胰岛素泵治疗知情同意书

胰岛素泵治疗知情同意书格式已经调整，删除了明显有问题的段落。医院：____________年龄：患者姓名：性别：病历号：胰岛素泵介绍和治疗建议医生已告知我患有__________，住院期间需要胰岛素泵治疗。胰岛素泵是一种采用人工智能控制的胰岛素输入装置。它通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式，从而控制高血糖。相对于常规的胰岛素治疗方法，胰岛素泵可以根据患者血糖变化规律个体化地设计持续的基础输注量和三餐前大剂量，更好地模拟生理性胰岛素分泌模式，减少血糖的大幅度波动及低血糖的发生，减少多次胰岛素注射的痛苦，提高生活质量，并减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。胰岛素泵治疗的适应证胰岛素泵原则上适用于所有需要应用胰岛素治疗的糖尿病患者。以下情况，即使是短期使用胰岛素泵治疗，也可以有更多获益：（1）血糖波动大，虽采用胰岛素多次皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病患者；（2）无感知低血糖者；（3）频发低血糖者；（4）黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；（5）作息时间不规律，不能按时就餐者；（6）要求提高生活质量者；（7）胃轻瘫或进食时间长者。胰岛素泵治疗的禁忌证（1）不需要胰岛素治疗者；（2）对皮下输液管过敏者；（3）不愿长期皮下埋置输液管或不愿长期佩戴胰岛素泵者；（4）患者及其家属缺乏胰岛素泵使用相关知识，接受培训后仍无法正确掌握胰岛素泵使用方法者；（5）有严重的心理障碍或精神异常者；（6）无监护人的年幼或年长患者，生活无法自理者；（7）无法进行血糖监测者。治疗潜在风险和对策医生告诉我，胰岛素剂量的调整应该根据血糖监测结果进行动态调整，并在专业医师和护士的指导下进行泵的操作。医生也向我介绍了胰岛素泵治疗可能发生的一些风险。虽然有些不常见的风险可能没有在此列出，但是具体的治疗方案会根据不同病人的情况而有所不同。医生建议我可以与我的医生讨论有关我的治疗方案，如果我有特殊的问题，也可以随时与我的医生讨论。1.我理解任何药物都可能产生副作用，包括胰岛素过敏引起的皮疹甚至过敏性休克，以及低血糖甚至昏迷并危及生命。2.我理解该治疗可能会出现以下风险：-饮食不规律可能会导致血糖波动过大或低血糖；-治疗过程中胰岛素用量过大或调整不及时可能会导致血糖波动过大或低血糖；-胰岛素泵因任何原因出现故障，可能会导致胰岛素输注障碍；-安装胰岛素泵时可能会因穿刺引起局部疼痛，佩戴期间输液管埋置部位可能会有不适感；-注射部位可能会发生感染，局部可能会出现红、痛、肿胀、淤血或出血，导致胰岛素吸收障碍，血糖波动大甚至发生酮症；-治疗过程中可能会出现输液管堵塞、滴漏或脱落，导致血糖波动大甚至发生酮症；-患有心脑血管疾病、肝肾功能不全、出凝血功能障碍、肿瘤性疾病及感染等疾病时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗过程中出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡；-治疗过程中可能因患者无法耐受而必须中断治疗。3.我理解如果我患有上述疾病，以上这些风险可能会更加严重。因此，我需要密切关注我的身体状况，并在治疗过程中及时与我的医生沟通和协商。患者已经授权亲属进行签名，该亲属与患者的关系为____________，签名日期为_______年____月______日。患者的身份证号为___________________________，联系电话为_____________________________________，通讯地址为_____________________________________________________________________。