护理教学查房规范与实践护理教学查房课件

护理教学查房规范与实践青岛西海岸新区第三人民医院护理部2017、11护理教学查房规范与实践青岛西海岸新区第三人民医院内容：

1、概述

2、教学查房质量要求

3、教学查房的准备

4、教学查房的注意事项

5、教学查房具体实施步骤内容：1、概述护理查房1、护理行政查房1）由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量、岗位责任制、规章制度执行情况、服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。3）科护士长行政查房:由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查各病区护理管理工作质量、服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。护理查护理查房2、护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护理病人情况进行的护理查房。1）护理查房主要对象：新收危重病人、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的病人、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。护理查房

护理查房

2、护理业务查房2）具体方法：⑴科区护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新入、重病人或大手术前后的病人进行查房。⑵初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。⑶上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士XXX查房”等。并根据上级查房时的要求实施护理。⑷查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。⑸护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。护理查

护理查房

3、护理教学查房1）临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作规范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。2）临床护理案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型的病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制定护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识理论，发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，达到了解新理论，掌握新进展的目的。护理护理查房3、护理教学查房3）、临床护理带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习生参加，重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行临床带教查房、案例点评、病例讨论。护理查房3、护教学查房

教学查房是临床教学的重要环节，是根据教学需要，选择典型或疑难、罕见的教学病例，针对学员所进行的结合理论与病人具体实际情况，深入介绍，讲解、分析的教学活动。教学查房临床教学查房重要性临床教学查房是临床教学的重要组成部分——是培养学生如何观察护理病人，学习处理护患关系，学会当一名合格护士的重要教学活动培养学生分析问题和解决问题的能力——促进毕业学生的理论知识与临床实践的结合，提高临床辩证思维和护理能力，巩固、深化基本理论、基础知识和基本技能教学相长——同时通过临床教学查房可促进临床教师教学意识的培养、教学内容的规范、教学水平的提高临床教学查房重要性临床教学查房是临教学查房在教师的组织下，以学生为主，进行汇报病史、查体、治疗和护理等，培养、提高学生临床护理工作能力；教师正确指导及纠正学生的不足。教学查房教学查房的组织全科性教学查房由护士长或指定的负责人主持，全科护士、进修护士、实习护士、护士长及有关责任护士参加，每月不少于1次。护理组教学查房，由护理组负责人主持，组内各级护士、进修护士、实习护士和有关责任护士参加。每周不少于1次。全院性教学查房。教学查房的组织全科性教教学查房的指导思想

￫￫以问题为基础（PBL）教学查房指导思想：

￫￫以护理程序为框架教学查房的指导思想以问题为基础以问题为基础（PBL）

1、以问题为基础2、学生为中心3、教师为导向以问题为基础以问题为运用护理程序思维为框架反馈护理效果￫

￫评估￫￫采集病史￫￫体格检查

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实施护理措施￩￩制定护理计划￩￩确定护理问题运用护理程序思维为框架二、教学查房质量要求1、教学准备教师和学生都应熟悉患者病情，全面掌握近期病变情况，准备必要的临床影像材料，如：心电图、X线片、CT片等。根据教学内容撰写查房教案、制作相应的课件教师要提前准备备查病人，选择病例要符合大纲要求，要有代表性，以多发病、常见病为主。二、教学查房质量要求1、教学准备

二、教学查房质量要求2、计划目标教师重视基本理论、基本知识、基本技能的培训

并对教学内容的掌握、熟悉、了解三级要求层次分明（附科室护理教学查房设计表）二、教学查房质量要求2、计划目二、教学查房质量要求3、查体指导注意体格检查示范性指导加强学生体检规范化训练

