心肌炎-教学讲解课件

心肌炎心肌炎1心肌炎2ppt课件心肌炎2ppt课件概念：

心肌炎是各种致病因子作用下心肌的自身炎症病变。3ppt课件概念：心肌炎是各种致病因子作用下心肌的一、病因：（一）感染性：1、病毒感染柯萨奇B病毒（占所有心肌炎病例的30-50%）ECHO脊灰流感病毒等2、其他微生物感染细菌螺旋体真菌支原体等（二）非感染性：过敏变态反应理化药物毒品等；4ppt课件一、病因：（一）感染性：4ppt课件

二、流行病学资料

病毒性心肌炎历史1956年荷兰学者发现病毒性心肌炎1957年Lyon在爱尔兰报告,人柯萨奇病毒感染的心肌炎亚洲从1974年开始报道1978年我国从一例猝死心肌炎患者心肌组织中分离出柯萨奇B5病毒5ppt课件

二、流行病学资料

病毒性心肌炎历史1956年荷兰学患病率常估计在1/10万～10/10万之间。在急性病毒感染的人群中大概有1％～5％的病例心肌受累。上海1981年7、8月份流感期间183例T＞38℃的患者中，心肌炎发病率为7％。小范围内病毒流行期间心肌炎发病率变化很大从6～75％不等。一项持续20年共377841例的尸检研究中发现具有心肌炎性改变的例数仅占0.11％。心肌炎患病率逐年升高，儿童和40岁以下成年人居多。心肌炎起病急缓、轻重差异巨大，轻者多可局限自愈，重则（爆发型）可迅速导致心衰或猝死。可散发，也可爆发流行，爆发型感染率高，死亡率高。部分患者迁延遗留各种心律失常，如早搏、AVB，更严重的需植入永久性起搏器。少数患者可迁延致扩张型心肌病，最终导致心衰或猝死6ppt课件患病率常估计在1/10万～10/10万之间。在急性病毒感染的三、发病机理（病毒性心肌炎）病毒直接作用病毒产生毒性物质病毒与抗体的免疫反应7ppt课件三、发病机理（病毒性心肌炎）病毒直接作用7ppt课件四、心肌炎的病理心肌细胞损伤溶解、坏死、变性、肿胀炎性细胞浸润纤维化过程细胞增生、肥大心内膜增厚附壁血栓形成8ppt课件四、心肌炎的病理心肌细胞损伤8ppt课件

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五、临床表现症状：（一）病毒感染前驱病史（二）心脏受累表现胸闷心前区隐痛（心包炎、胸膜炎）心悸气促水肿晕厥猝死13ppt课件五、临床表现症状：13ppt课件五、临床表现体征：心率增快或减慢。心律失常心界扩大心音及心脏杂音心包磨擦音心力衰竭表现休克表现14ppt课件五、临床表现体征：14ppt课件六、临床分型：1.亚临床型无自觉症状，健康检查发现心脏扩大或心电图异常；1-2月可自行好转。感冒后可再发；2.轻症自限型有心悸,胸闷症状，呈自限性,无后遗症；3.猝死型症状隐匿，多因突发室颤、心脏停搏而死亡；4.隐匿进展型症状隐匿，逐渐加重，数年后可出现扩心；5.慢性迁延型病情反复迁延，时轻时重，常伴心脏扩大和心力衰竭，发展为扩张心肌病；6.急性重症型心肌损害弥漫而严重，心律失常，心脏明显扩大，多为左心衰，有酶学变化，心电图可有Q波，酷似急性心肌梗塞，常常并发心包炎；15ppt课件六、临床分型：1.亚临床型无自觉症状，健康检查发现心脏扩大七、分期病毒性心肌炎根据病情变化和病程长短，可分为四期。

