经鼻蝶入路显微手术治疗垂体腺瘤500例分析

经鼻蝶入路显微手术治疗垂体腺瘤500例分析

垂体腺瘤是颅内肿瘤中最常见的一种。现代手术中的蝶形入路是最常用的手术通道，死亡率低于0.5%。1临床数据1.1术前病例检测结果本组病例共500例，均为我科经鼻蝶入路手术病例。男230例，女270例。年龄最大78岁，最小10岁，平均年龄41.3岁。所有病例均行MRI检查，部分同时行CT检查，所有病例术前常规拍摄蝶鞍矢状位平片，以了解径路的解剖特征，同时为术中定位拍片提供比较。术后常规将肿瘤、鞍底硬膜及蝶窦粘膜分别送病理检查，结果发现348例鞍底硬膜被肿瘤侵袭，130例蝶窦粘膜有肿瘤侵袭。肿瘤按放射学和临床特征分级2手术的结果2.1肿瘤切除本组500例垂体腺瘤经鼻蝶手术全切除450例，次全切除43例，部分全切7例。2.2治疗慢定期时，其恢复较慢术后第2天起较术前明显改善，于1周左右稳定，其后恢复较缓慢。术前有视力障碍者380例，372例（97.9%）视力明显改善，另8例术前视力仅光感，术后无明显改善。2.3gh和gh两证结果PRL腺瘤180例术后一周PRL即降至正常。男性术前有性功能障碍者术后均有改善；40岁以下女性患者125例，113例月经恢复正常；以不孕为主诉入院者63例，30例生育。73例GH腺瘤术后55例GH降至5ng/ml以下，18例患者GH虽未降至正常，但较术前明显下降，辅助放疗，长期随访未见肿瘤复发。PRLGH混合腺瘤，术后激素水平均降至正常范围，10例月经恢复正常周期。Cushing病术后ACTH及皮质醇水平均恢复正常。肥胖、皮肤紫纹等均在术后半年内明显改善。2.4术后叶和肢体柄厚度并发症远低于同期开颅手术者，无严重并发症，无死亡病例，疗效满意。尿崩77例，但均较轻微，每日尿量在4000ml以内，皮下注射垂体后叶素控制满意，一周内缓解。可能是术中刮除鞍膈后方肿瘤时对垂体后叶和垂体柄的骚扰所致。脑脊液鼻漏31例，29例行腰穿蛛网膜下腔置管引流痊愈，仅2例患者再次经原手术入路行修补手术。鼻中隔穿孔5例，均为本组早期病例，与手术操作技巧有关。严重鼻腔出血7例，再次鼻腔填塞后痊愈。手术后瘤床再出血2例，再次经鼻蝶手术清除血肿，视力明显恢复。脑膜炎1例，手术后患者高热，患者自动出院，无法随访。垂体功能低下12例，经激素替代治疗好转。3讨论3.1肿瘤组织形态表现头部不需固定，以便术中必要时旋转头位。通常上唇下粘膜反褶上约0.5cm正中水平1cm小切口，对肢端肥大症患者直接经右侧鼻孔进入。对于侵蚀鞍底突入蝶窦的大腺瘤，应常规留取粘膜送病检，以明确有无肿瘤侵袭。大腺瘤以上级别肿瘤的鞍底常呈明显突起或骨质破坏，对微腺瘤如鞍底无法准确定位，可术中X-线或MRI定位。确定鞍底后，在保持中线的前提下，先中线后两边以磨钻磨薄鞍底，再用枪状咬骨钳扩大，但应谨防海绵窦损伤，虽然海绵窦损伤后出血可压迫止血，但其可同时并发颈内动脉损伤且影响术野清晰故应尽量避免。若斜坡受累或影响操作亦可适当磨除。去除鞍底骨质后在鞍底硬膜中央用显微剪刀切取硬膜单独送病检，以明确肿瘤是否为侵袭性生长。对于质韧、硬肿瘤，似荔枝肉样，单以刮匙通常无法刮除，需配合肿瘤钳分离肿瘤分块切除。全切肿瘤，止血理想后取大腿阔筋膜修补鞍底，缝合上唇粘膜后，鼻腔加压填塞。3.2普通蝶窦的去除(1)分离鼻粘膜时，保持粘膜完整，尽量保持鼻中隔软骨部完整推向一侧，以防止中隔软骨的坏死而出现鼻中隔穿孔。