及时纠正学生查体中的错误二、教学查房质量要求3、查体指导二、教学查房质量要求4、临床分析结合病例综合分析收集的资料正确诊断、制定护理问题二、教学查房质量要求4、临床分析二、教学查房质量要求5、启发教学能善于诱导学生的求知欲望，培养护理思维充分体现学生“学”的主动性能耐心讲解各种提问，及时纠正学生的不足，引导正确的学习二、教学查房质量要求5、启发教学二、教学查房质量要求6、归纳总结引导学生归纳总结学习内容和收获二、教学查房质量要求6、归纳二、教学查房质量要求7、教学查房时间要求各承担毕业实习任务的临床科室要有计划地进行教学查房，每周至少安排一次。查房时间：60分钟—90分钟8、为人师表礼貌待人，体恤病人，着装大方，谈吐文雅二、教学查房质量要求7、三、教学查房准备1、查房主持人一般要求主管护师或以上职称的教师担任，具体人员由科室内统筹安排2、主持教学查房的教师的准备应按照教学大纲要求及根据教研室（科室）安排计划，事先做好准备，撰写教学查房备课教案，准备多媒体课件——查房主体、查房目的、病例选择——查房用品与教具、查房重点与难点——查房内容提要、步骤及时间分配——思考题、参考书三、教学查房准备1、查三、教学查房准备3、选择有教学意义的典型病例教师应事先精心选择符合教学要求，有一定典型性，或便于对某一症候群进行鉴别分析的病例。——病情相对稳定、病史典型、症状与体征明显、诊断基本明确一般不选择诊断不明确的疑难杂症三、教学查房准备3、选择三、教学查房准备

查房老师的准备预先熟悉病情，全面掌握病情的近期演变情况以及疾病的相关知识参考相关专业知识、新进展资料提前取得病人的合作三、教学查房准备三、教学查房准备4、教研室（科室护士长）主任应事先听取主持教师准备情况的简要汇报，给予指导和认可对于新担任此项工作的教师，教研室（科室）或病区可组织集体备课，听取汇报，给与指导三、教学查房准备4、教研室三、教学查房准备5、患者准备提前征得患者同意做好思想准备取得其配合三、教学查房准备三、教学查房准备胎膜早破的护理教学查房脑梗塞病人的护理查房急性心梗护理查房三、教学查房准备胎膜早破的护三、教学查房准备6、学生主动参与保证教学查房取得预期效果的重要前提是学生的主动参与教学查房应提前3天以上确定病例，并通知学生要求参加查房的学生对病例进行充分的准备——熟悉病史，复习有关理论知识

同时通知护理部、护士等相关人员做好相应的准备

三、教学查房准备6、学生主三、教学查房准备7、学生准备查房前学生要提前熟悉掌握患者当前的病情和基本生命体征，掌握病情病变、发展、近期存在的护理问题——做好病史汇报的准备——准备所查病历、各项检查报告等——准备教学查房所需的器械（检查推车或托盘）包括血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、刻度尺、压舌板、棉签、笔、手消毒液等——每个学生均应准备笔记本和笔，认真做好查房学习笔记三、教学查房准备7、学生准四、教学查房注意事项查房时各级护士入出病房顺序——按以下顺序进入和退出病房教授或主任护师副教授或副主任护师主管护师护师护士实习护士四、教学查房注意事项查房时各级护四、教学查房注意事项教学查房主持人（中级或以上职称），站在病床右侧A学生站在病床左侧C护士站在主持人旁边BC床头

