手术固定胸骨。术中可见主动脉瓣明显穿孔损毁12例;赘生物形成10例,与超声结果一致。术后瓣膜组织病理结果为化脓性炎症伴坏死或淋巴细胞及嗜中性粒细胞浸润及肉芽肿形成等病变,表明瓣膜组织受到细菌侵蚀而受损。手术时间为(257.37±25.51)min,体外循环为(123.63±22.40)min,主动脉阻断(83.16±12.89)min,术后呼吸机辅助呼吸时间为(21.92±9.64)h;ICU停留时间为(54.42±12.94)h,住院时间为(37.05±14.09)d。出院前复查超声心动图均证实机械瓣功能良好,未见明显脉瓣反流,左心增大明显改善,左心室舒张末内径(LVED)、左心室收缩末内径(LVES)、左心房直径手术前后分别为(66.40±8.70)mmvs.(39.90±6.40)mm(t=5.199,P<0.001);(46.00±9.70)mmvs.(35.80±5.90)mm(t=3.705,P=0.004);(51.70±5.40)mmvs.(32.40±5.00)mm(t=2.912,P=0.017)(图1)。围术期手术后EF为58%±8%,与术前相比无明显变化。患者术前心功能分级以Ⅲ级为主(Ⅱ级2例、Ⅲ级22例、Ⅳ级4例),术后[Ⅰ级11例、Ⅱ级17例(χ所有患者均治愈出院,出院随访9~70个月,平均(38.65±21.20)个月,随访中27例患者心功能均在Ⅰ~Ⅱ级,其中3例患者不能门诊随访,进行电话随访;1例患者因失去联系方式而中途失访。无IE复发及心源性死亡病例。三、其他特殊感染的风险主要是利用药物联合治疗,并努力降低感染发生率,是治疗复急性主动脉瓣IE是一种致命性的疾病本组回顾性研究中,我们采用修改版Duke标准目前关于IE的治疗方案仍存在许多争议,术前增加抗生素应用时间,延迟手术治疗的时机,有可能造成心功能进行性减退,甚至发生心脏的永久损害。因此在抗生素的应用上,要及时给予足量、有效的抗生素,根据细菌培养结果给予两种以上的敏感抗生素联合用药,及早控制感染,为手术争取最佳时间。早期手术可以及时清除感染组织、防止感染扩散,阻止瓣膜及瓣周组织的继续损害,但手术也有瓣膜置换后短期和长期的风险,可能增加术后并发症、病死率以及IE复发等风险。所以针对不同患者要制订个体化治疗