脱髓鞘疾病护理查房课件

急性颈髓脱髓鞘疾病护理查房神经内科2017年2月份护理查房主讲人：陈正芳急性颈髓脱髓鞘疾病护理查房神经内科2017年2月份护理查房时间：2017年2月10地点：神经内科护办室主讲人：陈正芳参加人员：神经内科全体护理人员时间：2017年2月10定义病因临床表现治疗原则临床资料护理心理社会文化体现健康教育目录定义目录髓鞘定义：包裹在有髓神经纤维轴突外面的脂质细胞膜，由髓鞘形成细胞的细胞膜所组成。髓鞘的功能：有利于神经冲动的快速传导对神经轴突起绝缘作用对神经轴突起保护作用相关定义髓鞘定义：包裹在有髓神经纤维轴突外面的脂质细胞膜，由髓鞘形成中枢神经系统脱髓鞘疾病：是一组脑和脊髓髓鞘破坏或髓鞘脱失为主要特征的疾病。分类：遗传性：髓鞘形成障碍性疾病获得性：正常髓鞘为基础的脱髓鞘病相关定义中枢神经系统脱髓鞘疾病：是一组脑和脊髓髓鞘破坏或髓鞘脱失为主病毒感染自身免疫反应遗传因素环境因素病因病毒感染病因肢体无力：最多见，包括一个或多个肢体无力，可为偏瘫、截瘫、或四肢瘫以不对称性瘫痪多见。感觉异常：表现为肢体、躯干或面部针刺麻木感、束带感、蚁走感、瘙痒感、烧灼样疼痛。眼部症状：多为急性起病的单眼视力下降，有时双眼同时受累。临床表现肢体无力：最多见，包括一个或多个肢体无力，可为偏瘫、截瘫、或共济失调：行走不稳。精神症状：多表现为抑郁、易怒、脾气暴躁、欣快、兴奋、记忆力下降、注意力损害。泌尿系统症状：尿频、尿急、尿失禁、尿潴留发作性症状：局限于肢体或面部的强直性痉挛，常伴反射性异常疼痛，称痛性痉挛。是因被动屈颈时脊髓局部的牵拉力和压力升高，脱髓鞘的脊髓颈断后索受激惹引起。临床表现共济失调：行走不稳。临床表现急性发作期：大剂量甲泼尼龙冲击治疗。激素治疗无效者：血浆置换、大剂量丙种球蛋白免疫调节：复发性型（β-干扰素）；继发进展型（米托蒽醌、环磷酰胺）；原发进展型（目前尚无有效的治疗药物）治疗原则急性发作期：大剂量甲泼尼龙冲击治疗。治疗原则患者，杨长珠，女，46岁，诊断：颈髓脱髓鞘，患者因胸闷、双下肢无力20余天，加重2-3天入院，入院时体温：36.6℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压100/60mmHg，神志清楚，对答切题，吞咽正常，双瞳孔等大等圆，光反应灵敏，两肺呼吸音粗，血氧饱和度98%，双侧上肢近端肌力4级，远端3级，左侧下肢肌力4级，右侧下肢肌力3级，上下肢体肌张力均减低。临床资料（病史）患者，杨长珠，女，46岁，诊断：颈髓脱髓鞘，患者因胸闷、双下患者既往体健。患者排尿困难，尿潴留，入院时带入导尿管，尿色淡黄，尿中少于絮状物，病程中出现痛性痉挛、发热、低血压、主诉胸部束带感、两次拔除尿管均未自行排尿（尿潴留），未见咳嗽咳痰。临床资料（病史）患者既往体健。患者排尿困难，尿潴留，入院时带入导尿管，尿色淡医嘱给予电监护，吸氧，医嘱给予激素冲击治疗以及活血化瘀、升压、营养神经、抗炎抗病毒、维持水电解质等对症治疗。临床资料（治疗原则）医嘱给予电监护，吸氧，医嘱给予激素冲击治疗以及活血化瘀、升压白细胞2.83×109/L，钾3.04mmol/L，尿沉渣白细胞438/HP、白细胞2+，脑脊液蛋白定量0.39g/L，丙氨酸氨基转移酶73.6IU/L,白蛋白23.9g/L。临床资料（阳性的实验室检查）白细胞2.83×109/L，钾3.04mmol/L，尿沉渣白头颅核磁平扫示两侧额叶区腔梗；颈椎核磁平扫颈5椎体下缘至T2椎体下缘水平脊髓内异常信号影；胸片左下肺炎伴少量积液。临床资料（阳性的影像学检查）头颅核磁平扫示两侧额叶区腔梗；颈椎核磁平扫颈5椎体下缘至T2急性发作后患者至少可部分恢复，但复发的频率和严重程度难以预测。提示预后良好的因素：女性、40岁以前发病、单病灶起病、临床表现视觉或感觉障碍、最初2-5年的低复发率。尽管最终可能导致某种程度功能障碍，但大多数患者预后较乐观，约半数患者发病后10年只遗留轻度或中度功能障碍，病后存活可长达20-30年，但少数可于数年内死亡。预后评估急性发作后患者至少可部分恢复，但复发的频率和严重程度难以预测一、躯体移动障碍