1．急性期新发病、临床症状和检查发现明显而多变，病程多在3个月以内。

2．恢复期临床症状和客观检查好转，但尚未痊愈，病程一般在3-6个月。

3．慢性期部分病人临床症状、客观检查呈反复变化或迁延不愈，病程多在6个月以上。

4.后遗症期患心肌炎时间已久，临床已无明显症状，但遗留较稳定的心电图异常，如室性早搏、房室或束支传导阻滞、交界区性心律等。

16ppt课件七、分期病毒性心肌炎根据病情变化和病程长短，可分为四期。16八、辅助检查（一）心电图检查

可表现各种各样心律失常敏感性高但特异性低早搏

AVB

心率增快/变慢

ST-T改变Q波形成

肢体导联低电压17ppt课件八、辅助检查（一）心电图检查17ppt课件18ppt课件18ppt课件（二）X线检查心脏扩大烧瓶心（心包积液）肺淤血或肺水肿征象（三）超声心动图心脏扩大瓣膜狭窄或关闭不全局部或弥漫性收缩/舒张功能障碍附壁血栓心包积液19ppt课件（二）X线检查心脏扩大19ppt课件（四）病毒学检查病毒分离检查病毒中和抗体测定是对本病急性期的病初血清与相距3～4周的第二次血清分别测定病毒中和抗体效价。如果第二次血清效价比第一次高4倍，或第一次为≥1：640，则都是阳性表现。如果第一次血清病毒中和抗体效价是1：320，则为可疑阳性。20ppt课件（四）病毒学检查病毒分离检查20ppt课件（五）血清酶学检查心肌损伤标记物（cTnI、Myo、CK-MB

)心肌酶学检查（AST、CK、CK一MB、LDH）非特异性指标（血常规、血沉、C反应蛋白）（六）心内膜心肌活检确诊（七）CMR（八）放射性核素检查21ppt课件（五）血清酶学检查心肌损伤标记物（cTnI、Myo、CK-九、心肌炎的诊断（1999年）（一）病史与体征

在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。22ppt课件九、心肌炎的诊断（1999年）（一）病史与体征22ppt课九、心肌炎的诊断（二）上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变

1.窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。2.多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。3.二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。23ppt课件九、心肌炎的诊断（二）上述感染后3周内新出现下列心律失常或心九、心肌炎的诊断（三）心肌损伤的参考指标

病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T（强调定量测定）、CK-MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和(或)核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱24ppt课件九、心肌炎的诊断（三）心肌损伤的参考指标24ppt课件九、心肌炎的诊断（四）病原学依据

1.在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。2.病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等)滴度较第一份血清升高4倍（2份血清应相隔2周以上）或一次抗体效价≥640者为阳性，320者为可疑阳性（如以1∶32为基础者则宜以≥256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）。3.病毒特异性IgM：以≥1∶320者为阳性（按各实验室诊断标准，需在严格质控条件下）。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。25ppt课件九、心肌炎的诊断（四）病原学依据25ppt课件九、心肌炎的诊断对同时具有上述一、二、三（1.2.3.中任何一项）中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有四中1.项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有四中2.3.项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。26ppt课件九、心肌炎的诊断对同时具有上述一、二、三（1.2.3.中任何九、心肌炎的诊断如患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。如仅在病毒感染后3周内出现少数早搏或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。对难以明确诊断者，可进行长期随访，有条件时可做心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。27ppt课件九、心肌炎的诊断如患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不十、心肌炎的鉴别诊断（一）风湿性心肌炎常有扁桃体炎或咽峡炎等链球菌感染史，因此咽拭物培养常有链球菌生长，抗O增高，血沉明显增快。风湿性心肌炎还可以有典型风湿热表现，即急骤的起病，有低到中度的发热，并还有多发性关节炎：以膝、踝、肘、腕、肩等大关节对称性、游走性关节发炎，局部红肿热痛（现大多己少见），或仅为关节的游走酸痛。四肢内侧或躯干皮肤有渗出型的边缘红斑，无痛痒感，压之退色。可有皮下结节（现已很少见）。病毒性心肌炎无风湿热的关节、皮肤症状，抗O不增高，但血清病毒中和抗体检查呈阳性发现。风湿性心肌炎常因有心内膜炎而产生二尖瓣返流性收缩期杂音，又可因瓣膜炎症水肿而有舒张期杂音。与此不同的是病毒性心肌炎多无舒张期杂音。28ppt课件十、心肌炎的鉴别诊断（一）风湿性心肌炎28ppt课件十、心肌炎的鉴别诊断（二）β受体功能亢进综合征多见于年轻女性。主诉症状多而易变化，客观体征却少，绝无心脏扩大、心功能不全的体征。心电图常有窦性心动过速，ST段和T波改变。且易发生于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上。经普萘洛尔试验即可使这些异常的心电图恢复正常。病毒性心肌炎经普萘洛尔试验的短期内不能恢复正常，并常有心律失常、心功能受损的器质性心脏病表现。29ppt课件十、心肌炎的鉴别诊断（二）β受体功能亢进综合征29ppt课件十、心肌炎的鉴别诊断（三）冠心病冠状动脉粥样硬化在临床中有四个重要易患因素：高脂血症、高血压、糖尿病和吸烟。诊断冠状动脉粥样硬化的最有价值的方法是：作选择性冠状动脉造影，可以明确见到左或右冠状动脉及其直径小到100μm的分支的阻塞情况。心电图则可以有效诊断心肌缺血并确定特定部位的ST一T缺血性改变。结合临床心绞痛症状即可明确诊断冠心病。冠心病虽然有发病年龄年轻化的趋向，但其发病仍多在40岁以上，并且其血清病毒中和抗体亦无阳性发现。30ppt课件十、心肌炎的鉴别诊断（三）冠心病30ppt课件十一、心肌炎的治疗目前为止还没有针对所有心肌炎的特异性治疗。（一）休息