AB

四、教学查房注意事项教学查房主持查房时各级护士所站位置床头CDEABFEA：教学查房主持人B：操作学生C：汇报学生

D:其他护士或学生

E：观摩人员F：查房用小车教学查房主持护师和操作老师，查房用小车在病床右侧，非操作学生在病床左侧，观摩人员在床尾查房时各级护士所站位置床头C四、教学查房时注意事项教学查房时不允许接打手机教学查房时必须采用普通话、语言文明教学查房时着装必须整洁、整齐，佩戴胸卡操作轻柔，注意保护患者注重无菌观念，注意无菌操作病房无其他无关人员不能交头接耳提前准备好病人，提前准备好多媒体及示教室桌面四、教学查房时注意事项教学查房时不允许接打手机四、教学查房注意事项特别提倡：1、提倡采用多媒体教学手段、信息化、网络化教学2、师生互动尤为重要，互提问题3、提倡双语教学，对一些关键的词语用外语读写出来4、查房中反映国内外最新诊疗技术5、查房主持人要态度认真、情绪饱满、仪表端庄、言语亲切四、教学查房注意事项特别提倡：五、教学查房具体实施步骤三段式教学查房查房时间：60分钟—90分钟五、教学查房具体实施步骤三段式教学查房五、教学查房具体实施步骤第一阶段：示教室进行，时间3—5分钟教学查房开始主持教师提出教学查房病种、床位号、患者姓名交代查房的重点和难点内容，指出需注意的事项，宣布查房开始有检查或观摩人员时应先向观摩人员介绍自己的姓名、职称、科室五、教学查房具体实施步骤第一阶段：示教室进行，时间3—5分钟五、教学查房具体实施步骤第二阶段：病房进行，时间15—25分钟床旁查房首先学生将携带的病历及有关辅助资料交给教学查房老师学生简明扼要汇报病史一般推选一名学生在床旁汇报（如病情内容对病人可能有不良心理影响，也可在办公室进行）汇报病史内容包括一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），主诉、简要病史、入院情况、诊断及治疗方案选择等，住院后病情变化、诊疗效果及重要的辅助检查结果要求：脱离病历采取背诵的方式进行，语言流利，表达精炼、重点突出，时间约3—5分钟五、教学查房具体实施步骤第二阶段：病房进行，时间15—25分五、教学查房具体实施步骤

病人责任护士补充汇报重点补充近期病情演变以及学生汇报中遗漏的情况。并提出需要解决的问题要求——不重复学生已汇报的内容，主要补充不足，要语言精练、重点突出，时间2—3分钟五、教学查房具体实施步骤病人责任护士补充汇报五、教学查房具体实施步骤

查房主持人核实汇报内容向病人问候，要求病人予以配合，并从中了解患者精神、言语、对答和反应情况根据学生和住院医生汇报病史中的不足予以补充询问通过提问，进一步了解、掌握病情查房主持人应引导学生掌握汇报病史的要领五、教学查房具体实施步骤查房主持人核实汇报内容五、教学查房具体实施步骤检查病人由学生做体检操作，特别是专科检查，主要是与护理问题有关的体征学生一边操作一边叙述主要内容教师观察学生的操作手法是否正确，重点在于有无发现阳性体征及鉴别诊断相关的阴性体征，做必要的纠正和示范可让其他护士重做然后进行重点查体五、教学查房具体实施步骤检查病人五、教学查房具体实施步骤

查房主持人示范结合病情进行规范的操作示范验证学生的检查，并作出指导五、教学查房具体实施步骤查房主持人示范五、教学查房具体实施步骤

对患者进行重点查体针对学生相关的体检，纠正学生操作中的错误，特别是引导学生注意所查病例重要阳性体征及其在病程演进中的变化观察学生是否发现阳性体征，予以评价和指导，检查过程中注意手法规范，体现爱伤观念，动作轻柔注意：在教学查房中，主持教师应言传身教，关爱病人，向病人做好病情解释和安慰工作，培养学生树立良好的医德医风五、教学查房具体实施步骤对患者进行重点查体五、教学查房具体实施步骤

病人教育谢谢合作理衣被向患者做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育致谢患者顺序离开病房查体者回示教室洗手五、教学查房具体实施步骤病人教育谢谢合作五、教学查房具体实施步骤

第三阶段：示教室进行，40—60分钟查房主持人分析、讲解回到示教室或办公室，围绕教学查房的目的，针对本教学病例进行此时要借助多媒体五、教学查房具体实施步骤第三阶段：示教室进行，40—五、教学查房具体实施步骤

