下乡讲课课件

初诊：化验检查空腹血糖*：8.7mmol/l餐后血糖*：12.3mmol/lHbA1c：8甘油三酯：2.24mmol/l总胆固醇：5mmol/lHDL-C：1.10mmol/lLDL-C：3.29mmol/l尿常规：葡萄糖3+肝功能：正常肾功能：正常*为必填项

初诊：特殊检查眼底检查：正常心电图：心肌呈缺血性改变神经病变:无尿微量白蛋白：无尿肌酐：无既往治疗方案降糖：二甲双胍1.0bid消渴丸10丸一天降压：无调脂：阿托伐他汀钙片20mg/日抗血小板：无病例特点68岁老年男性，二型糖尿病半年两种口服降糖药联合治疗，血糖控制不佳空腹、餐后及糖化血红蛋白均高无急性并发症初诊：确定个体化的控制目标降糖方案的选择空腹血糖正常化是A1C达标的前提——“水落船低”RiddleMC,etal.DiabetesCarepublishedonlineOctober25,2011PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.对于OAD控制不佳患者，Riddle研究提示，基础高血糖对A1C的贡献率达到76~80%基础与餐后高血糖对A1C贡献比例(%)基础高血糖的贡献率(%)餐后高血糖的贡献率(%)76787979802422212120100806040200<8.08.0-8.48.5-8.99.0-9.4≥9.5基线A1C(%)1002003004000600100018001400020022000600一天中的时间BLDmg/dL基础高血糖餐后高血糖正常血糖mg/dL1002003004000600100018001400020022000600一天中的时间BLD正常血糖首先用基础胰岛素控制基础高血糖Riddle研究：6项治疗达标设计的研究，1699名应用饮食控制及OAD治疗的T2DM患者，平均糖尿病病程9年。共纳入16名未经治疗的糖尿病患者和14名接受治疗的糖尿病患者，在24小时内每间隔15到20分钟测量血样中的外围C-肽水平。来得时0.2单位/公斤体重起始,使用简单方便的剂量调整方案,通过降低空腹血糖实现A1C达标根据个体情况，60岁以下患者空腹血糖控制在4.4～6.0mmol/L；60岁以上又合并有心血管疾病＜7.0mmol/L。基础胰岛素的起始剂量可为0.2单位/公斤体重，根据最近的空腹血糖水平每3-5天调整一次基础胰岛素剂量中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范FPG107.86.04.4(mmol/L)+4+20-2+6基础胰岛素剂量调整IU/天中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范:基础胰岛素剂量调整方案5.6mmol/L众多临床研究证实*,使用来得时的患者安心地达到空腹目标*LANMET,Treat-to-target,LAPTOP,INITIATE,AT-LANTUS等研究表明，2型糖尿病患者采用来得时联用二甲双胍、磺脲类、噻唑烷二酮类等口服药的治疗方案时，可以选择5.6mmol/L的空腹血糖控制目标该患者的降糖方案选择起始使用基础胰岛素（来得时）初诊：确定治疗方案治疗经过出院小结*新发2型糖尿病使用甘精胰岛素能有效促使空腹血糖、糖化血红蛋白达标，甘精胰岛素一天一次、低血糖事件低有效提高患者依从性，更加灵活方便*如为门诊治疗，请删掉该页

随访结果临床启示空腹血糖正常化是全天血糖控制的基础来得时一天一次，低血糖发生率低，能安心调整剂量，安全有效的实现空腹血糖正常化，从而促进A1C达标，患者依从性好目

