房颤-教学讲解课件

急诊如何正确认识和处理房颤2020/12/271急诊如何正确认识和处理房颤www.themegallery.Contents

房颤的病因及发生机制房颤的危害房颤的临床表现与分类房颤的相关治疗53412

房颤的发病率6小结2020/12/272Contents房颤的病因及发生机制房颤的发病率发病率：心房颤动的发病率约占心律失常总数的15%，是继室性早搏后的第二位常见、有临床意义的心律失常房颤患者人群约：5,000,000发病率：720,000/年近年来发病率正急剧上升2020/12/273房颤的发病率发病率：心房颤动的发病率约占心律失常总数的15%房颤的发病率发病率：0246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性每千人2年之发病率年龄[岁]

随年龄增长而明显升高0.5%(50-59岁)5%(>65岁)8.8%(80-89岁)男性多于女性2020/12/274房颤的发病率发病率：0246810121430-3940房颤的病因及发生机制病因：心血管系统病变(风湿性)心瓣膜疾病高血压性心脏病缺血性心脏病(心绞痛，三尖瓣返流)窦房结疾病非心源性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性”房颤青年患者30%2020/12/275房颤的病因及发生机制病因：心血管系统病变2020/12/27

绝大多数房颤病人有器质性心脏病1、风心病：在青年和中年人群中是最常见病因2、冠心病：在中老年人群中是最常见的病因3、高血压性心脏病4、心肌病5、肺心病6、先心病多见于房间隔缺损，年令越大房颤发生率越高7、病态窦房结综合征8、预激综合征9、甲状腺机能亢进10、局部及全身感染11、心脏手术后或心导管检查过程中12、忧虑、劳累、吞咽、大量饮酒等另有5~10%的房颤病人在临床上检查不到病因，而称之为特发性房颤常见疾病2020/12/276绝大多数房颤病人有器质性心脏病常见疾病2

发生机制发生机制心房肌壁薄 不同部位相差较大，房内压力低，压力增高时容易扩张心房肌血供差 心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化心房肌有效不应期(ERP)较心室短，且频率自适应性不稳定心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大交感兴奋---心房自律性增高，触发活动易出现迷走兴奋---ERP缩短，迷走性房颤、吞咽性房颤、卧位性房颤心房的各向异性结构明显，尤其右房下部遗传因素：新版指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制。文中指出：房颤，尤其是特发性房颤具有一定的遗传背景，ANP、PITX2、SCN5A等基因均与房颤的发生发展相关，但是具体机制尚待进一步阐明。交感兴奋 迷走兴奋

心房的各向异性结构明显

2020/12/277发生机制发生机制2020/12/277房颤的危害丧失房室同步心房丧失其规律性收缩，使辅助泵作用消失(15-45%)房颤发生后心功能下降的幅度，取决于基础心脏病的严重程度、收缩与舒张功能的状态以及心室充盈对心房收缩的依赖性

2020/12/278房颤的危害丧失房室同步2020/12/278栓塞心内膜损伤血流缓慢高凝状态

房颤时血栓发生率房颤的危害房颤患者中风发生率明显提高2020/12/279栓塞房颤时血栓发生率房颤的危害房颤患者中风发生率明显提高20对心功能的影响、房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰及心律失常性心肌病影响窦房结和房室结功能房颤持续一年者SSS发生率20%，房颤持续二年者发生率50%

AVN功能也明显受累，房颤初发时室率一般较快，以后逐渐变慢提示房室结功能逐渐下降

房颤的危害2020/12/2710对心功能的影响、房颤的危害2020/12/2710增加恶性室性心律失常的发生率

ICD记录的资料表明18%的室颤和3%的室速由快速性房性心律失常诱发房颤的危害影响生活质量

体力活力一般情况精神情绪社会工作对照房颤心衰心梗SF-36记分2020/12/2711增加恶性室性心律失常的发生率ICD记录的资料表明18%的室颤预激综合症伴房颤恶转为室颤2020/12/2712预激综合症伴房颤恶转为室颤2020/12/2712死亡率增加2倍于对照组！