与脱髓鞘肢体偏瘫有关护理目标：1、病人能够适应进食、穿衣等缺陷的状态。2、能得到照顾，生活需要得到满足。

3、在协助下能够更换卧位护理措施：1、经常巡视病房，了解病人需求。2、保持床单整洁、干燥，减少对皮肤的刺激。3、正确使用便器。4、保证病人安全，防止坠床。5、协助病人洗漱、进食等。6、注意保暖，防止感冒。7、协助其增强自我照顾能力与自信心。

8、指导协助患者进行功能锻炼。

护理评价：病人在住院期间生活需要得到满足，下肢肌力逐渐恢复，可自行控制体位，生活半自理。护理一、躯体移动障碍与脱髓鞘肢体偏瘫有关护理二、焦虑：与急性发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理目标：患者三日内焦虑情绪能缓解护理措施：1.向病人讲解疾病的相关知识，及预后。2.作好心理护理，多与患者交流，多鼓励，保持情绪稳定，让患者家属及孩子多陪伴，减少孤独感。3.排便时保护患者隐私、自尊。4.让同病房已康复的病人给其现身说法，树立战胜疾病的信心。护理评价：病人三日后焦虑情绪缓解护理二、焦虑：与急性发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理三、有皮肤完整性受损的危险

与肢体活动障碍有关护理目标：患者在住院期间皮肤完好无破损。护理措施：1、评估患者营养状况、皮肤完整性，饮食给予高蛋白、高维生素饮食，增进营养的摄入。2、讲解定时翻身的意义，指导患者及家属翻身的技巧，增加营养的摄入。3、协助患者每两小时翻身一次，垫气垫床，避免拖拉推等动作。每班定时检查受压处皮肤情况，班班严格交接班。4、保持床单、衣服清洁干燥、平整。5、保持皮肤清洁干燥避免大小便刺激，每天温水擦浴，温水浸足，促进血液循环。6、病情稳定鼓励患者尽早做肢体的主动及被动运动，增强抵抗力。护理评价：患者在住院期间皮肤完好，无破损。护理三、有皮肤完整性受损的危险与肢体活动障碍有关护理四、有废用综合症的危险

与双下肢肢体偏瘫、右上肢痛性痉挛有关护理目标：患者在住院期间配合运动训练，不发生关节僵硬、挛缩、肌肉萎缩。护理措施：1、评估患者肢体活动障碍程度。2、告知病人及家属早期康复的重要性，尽早行肢体按摩、被动及主动运动，保持肢体功能位，穿丁字鞋床尾避免压重物，预防足下垂。3、根据病情为患者制定锻炼计划。4、不在患侧肢体进行输液。5、痛性痉挛发作间隙期，加强右上肢的功能锻炼，防止关节挛缩、僵硬。护理评价：患者在住院期间配合运动训练，未发生关节僵硬、挛缩、肌肉萎缩，肌力逐渐增强，在搀扶下可下地行走。护理四、有废用综合症的危险与双下肢肢体偏瘫、右上肢痛性痉五、知识缺乏