录18胰岛素的概述胰岛素的分类基础胰岛素的治疗胰岛素来源19胰岛是分散在胰腺腺泡之间的细胞团人体胰腺中约有数十万到一百多万个胰岛A细胞（α细胞）占胰岛细胞总数的20%，分泌胰高血糖素；B细胞（β细胞）约占胰岛细胞总数的75%，分泌胰岛素;D细胞数量较少3%~，分泌生长抑素，少量胃泌素；F细胞只占不到2%，分泌胰多肽。胰岛素的合成与分泌20β细胞最初生成胰岛素原，后经分泌小泡运送到细胞膜，由胞吐作用经细胞膜释放入血，释放过程中脱去一段C肽，形成A、B链结构的胰岛素A链：21个氨基酸组成B链：30个氨基酸组成血液中内生胰岛素和C肽的比例是对等的胰岛素在靶组织能量代谢中的作用Adaptedfrom史轶蘩《协和内分泌与代谢学》1999年版.21糖原异生糖原合成脂肪生成脂肪组织横纹肌肝脏葡萄糖摄取糖原合成蛋白合成胰岛素葡萄糖摄取脂肪生成脂解作用胰岛素在体内被迅速分解，主要的降解位置是肝，其次是肾脏、胰腺、睾丸及胎盘也有分解胰岛素的酶。内源胰岛素经门静脉进入肝脏，40%--50%在肝脏被分解，其余的进入体循环分布于全身。门脉血胰岛素浓度是外周动脉的4--8倍半衰期:内源胰岛素5~6min；静脉注射外源胰岛素20min；胰岛素的代谢Adaptedfrom史轶蘩《协和内分泌与代谢学》1999年版.22内源性胰岛素的作用23抑制肝糖产生促进周围葡萄糖的摄取抑制脂解

脂肪合成门脉循环胰腺葡萄糖胰岛素食物体循环肌肉脂肪周围组织1型糖尿病2型糖尿病发生下列情况时，必须接受胰岛素治疗：非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症糖尿病视网膜病变发展至增生期，血糖水平较高糖尿病性肾脏病变糖尿病神经病变导致严重腹泻吸收不良综合征等合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗塞及脑血管意外等应激状态肝功能及肾功能不全妊娠期及哺乳期口服磺脲类降糖药继发失效病人同时患有需用肾上腺皮质激素或垂体前叶激素治疗的疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、哮喘及垂体前叶功能低减等显著消瘦的病人妊娠糖尿病胰岛素的适应症Adaptedfrom史轶蘩《协和内分泌与代谢学》1999年版.24胰岛素治疗涉及更多的环节中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.25药物选择治疗方案注射装置注射技术自我血糖监测根据血糖监测结果所采取的行动目

录26胰岛素的概述胰岛素的分类基础胰岛素的起始治疗胰岛素制剂的分类27根据来源和化学结构分类根据纯度分类根据作用时间分类动物胰岛素（从牛、猪的胰腺中提取）与人类的胰岛素相比，牛胰岛素有3个氨基酸不同，猪胰岛素有1个氨基酸不同，容易产生抗体人胰岛素（半合成胰岛素与基因重组胰岛素）利用生物工程技术，获得的高纯度的生物合成人胰岛素其氨基酸排列顺序及生物活性与人体本身的胰岛素完全相同。胰岛素类似物改变胰岛素的局部氨基酸结构，使其作用时间发生变化，模拟正常胰岛素的分泌结构和人胰岛素相似根据来源和化学结构分类28物种、纯度、PH值可影响药用胰岛素抗体的形成29根据作用时间分类30速效胰岛素短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素预混胰岛素胰岛素类似物人胰岛素预混胰岛素类似物中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)长效人胰岛素：鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)长效胰岛素类似物:Detemir，Glagin预混人胰岛素不同胰岛素的时间作用曲线如下图所示31血浆胰岛素浓度速效胰岛素类似物常规人胰岛素NPH胰岛素时间（小时）甘精胰岛素诺和平目

录32胰岛素的概述胰岛素的分类基础胰岛素的起始治疗2型糖尿病是一种进展性疾病StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19.33代谢活性血糖–10–5051015202530–10–5051015202530餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素水平β细胞功能大血管并发症微血管并发症糖尿病病程口服药治疗并不能长期有效地控制高血糖UKPDS34.Lancet1998;352:854–865.34时间（年）06789100246810HbA1c(%)饮食治疗格列本脲二甲双胍需要使用胰岛素的患者随糖尿病病程的延长而增加WrightAetal.DiabetesCare2002;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice2005;6:13.35UKPDS提示：在确诊6年后大约50％以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到<6.0mmol/L从UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者)

需要加用胰岛素的患者(%)0102030405060123456ADA/EASD共识数据显示：

胰岛素是最有效的糖尿病治疗药物AconsensusstatementoftheAmericanDiabetesAssociationandtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes.DiabetesCare2009;32:193-