挤压综合征诊治方案的专家共识

挤压综合征诊治方案的专家共识（草稿）解放军总医院、全军肾脏病研究所孙雪峰陈香美挤压综合征（crush的细多。时和Bl详细描述了1940年英国伦敦闪电战大轰炸时抢救出掩埋在废墟4个幸存者因挤压综合征导致急性肾衰退竭而最终全部死亡的过程战争时期挤压综合征具有很高的死亡率第二次世界大战时死亡率高91；朝鲜战争时透析前死亡率84，而透析后死亡率53；越战期间由于后送及时及补液治疗死亡率降50%亡，完成%～%的挤压伤,地震挤压综合征导致的急性肾衰竭的死亡率20挤压综合征患者的早期现场救治是降低早期死亡率的最关键措施，而后方医院的综合治疗是减少伤残和死亡率的关键环节。一、挤压综合症的诊断挤压综合症的诊断标准①有长时间受重物挤压的受伤史。②持续少尿或无尿，并且经补液治疗尿量无明显增多或者出现红棕色深褐色尿③尿现白、④⑤。治1疗（1）液,。（2）与0～15ml/k/h生理盐水静脉输注。（3）为12鲜浆,。（4）者,况充5%和5%的碳酸钠,适当补10葡萄糖酸钙。2、防治高钾血症（1）长时间挤压的患者可先行在受压肢体上短期使用止血带防止因横纹肌融解产生的钾、肌红蛋白等进入血液循环。（2）尽快进行心电图或血清钾的检测，明确高血钾的诊断。（3）给与阳离子交换树脂（降钾树脂）1g口。（4）静与1%葡糖20～4l+%葡钙10～40ml静脉注射；其后给5碳酸氢钠快速静脉点滴；再给50葡萄糖50ml+10%葡萄糖100ml+普通胰岛素8～10单位，维持静脉点滴。（5）有尿的伤员，给与呋塞米注射20～4mg静脉。3、急伤（1）碱液给与氢第量为20～30ol，于5%酸钠30～5l）液pH在5。（2）尿尿过20ml/h与%露缓脉滴露醇1～2/gd，输入度于5h），无尿伤员不能应用甘露醇。（3）保持尿量至少20L/h以上，但如果补液3L以尿,应施。疗1断特。（1）症外缺诊①②③动；④。（2）伤过3、①8升高绝对≥0.3mg/dl（26.4mmol/），较基础值升≥50；或尿量＜0.5ml/g/h，持续6小时以上。（3）脑、肺等脏及躯体外伤地震等突发事导致挤压综征伤员，常常合颅脑损腹部器损伤及躯多处外于转后方医的伤员应进系统检，以确判断员的情。（4）水、电质和碱平衡紊乱挤压综合症伤经常并高钾症、低钙血症谢性酸毒脱及高血症合并部损可出现合型碱平衡失调补不当出现低血症水解质和碱平的紊乱常导致律失、猝死的生，应与高重视。2、骨科疗对明确筋膜室合症断的伤早期施充分膜和膜的切减压对已经坏的肢体期实截肢时要意临床现不显的臀部肌坏死的存，并给手术除。减各种素入血减轻机体的一步损。3、血液化治疗（1）治疗时机受到长时间挤压的伤员，出现少尿、无尿、氮质血症以及高钾血症酸中毒等电解质和酸碱平衡紊乱经补液治疗后无明显好转或者如果补液3L以。（2）血择应、的（CRRT：①多（MDS②；③析；④⑤高解谢态：每日递增清酐＞44.2μmol/，尿素氮＞3.57mmol/，血钾＞1mmol/；⑥难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱。（3）CRRT治疗设定一般可采用Port配方、并进行调整。1）Port配方：第一组为等渗盐1000ml＋10%氯化钙l0ml；第二组为等渗盐水1000ml＋50%硫酸镁1.6ml；第三组为等渗盐水1000ml；第四组为5%葡萄糖溶液1000ml＋5%NaHO320ml。2）Port配方的调整①依据伤员的血钾水平加入不同剂10%Cl②依伤员的血钙水调整第一中的10%的1%葡；③为的5%液0ml更改为5葡萄糖溶200ml＋注射用水800m要时加入通胰岛，应控制员的糖水平8～10mmol/④对于血钠浓度＜125mmol/应度0～15moL的置换液经过若干次治疗平稳纠正每日患者血钠浓度上升速度不宜超10～15mmol/；⑤对于血钠浓度＞150mL的伤员，应设定低于实际血钠浓度的2mlL左右的置换液、并给与充分补充等渗液体，缓慢纠正高钠血症。3）CRRT治疗模与量：①在挤综征急期荐用超系、高物进滤（HV小＞3；②依据病情辅助以血浆置换、内毒素吸附等技术③病情稳定后可逐渐减CRRT治疗剂量更换血液透治疗。（4）抗凝治方案挤压综合征伤因大量毒素入、应激合并感，常常伴有皮细胞伤方面因皮细胞缩功能碍引止血功障碍导致创面出血；另一方面，内皮细胞损伤引发凝血功能障碍，导致血液高凝状态，加之伤员长期卧床而易发肠系膜血管血栓等各种血栓栓塞并发症因此挤压综合征伤员进CRRT治疗时的抗凝案应精设计。