缺乏疾病及护理相关知识。护理目标：患者及家属在三天之内了解疾病及护理相关知识。护理措施：1、用通俗的语言向病人及其家属讲解相关知识及预后。2、鼓励病人提出问题，耐心给予解答。3、告知病人卧床进食的方法，注意保暖防止受凉。4、告知病人保持情绪稳定，保持大便通畅，多食绿叶蔬菜及水果。5、可用询问的方式让病人复述所说内容。6、发放健康教育处方，提供适合病人所需学习的材料。7、告知患者长期带尿管期间多饮水，达到内冲洗，妥善固定，防止尿液逆流，告知患者尿液性状如何观察及留置尿管期间如何进行会阴护理。护理评价：病人及家属在三天内了解疾病及护理相关知识。护理五、知识缺乏缺乏疾病及护理相关知识。护理六、电解质紊乱

低钾

与大剂量激素冲击治疗、钾摄入不足有关护理目标：患者低钾症状改善、不发生失跌等意外

护理措施：1、遵医嘱给予补钾药物治疗，有计划的安排补钾计划，静脉补钾加强巡视，注意补钾速度防止外渗。2、为患者制定补钾食谱，指导病人饮食增加桔子、榨菜、香蕉、木耳等含钾食物摄入。3、嘱患者卧床休息，满足生活基本需要，保障安全。4、心电监护，密切观察心率、心律，耐心倾听患者主诉。5、正确采集血标本，严密监测患者血钾状况评价：患者血钾正常（4.61mmol/L），低钾期间未发生失跌。护理六、电解质紊乱护理七、营养失调低于机体需要量

与食欲减低、不思饮食、胸部束带感有关护理目标：病人住院期间进食量增加护理措施：1、向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其低盐低脂饮食。进食高蛋白、高热量、高维生素易消化、少量多餐，改善体质。2、指导病人保持口腔清洁舒适，增进食欲。3、为患者提供整洁安静的进餐环境，减少不良刺激，避免进食时进行治疗护理。4、指导家属烹饪色香味俱全的食物，以增进食欲。评价：患者食欲增加，住院期间患者体重未减轻护理七、营养失调护理八、活力无耐力

与患者四肢肌力下降，胸闷胸部束带感有关

护理

目标：病人活动耐力逐渐提高，能进行基本的自主活动

护理措施：1、休息与活动让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复，急性期嘱绝对卧床休息，协助取舒适体位，减少机体的耗氧量。2、给予持续的氧气吸入。3、减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势，卧位是抬高床头，卧床休息。摇高床头30度，协助身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。4、协助病人生活需要减少氧耗。5、病情稳定尽早行功能锻炼，加强四肢的被动及主动运动，提高肌力，增强活动的耐受力。