指导护理文书书写对病历及其护理优点进行评价首先指出实习学生汇报病历中遗漏的病情和不足之处而后针对实习学生书写的护理记录等进行指导，以提高其护理文书书写能力五、教学查房具体实施步骤指导护理文书书写五、教学查房具体实施步骤

病例讲解主持者要以教科书内容为讲解蓝本包括本病例病名、临床表现、辅助检查、治疗、护理等方面进行讲解和提问。五、教学查房具体实施步骤病例讲解五、教学查房具体实施步骤

查房主持人分析、讲解（续）要求-1）紧密围绕本次教学查房的目的-2）以问题为中心，结合“三基”进行启发式教学，注意护理临床思维的培养-3）注意理论联系实际，突出难点重点，条理清晰-4）结合病例，适当介绍学科新进展-5）注意教学查房有别于小讲课、见习带教、病例讨论-6）注意调动学生主动参与教学查房，活跃教学气氛，各级护士的发言要语言流利，精练清晰，主动热情五、教学查房具体实施步骤查房主持人分析、讲解（续）五、教学查房具体实施步骤

针对病例展开引导式讨论要设一条讨论主线，沿这条主线条理清晰地开展讨论提出患者目前的护理问题，采取的护理、治疗措施提出目前尚未解决的护理问题，即本次查房的讨论重点--这是护理教学查房中最重要的内容，应当围绕诸如病例特点、护理评估、护理诊断、护理措施的制定、健康教育等方面先让学生发言，鼓励学生提问五、教学查房具体实施步骤针对病例展开引导式讨论五、教学查房具体实施步骤

引导式讨论（1）主查人对实习护士进行护理体检指出问题（2）主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论（漏提的护理问题、护理措施执行不到位的地方、该病人护理文书记录中存在的问题、提高护理效果的措施还可有哪些、对患者目前尚未解决的护理问题进行讨论：包括相关原因、相对应的护理措施、实施护理措施的预期效果等等）五、教学查房具体实施步骤引导式讨论五、教学查房具体实施步骤

引导式讨论引导学生通过自己的努力去发现、去解释、去决策在学生的发言和提问过程中，查房主持人应不失时机暗示和引导学生通过自己的努力去发现、去解释、去决策，帮助学生理论联系实际，上引下联，并及时纠正学生的不足，使之从中引申出多方面的教益查房主持人还要善于发挥提问技巧—以问题为引导，运用适当的指向性提问、提示、探究、转引、转问、回文等技巧充分诱导、调动学生思维与兴趣，整个过程应围绕本病例的特点进行五、教学查房具体实施步骤引导式讨论五、教学查房具体实施步骤

归纳总结带教教师综合查房全过程，总结归纳病例中应掌握的内容，对学生在查体、讨论中出现的问题进行讲评1）总结本次教学查房是否达到预期的目标2）点评学生及其他护士在教学查房中的表现，提出改进意见3）本次查房中存在的不足：如准备、汇报、查体、讨论等，并提出目前此病人护理重点等4）布置下一次查房内容，要求学生做好准备五、教学查房具体实施步骤归纳总结五、教学查房具体实施步骤布置相关思考题及参考书目查房主持人布置相关思考题2—3道1.2.参考书目神经病学人卫版五、教学查房具体实施步骤布置相关思考题及参考书目五、教学查房具体实施步骤及时做好查房记录教研室教学秘书要做好教学查房记录，并归档保存教学查房记录表科室室科室主持老师职称记录同学记录对象住院号诊断时间参加人员内容五、教学查房具体实施步骤及时做好查房记录科室室科室主持老师职谢谢聆听谢谢聆听常用疾病名称1.风湿性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.弥漫性结缔组织病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：广泛性结合组织病3.胶原病英：collagendiseases日：胶原病○4.系统性红斑狼疮英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名称55○5.类风湿关节炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性关节リゥマチ6.强直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：强直性脊髓炎7.骨关节炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征英：primarysjögrensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮肤筋炎○5.类风湿关节炎56○10.多发性肌炎英：polymyositispM日：多发性筋炎○11.系统性硬化症英：systemicsclerosis,SSc日：强皮症12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.结节性多动脉炎英：polyarteritisnodosa,PN日：结节性多发动脉炎○14.风湿热英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ热○10.多发性肌炎57第九篇结缔组织病和风湿病第九篇结缔组织病和风湿病58第一章总论[概念]风湿性疾病（rheumaticdiseases，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。第一章总论59

弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tivetissuedisease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne601.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结61后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：①环境因素；②遗传基础；③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；④性别；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，62表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性63

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%~0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调64

[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应65表9-1-2风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎表9-1-2风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA66[病史采集和体格检查]表9-1-3常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎起病缓缓缓急骤不定首发PIP*、MCP△腕膝、髋、踝膝、腰、DIP**大拇趾手关节或其它部位痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：*PIP：近端指间关节；**DIP：远端指间关节；△MCP：掌指关节[病史采集和体格检查]关节RAASOA痛风SLE周围关节炎67[实验室检查]一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助二、特异性检查（一）关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测1.抗核抗体（ANA）及ANA谱[实验室检查]68表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中692.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活性。2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、70

3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤71

（三）补体测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见。（三）补体测定血清总补体（CH50）72

[X线平片及影像学]一、X线平片二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。三、磁共振显像（MRI）四、血管造影在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围五、活组织检查如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等[X线平片及影像学]73[治疗]1.非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。[治疗]74

2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统75

3.慢作用抗风湿药（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。3.慢作用抗风湿药（slowacting76表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机制柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降金制剂抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抗疟药（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机77风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病（总论）风湿性疾病自学提纲一78一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？79(一)关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？

(一)关节表现的特点是什么？80（二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？（二）症状特点有哪些？81(三)风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（ANA）？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义ANA、抗双链DAN抗体（抗ds-DNA）、抗Sm抗体、抗U1核糖核蛋白抗体（抗U1RNP抗体）、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体、抗Jo-1抗体(三)风湿性疾病的辅助检查？825.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？83ICD-10疾病编码

疾病分类ICD-10疾病编码

疾病分类84疾病分类疾病分类的概述国际疾病分类的基础知识编码的查找方法基本编码的规则病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。疾病分类病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是85疾病分类是卫生信息域中重要的学科集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。疾病分类是卫生信息域中重要的学科86统一的疾病命名是分类的基础疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。统一的疾病命名是分类的基础87国际疾病命名法国际医学科学组织理事会、从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版《传染病》等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：一种疾病有几种不同的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。随意命名的疾病最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。与国际上命名有冲突的特定含义命名这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。国际疾病命名法88疾病分类疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。疾病分类89疾病和手术标准命名法疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。医学系统命名法是美国病历学会1977年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。最新操作命名它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。疾病和手术标准命名法90疾病分类轴心疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。国际疾病分类的分类轴心是：病因、解剖部位，临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症，发病时间等和病理，因此，国际疾病分类也称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦建立，分类将围绕标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。疾病分类轴心91疾病分类的目的为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。医疗单位，发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织，发展中国家只需把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，这叫分类编码。一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面需要，争取最大限度上达到各方的满意。疾病分类的目的92国际疾病分类ICD-10表现形式表现形式：编码字母+数字第1位第2位第3位第4位英文+数字+数字+小数点+数学ICD—10将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据存储，检索，分析和利用。国际疾病分类ICD-10表现形式93国际疾病分类的概念和内容1、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类的方法，简称ICD.2、国际疾病分类第十次修订版：简称ICD_10全称是《疾病和有关健康问题国际统计分类》它涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章。国际疾病分类的概念和内容94ICD—10分类的系统特点科学性，准确性，完整性，适用性，可操作性。ICD—10分类的系统特点95疾病分类与疾病命名疾病分类：国际疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。特点：分类全面统计疾病命名：一个名称表示一各疾病，用于疾病资料的检索。特点：命名局部研究疾病命名与疾病分类的内在联系疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表，反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也可以成为一个疾病命名表。所以我们的疾病分类系统可以在不违背ICD-10分类的原则的基础上将按照临床或管理等特殊需要进行扩展，满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。疾病分类与疾病命名96主要用于：管理信息的提取：以疾病和手术分类为核心形成疾病谱、手术谱合理用药临床路径疾病预防综合数据的统计医疗付款管理医院评审主要用于：97国际疾病分类基础ICD—10的组成：第一卷：类目表三位数类目表（21——85页）四位数亚目（89-918页）肿瘤形态学（921-942页）第二卷：指导手册第三卷：字母顺序索引ICD-10第一卷的编排方法：内容类目表和四位数亚目、肿瘤形态学编码。其编码的排列方法首先按照英文字母顺序，然后按数字大小顺序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U编码”，其位置排列在Z编码之后（917页）。国际疾病分类基础98为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几大组：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位划分的局域性疾病发育性疾病损伤特殊组合章：除按解剖系统分类的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊组合章。例如：按某一特定阶段（时期）组成的章节：第15章妊娠、分娩和产褥期按某种特定的疾病组成章节：第2章肿瘤按症状、体征等组成的章节：第18章症状、特征和临床实验室异常所见，不能分类与他出者。强烈优先分类章：15章，妊娠、分娩和产褥期孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病，只要向产科求医，就要分类到本章中，必要时，其他章的编码只能作为附加编码。16章起源于围生期的某些情况的患者