房颤的危害沉重的医疗负担！心脏停搏室颤室速房颤房扑交界性心律失常早搏病窦传导系统疾病未明病因0

200

40060080010002020/12/2713死亡率增加房颤的危害沉重的医疗负担！0200很多房颤患者是无症状的

其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关疲倦呼吸急促发作性头晕晕厥及晕厥前兆胸痛心悸中风

房颤的临床表现临床症状

健康心脏房颤2020/12/2714很多房颤患者是无症状的房颤的临床表现临床症状健康心脏房颤症状的起因心悸

呼吸急促疲劳脑部症状胸痛

血栓形成

过快的心率

不规则心率

心房充盈丢失血液动力学紊乱症状CO房颤的临床表现2020/12/2715房颤症状的起因血液动力学紊乱症状CO房EHRA房颤相关症状分级EHRAI级：无任何症状EHRAII级：症状轻微，日常活动不受影响EHRAIII级：症状严重，日常活动受到影响EHRAIV级：致残性症状，不能从事日常活动EHRA：欧洲心律学会2020/12/2716EHRA房颤相关症状分级EHRAI级：无任何症状EHR

房颤的分类分类按持续时间（新版指南）：

首发房颤：首次发现房颤阵发性房颤：持续时间＜48h，可以自行终止持续性房颤：持续时间＞7d持久性房颤：持续时间＞1年慢性房颤：患者已处于适应状态沉默性房颤：因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤按f振幅：

粗颤：f波振幅>0.1mv，多在0.3mV左右。多见于新近发生的房颤或风心病、甲亢者

细颤：f波振幅<0.1mv，多见于病程较长或心房肌病漫而又严重者

按心室率：

缓慢型：HR＜50次/分一般型：HR

50-100次/分快速型：HR

≥100次/分较快型：HR

≥130次/分极快型：HR

≥180次/分(极速房颤时，心功能明显下降，交感激活，有诱发室速和室颤的危险)2020/12/2717房颤的分类分类2020/12/2717阵发性房颤2020/12/2718阵发性房颤2020/12/2718极速型房颤：心室率194次/分

2020/12/2719极速型房颤：心室率194次/分2020/12/2719房颤的相关治疗抗栓治疗同步直流电复律

导管消融治疗4123药物转律与心室率控制

急性房颤的处理52020/12/2720房颤的相关治疗抗栓治疗同步直流电复律导管消融治疗一、抗栓治疗2010年新版指南中提出了针对血栓危险度一项新的评分系统，即CHA2DS2VASc评分。该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄＞75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，2006版指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。在2010版指南中做了定量分析，以便临床医师更好地掌握出血风险，称为HAS—BLED评分。2020/12/2721一、抗栓治疗2010年新版指南中提出了针对血栓危险度一项新的CHA2DS2VASC积分危险因素积分CHF/LV功能障碍(C)1高血压（H）1年龄≥75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾病（V）1年龄65-74（A）1性别（女性）（Sc）1总积分92020/12/2722CHA2DS2VASC积分危险因素积分CHF/LV功能障碍(AF抗栓治疗原则危险因素CHADS2-VASc积分抗栓建议1个主要危险因素或≥2个临床相关非主要危险因素≥2OAC1个临床相关的非主要危险因素1OAC或者阿司匹林75-325mg；首选OAC无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者OAC:口服抗凝药2020/12/2723AF抗栓治疗原则危险因素CHADS2-VASc积分抗栓建抗凝治疗原则保持INR2.0～2.5可能较为适合中国人群。对阵发性或持续性房颤，如行复律治疗，当房颤持续时间在48h以内，复律前不需要抗凝。当房颤持续时间不明或≥48h，临床可有两种抗凝方案（1）先开始华法林抗凝治疗，使INR达到2.0~3.0三个星期后复律。一般而言，在3周有效抗凝治疗之前，不应开始抗心律失常药物治疗。（2）行经食管超声心动图检查，且静脉注射肝素，如果没有发现心房血栓，可进行复律。复律后肝素和华法林合用，直到INR≥2.0停用肝素，继续应用华法林。在转复为窦性心律后几周，患者仍然有全身性血栓栓塞的可能，不论房颤是自行转复为窦性心律或是经药物或直流电复律，均需再行抗凝治疗至少4周，复律后在短时间内心房的收缩功能不能完全恢复。急性中风的房颤病人病死率和病残率均较高。在开始抗凝治疗前应行头颅CT或MRI除外脑出血的可能。如无出血征象，可在3~4周后开始抗血栓治疗。如有出血征象则不予抗凝治疗。如脑梗死面积较大，抗凝治疗开始的时间应进一步延迟。在TIA患者，头颅CT或MRI除外新发脑梗死和脑出血后，应尽早给予华法林抗凝治疗。2020/12/2724抗凝治疗原则保持INR2.0～2.5可能较为适合中国人群HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查2020/12/2725HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、严重出血处理当发生严重出血，可采取以下治疗措施（1）停用华法林停：停用华法林，INR可在数天内恢复正常。（2）使用维生素K1：静脉、皮下注射或口服维生素K1可在24h内将INR降至正常，但应注意高剂量的维生素K1可过度降低INR，并在1周内再使用华法林时其抗凝效果不佳。（3）输注新鲜血浆和凝血酶原复合物：凝血酶原复合物可很快降低INR，紧急情况下可考虑应用2020/12/2726严重出血处理当发生严重出血，可采取以下治疗措施2020/12二、药物转律（2010年指南）指南中重点强调了药物转律，甚至将其作为转律的一线治疗，新版指南推荐以下药物作为转律的首选药物：氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、胺碘酮、决奈达龙、索他洛尔（Ⅰ类适应证）。对于急性期转律治疗具体选择如下：（１）无器质性心脏病首选氟卡尼和普罗帕酮（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）；（２）如果有器质性心脏病，则首选胺碘酮（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）；（３）对于无明显器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、安全的（Ⅱａ类适应证，证据水平Ｂ）；（４）有器质性心脏病，但无低血压的患者，可以选择伊布利特（Ⅱa类适应证，证据水平Ａ）。胺碘酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮均为转复房颤的一线用药（Ⅱ类适应证，证据水平Ａ），但是胺碘酮的地位进一步降低，指南中指出：若用于维持窦性心律，只有当其他药物无效时才选择胺碘酮治疗，除非存在其他药物应用的禁忌证如充血性心力衰竭等（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ／Ｃ）；若用于长期节律控制则首选普罗帕酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）。另外指南中强调：决奈达龙将是减少再住院率的唯一药物（Ⅱa类适应证，证据水平Ｂ）。2020/12/2727二、药物转律（2010年指南）指南中重点强调了药物转律，甚至