(2)正确处理前鼻嵴：为避免因前鼻嵴明显突出上颌骨平面，在插入鼻窥器时将支点放在明显突起的前鼻嵴上而形成活动的支点，影响定位，故常规先用咬骨钳咬除，并用磨钻将其磨至与上颌骨平面平齐。这样，插入鼻窥器时其前缘与上颌骨平面紧靠而不再形成活动支点，避免了蝶鞍定位偏前或偏后，有效防止了向前损伤前颅窝底、额叶，向后损伤斜坡、脑干等颅内重要结构。(3)术中根据MRI判定蝶窦分隔的有无及多少，给予全部去除，同时也完全清除相应粘膜，以免术后形成粘液囊肿或感染外，主要在于可充分显露鞍底，以防死角存在导致肿瘤残留。本组中有8例曾在外院手术，术后MRI发现残留肿瘤形态与术前相同，二次手术时我们发现第一次手术中并未将蝶窦充分打通，仅从分隔一侧显露小部分鞍底。(4)注意颈内动脉变异：并发症中颈内动脉破裂是致命的，文献3.3尿量控制和预防术后鼻咽部仍有少量渗血，而且GH腺瘤病人常有舌、声带等肥大，插管较困难，术毕须待病人完全清醒后拔管，防止咽部渗血误吸入气管及舌根后坠而窒息。虽然手术损伤垂体柄的几率较开颅手术小，尿崩仍是常见并发症之一，术后必须严密监测尿量，术后监测每小时尿量及24h出入液体量，同时密切监测血电解质。如每小时尿量大于200ml（但需区别用甘露醇后正常的尿量增加），可考虑使用垂体后叶素，首剂5u皮下注射，控制不理想时，可追加。一般数天后，对垂体后叶素将产生部分耐受，10u/d4次仍不能控制尿量时，不必再加大剂量，改用弥凝。弥凝（醋酸去氨加压素）是目前十分有效的抗利尿剂，首剂1～2μg肌注，剂量过大可导致无尿。一周后如尿量控制理想，可改用弥凝片剂口服，0.1mg,3次/d，也可用长效尿崩停0.15ml肌注。每天的出入水量必须保持平衡，同时应避免电解质紊乱，手术当天及术后第1天，4～6h复查血电解质，如无尿崩发生，其后可改为1～2d复查一次，如有尿崩，据病情随时复查。手术后的输液必须依据电解质情况调整。考虑到肿瘤对正常垂体的压迫及手术可能的损伤，术后要注意激素的补充，预防垂体功能低下的发生。术后1～3d，静滴地塞米松10～20mg;4～6d,5～10mg。减量后如无精神变差、食欲不振等情况，可改为口服强的松，术后7～9d,5mg,3次/d;9～12d,2.5mg,2次/d;13d以后，2.5mg,1次/d维持约2周后停药。甲状腺激素和性激素如果没有明显的缺乏表现一般我们不考虑常规补充。注意脑脊液鼻漏，术后要常规甘露醇脱水，拔除鼻腔填塞的纱条后如果出现脑脊液鼻漏，病人严格半坡位卧床并行腰穿放脑脊液20ml,Q8h×5～7d，或在腰2～3水平穿刺放置软质导管于蛛网膜下腔行脑脊液持续引流。一方面可减轻头痛，另一方面能减少脑脊液对鞍区修补物的浸泡和压力，保证漏口安全愈合。3.4术后处理和预防prl的其他方法术后病理和免疫组化证实为垂体腺瘤和相应激素分泌类型。术后一周常规开始复查血清激素水平，以后每月复查血清激素水平，术后三月复查MRI。目的在于决定后续治疗，如果术中能全切除肿瘤，术后复发较少；如果术中肿瘤残留或证实为侵袭性，则需辅助其它治疗方法，如内分泌治疗，立体定向放射治疗和普通外照射对于PRL腺瘤彻底切除后，血清PRL一般在24h内恢复正常，我们在术后患者出院时（术后5d左右）常规复查PRL，仅有25例未恢复正常，但均较术前明显下降。如果肿瘤有少量残余或血清PRL未降到正常者，可用溴隐停治疗。放疗对降低血清PRL作用不大，本组没有采用。对于影像学、术中观察和术后病理证实为侵袭性的GH腺瘤，或手术后GH未降至正常考虑肿瘤残留者可考虑放疗ACTH腺瘤一般为微腺瘤，经鼻蝶手术全切率高，术后一周左右血清皮质醇水平即可降到正常，半年