如果同时存在于其他章的疾病时，也要将此章的编码作为主要编码，其他章的编码只能作为附加编码。为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几99一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病

2章肿瘤

5章精神和行为障碍

17章先天畸形、变性和染色体异常

19章损伤、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的编码上述这些章的分类时，通常优先于其他章，例如：传染病作为疾病病因时，往往会引起一些临床症状，涉及身体的某个系统，这时分类要么是采用剑号编码，要么干脆只有第一张的编码，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分类章：18章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者。

21章影响健康状态和与保健机构接触的因素

可分类于这两章的症状、体征当有明确疾病病因或有其它疾病情况时，他们的编码只作为附加编码。附加编码章：20章疾病和死亡的外因此章只能作为附加编码。例如：喉损伤，由于鸡骨梗塞主要编码S19.8附加编码W79.9在统计时要将此章的编码除外，否则病人将会重复计数。一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病100特殊组合章的分类顺序

强烈优先分类章一般优选分类章最后分类章附加编码章特殊组合章的分类顺序101第二卷指导手册ICD—10第三卷索引的内容与结构索引中容易误读的汉字主要有三个索引：疾病和损伤性质的字母顺序索引（第一个索引）（疾病编码、损伤性质、肿瘤形态学编码）（P11-1451其中肿瘤表1364-1406）损伤的外部原因索引（第二个索引）(P1443-1453)药物和化学制剂表索引（第三个索引）（P1555-1707）索引：将主导词按汉语拼音拼写出来，然后按英文字母的顺序排列，即汉语拼音——英文字母的顺序排列。第二卷指导手册102主导词下各级修饰词的排列顺序及其之间的关系在一个主导次下包含若干个修饰词，根据他们与主要词的关系逐层排列，这种分层以“一”为标准第一横道修饰主导词第二横道修饰第一横道的内容第三横道修饰第二横道的内容相邻的横道内容是从属关系（修饰与被修饰的关系）护理教学查房规范与实践护理教学查房课件103例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重104ICD-10专业术语类目表：指三位数编码表内容类目表：指四位数的编码表类目：指三位数编码、包括：一个字母和两位熟悉如：伤寒和副伤寒A01亚目：指四位数编码：包括：一个字母，三位数字和一个小数点如：A01.0伤寒细目：指五位数编码：包括：一个字母、四位数字，一个小数点。如S02.01顶骨开放性骨折。ICD-10专业术语105说明：1、共用亚目：E10-E14糖尿病要选择共用亚目编码才能构成完整编码。（216页）2、对于19章必须使用细目：用细目指出开放性和闭合性骨折以及颅内、胸内和腹内损伤伴有及不伴有开放性伤口。说明：1、共用亚目：E10-E14糖尿病要选择共用亚目编码才106残余类目（剩余类目）：指亚目标题中“其他”和“未特指”，用于分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病。例如：K81.8其他胆囊炎K81.9未特指胆囊炎残余类目（剩余类目）：107主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因，当一个住院病人存在多个疾病时，要按有关规则进行选择。例如：支气管扩张J47(主要编码)