常用转复急性房颤的药物及剂量

药物初始剂量维持剂量风险胺碘酮5mg/kg静脉推注＞1小时50mg/h静脉炎，低血压，减慢心室率，房颤转复窦律时间延迟氟卡尼2mg/kg静脉推注＞10min或200～300mg口服无相关报道不适合有器质性心脏病的患者；可能延长QRS时程和QT间期，由于转为房扑时1:1房室传导增加室率.伊布利特1mg静脉推注，＞10min1mg静脉推注﹥10min，间隔10min延长QT间期和尖端扭转性室（TdP），监测到异常的T-U波或QT间期延长，减慢心室率普罗帕酮2mg/kg静脉推注＞10min，或450～600mg口服.不适合有器质性心脏病的患者，可能延长QRS时程，轻度减慢室率，由于转为房扑时1:1房室传导，可能增加心室率决奈达龙3mg/kg静脉推注＞10min第二次2mg/kg静脉推注＞10min，间隔15min后目前只在临床试验中评价2020/12/2728

常用转复急性房颤的药物及剂量

药物初始剂量维持剂量风险胺碘

适度的心室率控制

对于心室率控制的程度，新的指南提出，对于永久性房颤患者，如果没有较快的心室率导致的严重症状，可采用适度的心室率控制(休息时心室<110bpm)；严格的心室率控制(休息时心室率<80bpm)仅用于有症状的患者。新版指南中指出（1）对于血流动力学稳定的患者可使用口服β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂（2）伴有血流动力学不稳定的患者则首选静脉应用β受体阻滞剂及非二氢砒啶类钙拮抗剂（3）对于伴有血流动力学不稳定及严重心力衰竭的患者，应当选择胺碘酮作为控制心室率的一线用药（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）。只有当心室率控制不佳时才考虑加用地高辛。若药物控制心室率不佳，则可选择消融房室结（Ⅱａ类，证据水平Ｂ）；起搏器选择上，若患者伴有心功能不全（LVEF＜45％）可选择CRT（Ⅱｂ类）；阵发性房颤首选DDD，持续性房颤或慢性房颤则首选VVIR，以上均为Ⅱｂ类推荐。新版指南中将决奈达龙亦作为控制心室率的Ⅰ类药物，但是具体推荐却没有做出说明，这提示新版指南已经接受了决奈达龙在心室率控制上的地位。2020/12/2729

