内科主治医师基础知识备考资料

内科主治医师基础知识备考资料动脉粥样硬化病因未完全确定，是多病因疾病，即多种因素作用于不同环节所致，这些因素成为危险因素，包括：(一)性别、年龄：为不可逆因素，男女之比为2:，但女性绝经后与男性之比相接;40岁以上，特别是49岁以上进展快。(二)血脂异常：总胆固(TC、低密度脂蛋-胆固(LDL-C、甘油三酯(TG升;高密度脂蛋-胆固醇降(HDL-C。(三)高血压(四)糖尿病血脂异常、高血压和糖尿病为可控制因素。(五)吸烟：为应戒除因素。(六)次要因素1肥胖2体力活动少，紧张3西方饮食方式4.A型性格5遗传高血压病本节考点：1概述2病因3降压药物4降压药物的选择5.降压药物合理配伍一、概述高血压是临床上一种常见的、以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。根据病因可分为原发性高血压和继发性高血压两大类95以上的高血压病人无明确病因，为原发性高血压又称为高血压;1～5%的病人血压升高仅为某些疾病的一种表现，称之为继发性高血压。二、病因为多因素所致，可分为遗传和环境因素两个方面，高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。(一)遗传因素：估计人群中至少20-40的血压变异是遗传决定的。(二)环境因素1、饮食：高钠盐、低钾盐膳食摄入。2、精神应激：交感神经活性偏高。3、吸烟、大量饮酒。4、超重5、其他：服用非甾体类消炎药、避孕;阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。三、降压药物：可分为六大类1、利尿剂：包括噻嗪类利尿剂、襻利尿剂和保钾利尿剂等。氢氯噻嗪：最常用噻嗪类药物，但长期应用可影响代谢，糖尿病及高脂血症病人慎用，痛风病人禁用。吲达帕胺：具有利尿剂和钙通道阻滞剂双重作用，可有效降压，长期应用可出低血钾，痛风病人禁用。2、�\受体阻滞剂：(1本类药物适用于心率较快的中青年病人，对合并冠心病、心绞痛及心肌梗死后高血压更为适用。(2)治疗高血压多用长效或缓释的选择性β�\受体阻滞剂，如美托洛尔或比索洛尔;也可用有扩张血管特性(具有α-受体阻滞作用)的β�\受体阻滞剂，如卡维地洛。(3)心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病病人禁用。同时本类药物对糖、脂代谢有不良影响，使用时应加以考虑。(4)长期应用者不宜突然停药，以免血压骤然上升。3、钙拮抗剂：有维拉帕米、地尔硫(非二氢吡啶类)及二氢吡啶类三组药物;适用于老年人收缩期高血压;二氢吡啶类药物包括：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平缓释片等;药物不良反应：头痛、颜面潮红、心悸、踝部水肿。4、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：对各种程度的高血压均有一定的降压作用。对高血压患者伴有心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的病人尤其适用。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄者禁用。最常见不良反应是干咳，停药后可消失。常用ACEI制剂有：卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利、福辛普利等。5、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：适应症与ACEI相同，但不存在干咳，降压作用平稳，可与大多数降压药物合用，如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。6、α�\受体阻滞剂：选择性α1受体阻滞剂通过对突触后α1受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张，血压下降。对糖、脂代谢无影响，可能出现体位性低血压及耐药性。常用药物如哌唑嗪、特拉唑嗪等。心功能的'分级(一)目前通用纽约心脏病协(NYHA分级法，主要根据患者自觉的活动能力划分I级：活动量不受限制，平时一般活动不引起疲.心悸.呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：体力活动受到轻度的限制，平时一般活动下可出现疲.心悸.呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：体力活动明显受到限，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状。(二)美国心脏病学(ANA客观的评估94年A级：无心血管疾病的确客观依据B级：客观检查示有轻度心血管疾病C级：有中度心血管疾病的客观证据D级：有严重心血管疾病的表现流行性感冒本章考点：(1病原体和发病机制(2临床表现(3实验室检查(4诊断与鉴别诊断(5治疗(6预防流行性感(简称流感influenza，是由流行性感冒病(简称流感病)引起的急性呼吸道传染病。一、病原体及发病机制流感病毒：属正粘病毒科，为单链RNA病毒，有包膜，包膜上有血凝素(HA和神经氨酸(NA。流感病毒包括甲型、乙型和丙型，其中甲型病毒是流感大流行的病原。发病机制：病毒存在于患者的口、鼻分泌物中，经飞沫传播。病毒进入呼吸道黏膜上皮细胞后在其内繁殖，引起黏膜炎症。继之出现全身症状。流感病毒抗原性变异形式有两种：抗原飘移是由编码HA和/或NA蛋白的基因发生点突变引起;抗原转(antigenicshift是指流感病毒基因组发生片段重组，引起突变，只见于甲型流感，是发生大流行的主要原因。二、临床表现潜伏期1～3天。起病多急骤，主要以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显。典型表现为高热、头痛、全身酸痛、乏力，以及鼻塞、流涕、咳嗽等症状。发热通常持续3～4天，但疲乏、虚弱可达2～3周。根据临床表现可分为单纯型、肺炎型、中毒型、胃肠型。三、诊断和鉴别诊断(一)主要诊断依据如下1流行病学史：在流行季节，突然出现大量上呼吸道感染患者。2临床症状：典型临床表现。少数病例有腹痛、腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。3实验室检查(1白细胞总数：正常或减低，淋巴细胞比例增加。(2病原学检查：可进行病毒分离、血清学检(流感病毒抗)等。疑似病例：具备流行病学史和临床症;确诊病例：疑似病+病原学检查阳性。(二)鉴别诊断1普通感冒：普通感冒呼吸道局部症状较重。而流感的全身症状较重。2其它：全身或上呼吸道感染性疾病。四、治疗1隔离患者。对公共场所加强通风和空气消毒。2早期(起病l～2天内)使用抗流感病毒药物治疗，可减轻症状、缩短病程，并减少病毒排出。包括：(1离子通道M2阻滞剂：金刚脘胺、金刚乙胺。主要副作用有焦虑、注意力不集中和轻微头;恶心和呕吐等。(2神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦、扎那米韦。不良反应有恶心、呕;头痛、头晕等。3支持治疗：休息、多饮水、营养，易消化饮食。4.抗生素的使用：仅在有明确细菌感染时应用。5.对症治疗可应用解热镇痛药、鼻黏膜减充血剂、止咳药等。儿童禁用阿司匹林或其他水杨酸制剂，可能导致流感患者出现肝脏和神经系统并发症，即Reye综合征，偶可致死。Reye综合征是本病1963年由Reye等首先报告而命名为Reye综合征,因出现急性弥漫脑水肿和肝脏为主的内脏脂肪变性病理特征,流感病毒感染时的一种严重并发症，常见于2～16岁的儿童。患病开始时患者出现恶心、呕吐，继而出现中枢神经系统症状，如嗜睡、昏迷或谵妄，并出现肝脏肿大，但无黄疸。丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)和血氨均增高。本病的发生常与一些特异性病毒感染流行有关，如流感-B、水痘等。近年研究资料表明，水杨酸类药物的使用与本病的发生有密切关系。本病主要在15岁以下小儿中发生，婴幼儿、儿童均匀分布，偶见家族性病例。患儿肝肿大，肝细胞脂肪浸润;肾、胰腺及心肌也有脂肪浸润，脑内主要有大脑水肿。五、预防流感疫苗接种对预防有重要意义，尤其是老年人和有慢性病的患者，可减少住院率和死亡率。石棉肺临床表现石棉肺较矽肺发展更慢，往往在接触10年后发病。主要症状有气急、咳嗽、咯痰、胸痛等，可较早出现活动时气急、干咳。气急往往较X线片上纤维化改变出现早。吸气时可听到两肺基底部捻发音或干、湿罗音。严重病例呼吸明显困难，有紫绀、杵状指，并出现肺源性心脏病等表现。石棉可引起皮肤疣状赘生物——石棉疣。常发生于手指屈面、手掌和足底。是石棉纤维进入皮肤引起的局部慢性增生性改变。疣状物自针头至绿豆大，表面粗糙，有轻度压痛。病程缓慢，可经久不愈。石棉肺患者易并发呼吸道感染、自发性气胸、肺源性心脏病等。合并肺结核的发病率较