2型糖尿病伴双下肢水肿患者的临床药师参与制定药物治疗方案的研究

2型糖尿病伴双下肢水肿患者的临床药师参与制定药物治疗方案的研究

糖尿病是一种常见的内侧疾病。这是继心脑血管疾病和肿瘤之后的另一种严重和致命疾病。其中，糖尿病微血管病变和大血管病变是糖尿病最重要的并发症，包括高血压、冠状动脉粥样硬化和肾衰竭。这是糖尿病的一种常见并发症，导致糖尿病，并会导致副作用。药物治疗是预防和治疗糖尿病及其并发症的重要手段,而病程较长的糖尿病患者常存在多种并发症。糖尿病患者肝肾功能、药物敏感性、药物耐受性等都可能不同,因此在糖尿病并发症药物治疗过程中,需要根据患者具体病理生理状态,对联合应用药品进行分析,制定合理的用药方案。现将临床药师参与2例糖尿病伴双下肢水肿患者的药物治疗方案制定,及时发现原治疗方案中可致药源性水肿的药物,并向临床提出合理用药建议的病例报道如下,以期为临床合理用药提供参考。1病例数据1.1患者血糖控制不佳患者,男,63岁。因近4个月无明显诱因开始出现双下肢对称性水肿,伴胸闷喘气不适,给予利尿等治疗后上述症状稍好转,近1周双下肢水肿较前明显加重,伴夜间阵发性呼吸困难入院。既往病史:高血压5年,2型糖尿病3年,双下肢水肿4个月,给予苯磺酸氨氯地平片5mg,早晚各1次,血压140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),精蛋白重组人胰岛素混合注射液(30/70)早晚各10U,皮下注射,血糖控制不佳,波动较大。体检:体温(T)36.6℃,脉搏(P)72次·min治疗经过:由于血糖控制不佳,将早餐前精蛋白重组人胰岛素混合注射液(30/70)调整为14U,加用利格列汀5mg,po,qd。后因患者血糖波动较大,将胰岛素更换为地特胰岛素10U皮下注射,qn;门冬胰岛素早中晚餐前8U、8U、6U。将苯磺酸氨氯地平片5mg,po,bid改为硝苯地平控释片30mg,po,bid,后血压控制不好,加用盐酸特拉唑嗪片2mg,po,qd,停用盐酸多巴胺60μg,呋塞米注射液120mg微泵注入,托拉塞米注射液20mg静脉注射,qd。患者血糖控制稳定,双下肢水肿明显好转,血压控制稳定出院。1.2患者的治疗过程基本情况:患者,女,65岁,因近半个月来无明显诱因出现双下肢水肿,伴视物模糊,视力下降入院。既往病史:患者于6年前出现口干、多饮,饮水量明显增多,伴消瘦,诊断为“2型糖尿病”,给予罗格列酮钠,4mg·d治疗经过:由于患者双下肢重度凹陷性水肿,结合其降糖及降压药物情况,无法排除药源性水肿,停用罗格列酮钠片和沙格列汀片,改用皮下胰岛素泵基础量0.3U·h2药物性水肿的治疗病例1:患者入院后,给予精蛋白重组人胰岛素混合注射液(30/70)早晚各12U皮下注射控制血糖,空腹血糖8.8mmol·L病例2:患者入院后,了解其高血糖和高血压的病情及现在用药情况,结合其双下肢重度凹陷性水肿的症状,考虑药物性水肿可能为主要的原因之一。药师建议停用可引起水肿的苯磺酸氨氯地平片和罗格列酮钠片,分别改为培哚普利吲达帕胺片90mg,po,qd和皮下胰岛素治疗,被采纳。在患者血糖稳定后,将皮下胰岛素调整为磷酸西格列汀片100mg,po,qd和阿卡波糖片50mg,po,tid(三餐前)。3药房护理3.1抗糖药物的选择合理性病例1中患者尿素氮20.58mmol·L病例2中患者使用罗格列酮钠,4mg·d3.2降压药的选择病例1中患者使用苯磺酸氨氯地平5mg早晚各一次控制血压,但由于水肿为苯磺酸氨氯地平可能的不良反应,而该患者现为双下肢对称性水肿,药师认为需对降压药物进行调整。由于该患者尿素氮20.58mmol·L而该患者在使用硝苯地平控释片后血压仍未很好控制,需另外加用适合于肾功能不全条件下使用的降压药物,同时根据盐酸特拉唑嗪说明书和《2015年高血压合理用药指南》,特拉唑嗪血压下降缓和,作用时间长,直立性低血压较少,通常可维持24h持续降压,对于利尿药、β受体阻滞药、CCB、ACEI、ARB等足量或联合应用后,仍不能满意控制血压的患者,可考虑联合应用选择性α病例2中患者高血压6年,使用苯磺酸氨氯地平片5mg,qd,po,血压控制尚可,但近半个月出现双下肢重度凹陷性水肿。药师分析认为苯磺酸氨氯地平片为钙离子拮抗药,其最常见的不良反应为水肿,而且在临床对照研究、开放研究或上市后应用中,发现有血管性水肿的不良反应;另外在CAMELOT及PREVNT研究中,外周性水肿是最常见的不良反应。药师认为苯磺酸氨氯地平片和罗格列酮钠片两种药物合用,可增加发生药源性水肿的风险,因此需调整降糖药物并同时调整降压药物,消除所有发生药源性水肿的因素。美国糖尿病协会(ADA)《2013糖尿病医学诊疗标准》指出,在患有糖尿病的高血压人群中,RAS阻断剂(ACEI或ARB)可用作首选治疗和联合治疗的基础用药,RAS阻断剂单药治疗效果不佳时,利尿剂或钙拮抗剂可作为联合用药的选择4降低降糖药物的使用药物性水肿作为降糖药物和降压药物较常见的不良反应值得关注,特别是对于合并糖尿病肾病的2型糖尿病患者,如果选择药物不当,更易发生药物性水肿。对于糖尿病肾病、心血管疾病等高危致水肿患者,要避免使用具有产生水肿的噻唑烷二酮类降糖药,同时要减量使用必须使用的易致水肿的胰岛素类降糖药物,谨慎使用磺脲类等具有一定致水肿不良反应的降糖药物;也要避免使用能产生血管性水肿等不良反