适度的心室率控制

对于心室率控制的程度，新的指南提出，对于三、同步直流电复律DCC2010年指南中对于电复律成功的标志作了明确的规定，即至少出现２个或２个以上的Ｐ波，才记为转律成功。对于药物转律无效或者伴有血流动力学不稳定、严重的心力衰竭可直接同步直流电复律（Ⅰ类适应证）；直流电复律前使用胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔均能提高成功率（Ⅱａ类适应证，证据水平Ｂ）。除非已经过3周充分的抗凝或明确发颤发作时间＜48小时，否则都需要排除心房血栓。如果出现心脏停搏或心动过缓，需要应用起搏电极或体外除颤器。院外/救护车内的血流动力学稳定且没有严重心脏疾病的患者可以行DCC。电复律后，需要对于患者行3小时的血流动力学状态和心电图监测后才可允许离院。对于洋地黄中毒的患者，禁用DCC2020/12/2730三、同步直流电复律DCC2010年指南中对于电复律成功的标志建议分类等级消融术前或术中记录到的典型房扑IB药物治疗无效、症状明显阵发AFIIaA药物治疗无效、症状明显持续AFIIaB合并HF，药物不能控制症状IIbB无严重潜在心脏疾病的阵发性AF，心室率控制无效时可在AAD治疗之前直接行导管消融IIbB有症状的长程持续AF，若AAD无效IIbC四、导管消融：适应证在逐渐放宽2020/12/2731建议分类等级消融术前或术中记录到的典型房扑IB药物治疗无效、五、急性房颤的处理急性房颤包括两种情况：（1）初发房颤（2）阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期。临床实用的分类（1）血流动力学稳定的房颤：又可分为发作持续时间<48h者和≥48h者。（2）血流动力学不稳定的房颤。2020/12/2732五、急性房颤的处理急性房颤包括两种情况：2020/12/27血流动力学稳定的急性房颤控制心室率：对于血流动力学稳定的急性房颤患者，均宜首先控制心室率，将心室率控制在100次/min以下，最好在70~90次/min。可选用β-受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等）、钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓等）或洋地黄制剂（毛花苷丙等）；对于预激综合征合并房颤患者不宜使用上述药物，宜首选电复律。

复律：对于血流动力学稳定的急性房颤患者，如果症状不严重，则应根据房颤发作的时间、患者的年龄、以前复律的情况决定，对于急性房颤患者积极复律将会缩短患者住院时间。（1）对于持续时间<24h的患者到达急诊室后，可以先控制心室率观察一段时间，部分房颤可以自动复律；（2）对于≥24h的患者复律应更积极些，因为房颤自动复律的可能性明显减少，如果此次房颤持续时间肯定<48h，并且没有禁忌证，则应积极复律（3）房颤持续≥48h，可经食管心脏超声检查排除心房血栓后进行复律或进行常规抗凝3周后转复。

2020/12/2733血流动力学稳定的急性房颤控制心室率：对于血流动力学稳定的急性血流动力学不稳定的急性房颤血流动力学不稳定的急性房颤患者，如没有禁忌证，即刻予以同步直流电复律；对于永久性房颤或电复律未成功者，应立即控制心室率。如果患者心室率不快，或已控制了心室率仍伴有循环衰竭的表现，应意识到房颤可能不是主要的原因，应进行全面的临床评价，并针对病因进行相应治疗。房颤合并预激综合征时，如心室率过快（>200次/分）时，应考虑同步直流电复律；当心室率达250次/min，应立即同步直流电复律。

2020/12/2734血流动力学不稳定的急性房颤血流动力学不稳定的急性房颤患者，如急性房颤的处理流程

急性房颤（＜48小时）↓是←血流动力学不稳定→否↓↓电复律是←器质性心脏病↓↓静注胺碘酮否↓静注氟卡尼静注普罗帕酮静注依布利特2020/12/2735急性房颤的处理流程

小结2020/12/27362020/12/2736急诊房颤的评估焦点4个临床特征

1.临床上病情是否稳定? 2.是否存在心脏功能障碍? 3.是否有WPW? 4.房颤是否超过48小时?2020/12/2737急诊房颤的评估焦点