肺动脉栓塞防治策略

肺动脉栓塞防治策略山东省千佛山医院解建肺动脉栓塞(PTE)是内源或外源性栓子堵塞肺动脉，引起肺循环障碍的一种临床和病理生理综合征。静脉输入药物颗粒栓子构成深静脉血栓(DVT)占95%以上脂肪滴气体PTE时血栓来源主要来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50％～90％)。286条患肢DVT的部位和分布%患肢数髂静脉股静脉腘静脉小腿(%)Diener，L.Originanddistributionofvenousthrombistudiedbypostmorienintraosseousphlbography.In:Nicolades，A.N，ThromboembolismAeticlogy.AdvancesinPreventionandManagementBaltimoreUniversityPress，1975美国每年有5万～20万死于PTE，仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因。法国PTE每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗塞一样常见。香港对近15年尸检患者研究发现，PTE的发病率已由1960年的1.1%上升到现在的2.8%。韩国和日本的流行病学调查发现，PTE的发病率接近欧美。PTE的流行病学北大一院麻醉科对2003年2月～2003年4月间233例大手术患者，于手术后3～10d进行超声检查，DVT检出率为47.64%。北京协和医院对103例DVT病例进行回顾性研究，发现PTE的发生率为44.7%，有发生DVT危险因素者占88.3%。北京朝阳医院对2001年12月～2002年12月间神经内外科488例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为21.7%。PTE的流行病学绝大多数PTE患者都有发病诱因，如下肢和盆腔DVT或血栓性静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等。PTE的诊断(一)高危因素血流异常长期卧床手术>30min肥胖以及怀孕静脉曲张或下肢水肿年龄>40岁心脏病变--心房纤颤低温疗法血液成份改变慢性支气管肺炎高脂血症或脱水静脉壁损伤静脉炎手术外伤DVT高危因素怀孕有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%(二)临床表现最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动，及下肢DVT所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。①心电图改变

70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、SQT型、右胸前导联及avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。(三)辅助检查②动脉血气分析

PaCO2减少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-动脉氧分压差增大，均利于PTE的诊断。③D-二聚体

是交联纤维蛋白的特异性降解产物，体内凝血和纤溶系统激活时，D-二聚体水平可显著提高。当D-二聚体>500μg/L，可能为VTE；D-二聚体<500μg/L，如同时为低危人群，则可除外PTE。D-聚体对PTE诊断的敏感较高(92%～100%)，但特异性差。80%PTE患者在发病后12～36h或数天内出现X线胸片异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出，最典型征象为横膈上方外周出现楔形致密影。X线胸片对于PTE的诊断，其敏感性，特异性均较低。④胸部X线检查⑤放射性核素肺通气/灌注扫描

是诊断PTE的主要方法。其敏感性及特异性均>85%，对检出外周性PTE有较高价值，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。⑥核磁共振(MRI)

敏感度高达100%，特异度为95%。⑦超声心动图

能直接和间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性80%～90%。⑧肺动脉造影检查

是诊断PTE的金标准，敏感性约98%，特异性为95%～98%。但是该项检查的相关并发症为2%～5%，死亡率为1%，故限制了广泛的应用。确诊率为14%～44%，CT对于肺段水平的PTE有更高的准确性⑨CT⑩螺旋CT

在完成胸部扫描的同时可以进行下腔静脉系造影检查，敏感度57%～100%，特异性78%～100%。PTE可以分为以下两型大面积PTE以休克和低血压为主要表现，即收缩压<90mmHg、或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积PTE不符合以上标准的PTE。PTE的预防大约80%PTE没有症状，致死性和非致死性PTE在发病之前即被察觉者仅占少数PTE有2/3的死亡者死在发病后1至2h内PTE和DVT治疗费用高昂PTE发病后一年内，复发率>1/10DVT发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡等--对PTE的预防远远重于治疗手术类型DVT近端DVT髋关节置换42-57%18-36%膝关节置换41-85%5-22%髋骨骨折46-60%23-30%骨科手术后没有采取预防措施DVT发生率中危

因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并其他一项或多项危险因素，建议预防性使用LMWH(A级)。内科患者的预防低危

能活动且住院时间短者，无须预防用药，保持活动。美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9ICU患者

均应评估DVT及PTE的风险，大多数患者需要接受预防血栓治疗(A级)。外科手术患者的预防低危年龄小于40岁，小手术，无其他危险因素者，无需特殊预防措施，坚持早期持续活动。中危非大型外科手术，患者年龄40～60岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量肝素(UFH)5000U，bid或低分子肝素(LMWH)≤3400U/d。美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9极高危有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物(小剂量UFH，tid或LMWH>3d)，联合机械性预防措施。高危年龄大于60岁，或年龄40～60岁伴有其他危险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，tid)或LMWH>3400U/d。美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9抗栓加压包