急性期要求卧床休息，时间长短不一。严重病例需卧床休息3-6个月，直至心脏大小正常，心衰好转，奔马律消失。彩超及BNP监测基本正常。逐渐增加活动量。（二）饮食

易消化、富含维生素及蛋白质（三）抗病毒治疗病毒复制期使用干扰素INF-α300u/ml，每周1次，使用3-6个月其他抗病毒药物

建议同时抗菌治疗10-14天31ppt课件十一、心肌炎的治疗目前为止还没有针对所有心肌炎的特异性治疗。十一、心肌炎的治疗（四）免疫抑制剂发病10天-1月后可使用糖皮质激素及其他免疫抑制剂。作用：抑制免疫反应，中和病毒抗原，清除抗体因子。

以下情况需早期紧急使用激素：严重病毒血症心源性休克严重心力衰竭高度或完全性房室传导阻滞持续性室速及其他恶性室性心律失常

激素使用的好处：抑制抗原抗体反应，有利于局部炎症和水肿的消失，有利于缓解症状，渡过风险。激素使用的不足之处：延长病程。32ppt课件十一、心肌炎的治疗（四）免疫抑制剂32ppt课件十一、心肌炎的治疗（五）抗心律失常

症状不明显，不影响血流动力学，不产生致命危害的心律失常不需紧急处理，只需要积极治疗原发病。选用抗心律失常药物的原则：副作用少，疗效高。使用要求：使用1种抗心律失常药物至少1周以上（胺碘酮1个月以上），无效时再更换另一种药物，换药时必须第一种药物停用5个半衰期，目的是减少药物之间电生理效应的复杂影响。以使用3个月以上为宜，有效后逐渐减量。（六）营养支持治疗

大剂量维生素C能量合剂（ATP、辅酶A、细胞色素C、肌苷）环化腺苷酸（CAMP）极化液牛磺酸辅酶Q10曲美他嗪33ppt课件十一、心肌炎的治疗（五）抗心律失常33ppt课件十一、心肌炎的治疗（七）心力衰竭治疗

利尿扩血管

ACEI

磷酸二酯酶抑制剂

β2受体激动剂洋地黄制剂（急性期敏感性增高，注意洋地黄中毒）（八）醛固酮拮抗剂

抗心肌纤维化，抗心律失常

（九）其他药物

精氨酸低分子肝素34ppt课件十一、心肌炎的治疗（七）心力衰竭治疗34ppt课件十一、心肌炎的治疗（十）中医中药

黄芪（十一）临时起搏（十二）器械治疗

血流滤过/血浆置换

IABP

ECMO（膜肺技术）人工心脏支持35ppt课件十一、心肌炎的治疗（十）中医中药35ppt课件十二、心肌炎的预防加强身体锻炼，提高机体抗病能力，避免劳累以预防病毒、细菌感染。发病后注意休息，进营养丰富之饮食，以利心脏恢复。对少数病毒感染，如麻疹、脊髓炎等可通过预防接种达到预防目的。预防链球菌感染也可抑制病毒危害，因此及时服用一些解表、清热解毒中药和平时体育锻炼，增强体质仍是本的预防措施36ppt课件十二、心肌炎