评价：病人活动耐力逐渐提高护理八、活力无耐力与患者四肢肌力下降，胸闷胸部束带感有关护理九、体温过高与大剂量激素冲击治疗抵抗力下降，受凉感染有关

护理目标：患者退热过程中不发生虚脱，体温逐渐恢复正常。护理措施：1、患者行大剂量激素冲击治疗时，注意对患者进行保护性隔离，有条件放单间，病室定期通风，保持空气清新。2、感冒者避免接触患者，为患者进行任何操作时注意无菌观念，加强手卫生。3、q4h测量体温，高热时遵医嘱使用退热剂，退热的过程中注意及时擦干汗液，多补充水分，避免对流风。翻身时注意保暖，指导患者使用保暖腿套。饮食清淡易消化。遵医嘱合理使用抗生素。评价：患者退热过程中未发生虚脱，体温逐渐恢复正常。护理九、体温过高与大剂量激素冲击治疗抵抗力下降，受凉感十、疼痛与脱髓鞘痛性痉挛有关护理目标：减少痛性痉挛的发作，患者掌握减轻疼痛的方法护理措施：1、指导患者保持良好的体位，尽量避免猛屈颈动作，避免诱导痛性痉挛的发作。2、关心安慰患者，分散注意力，遵医嘱使用止痛药。3、按摩痉挛肢体，减轻疼痛。

评价：患者发作次数减少，能掌握减轻疼痛的方法护理十、疼痛与脱髓鞘痛性痉挛有关护理十一、失跌的危险与低钾及双下肢无力行走不稳有关护理目标：及时识别风险因素，住院期间不发生跌倒护理措施：1、及时评估患者的跌倒风险，向患者及家属宣教，让患者及家属配合并落实预防跌倒的措施，床尾挂标识，引起患者及家属的高度重视。2、床周升护栏，24小时留陪护，照顾生活起居。3、积极纠正低钾，嘱患者先床上活动四肢，下床行走前要评估肌力，遵循床上坐位、床边坐位、床边站立能耐受，最后行走，行走时家属陪伴左右，勿单独锻炼。评价：护士能及时识别风险因素，住院期间未发生跌倒护理十一、失跌的危险与低钾及双下肢无力行走不稳有关护理十二、潜在并发症——有感染的危险、应激性溃疡1、

放单间，给予保护性隔离，注意保暖避免受凉感冒。2、进食时，先进行饮水试验，正常凡可由口进食，进食时抬高床头，小口慢喂，防止误吸。3、多饮水，加强留置尿管的护理，更换尿袋时注意无菌操作，观察尿液的性状。4、保持口腔清洁。5、监测体温变化，及时发现感染的征兆。6、耐心倾听患者主诉，密切观察呕吐物及大便颜色，询问患者有无腹痛、腹胀，遵医嘱使用抑酸剂、胃粘膜保护剂。护理十二、潜在并发症——有感染的危险、应激性溃疡护理精神状态：患者精神状态一般。对疾病的了解程度：对该疾病不了解，经医务人员健康教育后有一定了解。家庭关系：和睦，生病有人照顾。社会交往能力：性格内向。经济状况：家庭条件一般，有医保。职业：家庭主妇心理社会体现

精神状态：患者精神状态一般。心理社会体现

1、

避免诱发因素：指导患者保持良好的生活习惯，注意保暖避免病毒感染等诱因。2、饮食指导：指导患者进食低盐低脂、高蛋白、营养丰富、富含纤维素的食物，避免辛辣刺激性食物，戒烟酒。3、大小便护理：指导患者留置尿管家庭护理的方法，及促进排便的护理方法。指导患者盆底肌的训练方法，促进膀胱功能的恢复。4、体位性低血压的护理：指导患者多补充水分，改变体位时动作要缓慢，一旦出现头晕、出冷汗，立即卧床休息，防止失跌。5、坚持康复训练：教会患者及家属有关护理知识和改善后遗症的方法，尽量让病人做到日常生活自理，康复训练时注意克服急于求成的心理，做到循序渐进，持之以恒。

6、心理护理：此病会复发，取得患者家庭强大的心理支持及安慰，让患者建立乐观、积极向上的精神面貌，遵强战胜疾病的信心。7、复发的自我评估：当患者再次出现肢体无力、吞咽障碍、呼吸困难、感觉异常（束带感、蚁走感、痛性痉挛）等症状，一定要及时就诊救治。

健康教育1、避免诱发因素：指导患者保持良好的生活习惯，注意保暖避免谢谢大家聆听谢谢大家聆听

护理教学查房护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展什么是需要注如何一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士36根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理38以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人40以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL42护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：53教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）56