咯血R04.2（附加编码）附加编码：又称次要编码，指除主要编码外的其他任何编码。包括损伤、中毒的外部原因编码和肿瘤形态学的编码。例如：脑梗塞一年后语言困难语言困难R47.0（主要编码）脑梗塞后遗症I69.3（附加编码）合并编码：当两个诊断或一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码，这个编码就被称之为合并编码。例如：慢性胆囊炎K81.1

胆石症K80.2编码：K80.1慢性胆囊炎伴胆石症主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因，当一个住院108多数编码：用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分，称之为多数编码。一般医院编码5个疾病诊断和3个手术操作名称就可以满足各方面的需要。形态学编码：说明肿瘤的组织学类型和动态编码。表示肿瘤形态学编码的专用代码M+组织学编码+动态编码：例如：M8550/3腺泡细胞癌8550是组织学编码表示腺泡组织斜线后数字3表示动态为恶性。肿瘤表：指卷三第一部分（1364页）肿瘤部位编码表。疾病性质分类：疾病的病因、临床表现的分类，损伤中毒临床表现的分类。损伤与中毒的外因分类：损伤的外部原因索引（1453-1553页）。肿瘤表的使用：恶性，原发继发良性（动态未定或未知多数编码：用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分109ICD-10符号：方括号（同义词、注释短语、指示短语）、圆括号（辅助性修饰词）、大括号（只出现在卷一中，目的减少重复）、冒号（术语内容完整，需要与冒号下的修饰词结合才能是一个完整的诊断名称）、星剑号、井号、菱形号。ICD-10符号：110NOS其他方面未特指：出现在第一卷NOS出现提示：分类轴心没有具体说明。根据分类轴心表现三方面未特指：1、病因：M54.1臂丛神经根炎NOS神经根炎是由于梅毒或是椎间盘脱出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具体的病变部位。NOS其他方面未特指：出现在第一卷111编码查找的方法编码查找三部曲：确定主导词——卷三索引查找编码——一卷核对编码主导词：相当于图书馆索引图书时用的“主题词”指第三卷中索引中位于栏目最左侧的黑色字体。主导词是查找编码时首先需要的确定术语，它的确定时编码操作环节中最重要的一步，是查找编码的关键。一个疾病诊断可能有多个查找编码的途径。例如：结核性阑尾炎路径一：结核病、结核性-阑尾炎A18.3K93.

路径二：阑尾炎-结核性A18.3K93.0主导词选择：1、疾病中临床表现担任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是细菌和病毒虽然是病因，也是主导词，但常常还是以临床表现为主导词。结核性脑膜炎3、以人名地名命名或者综合征。克山病马方综合征4、综合征可以作为主导词，但是下列的修饰词不含有人名和地名。成人呼吸窘迫综合征

5、寄生虫病、可以选择侵染或感染为主导词。猪肉十二指肠钩虫病主导词：感染编码查找的方法1126、以“病”结尾的诊断，首先按全名称查，如果查不到，可以将病作为主导词。结肠病7、妊娠、分娩、产褥期是对其并发症的分类，从时间上分为三个阶段。产褥期脑出血产褥期-出血-脑8、损伤如指出了类型如脱位，撕裂伤，以损伤的类型作为主导词。如果损伤指出是“砍伤”“穿刺伤”等具体开放性的，以“伤口”作为主导词。没有指出任何类型的以“损伤”为主导词。