1）枸橼酸部抗凝4～467%离度05～0.35mmol/静脉端给予氯化钙生理盐水控制患者体内游离钙离子浓1.0～1.35mmol/；直至血液净化治疗结束再停止。并考虑患者实际血流量依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入速度。如果条件许可推荐应用枸橼酸局部抗凝但合并严重肝功能障碍低氧血（动脉氧分压60mmH和/或组织灌注不足谢性碱中及高钠症的伤不易选择枸橼局部抗。2）阿加曲：首剂量250μgk追加量2μg/(g·in)持续滤器前输注；血液净化治疗结束20～30min停止追加，并依据动脉端血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量控制管路动脉端采血PTACT和APT的15倍，R＞5。3）给予4m/dl的肝素生理盐预冲留20后再给予理盐水500ml冲洗；治疗过程每30～60ml生理盐水冲洗管和滤器但需注意血栓栓塞发症的发。4）一旦伤的创面出得以控制并且无化道出血活动性血，应给与2000～3000单位的低分子肝素12h皮下注射，预防血栓塞并症的发生。（5）容量管理挤压综合伤员早常常因低白血症贫血而存有效循环血量不足全身水负过重,单纯超滤经常引起效循环量下降导心血管状态不稳定,从而难以达到减少身水负荷治疗目。因此早治疗原是以胶体置晶体”，即血净化治时依据超滤率,补充同量血浆白蛋白或代浆制低蛋血症失性贫明显善再超多余水负而在治的后期,由于低蛋白症、血的善,尽管伤员身负荷显减少,但其效循容量增加,反而有发生加重水肿危险因此期治原则是宁干湿”,尽可能地减轻伤员的水负荷。挤压综合征伤员因外伤或筋膜和肌膜切开减压伤,经常失血,甚至出现失血性休克；因此输入血液制品是抢救地震伤员常用且重要的治疗措施。一般而,血红蛋白低9/L的患者,应补充红细胞悬,补400m悬液可升高血红蛋白1g/输入血液成分的原则①为预防大量输血诱发的移植物抗宿主反应等不良反应,应输入去白细胞的红细胞悬液②失血不仅丢失红细,同时也大量丢失板,因机③剂,所少充80L的液,同充100L新鲜浆、1个治疗的采板,并补充10%萄钙10m；对于出血明显的伤员还应补10～20单位的冷沉,从而有利于止,保持血红蛋白的稳定。此,依据伤员病情变化和可能采取的清创手术等治疗措,对伤员出血风险进行良好预,给予基础输血和大量失血时快速输,使伤员血红蛋白维持在相对稳定范围在治疗上是非常重要的。（6）停止血液净化治疗的指证挤压综合征的伤员何时停止血液净化治疗应依据伤员的临床状态综合判断达到以下标准时可以考虑停止血液净化治疗①病②基③④＞1d到①～③用CRRT续CRRT直至伤员肾功能恢复对于达到①～④标准但肾功能不能恢复正常的伤员可改用血液透析或腹膜透析长期治疗。4、重症监护病房（U理进行U。（1）持状态并使用血管活性药物改善微循环维持伤员血压心率和中心静脉压等血液现2发S应及时用气末正压（PEEP）机通。（2）注伤意、变，防继脑能。（3）保护胃能早期用酸预应溃尽早胃食。如出胃能或重胀注监围腹极现腹病，并防因重胀到致腹间综合。（4）监挤压位伤情况早骨处，并切血。（5）积防治染及早应用量效抗素，先用谱生素并根据创液液的菌检和敏试结及调整生应意防破伤和性疽等殊染。5、营治疗平养化营。：①：0～30clk/d。②葡萄糖：150～200/d，占量供的60%～7%脂1～.5gkgd总热供应的30%～4%白质1.5～1.8gkgd。③CRRT治疗每日将丢失氨基6.5～15，应注意补充；特别是推荐补充氨酰，促正氮衡保护肠功④补水溶维生素维生素C＜20m/d，生素B1100g/d）及微量元素。⑤长期禁食或使用广谱抗生素的伤员应注意补充维生K，预防凝血功能障碍。6、心理与康复治疗（1）心理康复突发事件引发的挤压综合征伤员，由于对事件的恐惧、亲人和财产的丧失躯体的伤残等常常造成严重的心理创伤部分伤员会发生创伤后应激障(posttraumaticstressdisorder,PTSD表现为极度恐惧焦虑和抑郁孤独无助缺乏安全感和信任感以及自我形象的紊乱和自尊心降低不仅影响伤员员参。（2）复1）复的CRRT、积极的器官功能支持、营养治疗尽早恢复伤员重要器官功能促进创伤愈合不仅对抢救伤员生命十分重要，而且有利于提高伤员长期的生活质量。2）伤残肢体的功能康复对于肢体创伤稳定、生命体征平稳的伤员，应尽早进行伤残肢体的肌肉训练防治肌肉而萎缩促进功能恢复伤情稳定后应系统进行功能训练