肩难产的紧急处理

肩难产的紧急处理学习目的识别肩难产的高危因素，预防肩难产发生应用HELPERR口诀处理肩难产正确处理肩难产并发症，预防后遗症发生定义凡胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规方法不能娩出胎儿双肩。有学者认为：当胎头娩出至胎肩娩出时间≥1分钟，或需要采取任何辅助手法协助胎肩娩出时均视为肩难产。背景资料发生率：国外报道：0.15-0.6%国内报道：0.15%新生儿体重≥4000g：发生率3-12%新生儿体重≥4500g：发生率8.4-14.6%肩难产≥50%发生于正常体重儿由肩难产导致的医疗纠纷很难处理高危因素骨盆问题：狭窄（扁平骨盆、骨盆倾斜度过大或耻骨弓过低）身材矮小胎儿问题：巨大儿孕前或孕期体重增加过多妊娠期糖尿病分娩问题：宫缩乏力活跃期缓慢、二产程延长（胎头原地拨露）手术助产：胎吸、产钳、勉头过快并发症母体：产道损伤产后出血新生儿：臂丛神经损伤（发生率7-20%，约1-2%终生残疾）骨折（锁骨、肱骨）新生儿窒息（颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫）新生儿死亡预防不提倡预防性剖宫产：减少巨大儿的发生：孕前、孕期控制体重糖尿病人控制血糖产前正确估计胎儿体重：警惕肩难产按分娩机转接产：胎头娩出后切忌急于协助进行复位和外旋转，指导产妇继续屏气肩难产紧急处理的培训：医务人员、产妇胎儿体重估计方法计算公式：宫高×腹围＋200g(已破膜＋500g)宫高×100(测宫高很关键)下列情况提示巨大儿：宫高＞35cm宫高+腹围＞140cmBPD＞95mm既往有巨大儿分娩史或本次有糖尿病史等临产后先露浮

衔接内旋转下降俯屈复位及外旋转仰伸胎身娩出注意：分娩机制各动作是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。（胎肩进入入口）（宫口近开全）分娩机制胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程识别：胎头在会阴部回缩（乌龟征、双下巴）胎肩娩出受阻（除外胎儿畸形）发生肩难产时切记：避免在儿头或儿颈上施力过多避免在宫底加压紧急处理：HELPERR口诀H=Help（通知救援）E=Evaluate（判断是否需要会阴切开）L=Legs（曲大腿）P=Pressure（耻骨上加压）E=Enter（阴道内旋转）R=Remove（牵出后臂）R=Roll（转为四肢着地）H=Help（通知救援）启动院内急救系统：团队作用、有条不紊援助人员：新生儿复苏人员麻醉人员外科人员产科医生护士E=Evaluate

（判断是否需会阴切开）会阴切开目的：为阴道操作增加必要空间根据临床判断及初始操作效果决定：会阴切开：肩难产是骨性嵌顿，不是软组织造成的难产，但处理肩难产需要切开。预计有可能娩肩困难时应先行会阴切开双侧阴部神经阻滞、导尿快速清除新生儿口鼻腔分泌物不能强行外牵胎头L=Legs（曲大腿）McRoberts操作：（大约30-60秒）将产妇的髋部屈曲，使大腿压向腹部。效果：是肩难产的基础处理，配合耻骨上加压和会阴切开，可减少40-50%以上的肩难产原理：增加骨盆的前后径：拉直腰椎及骶椎的突起，使骶胛变平使胎儿脊柱则弯：使后肩越过骶胛进入骶凹使母体用力的方向与骨盆入口平面垂直：P=Pressure（耻骨上压前肩）原理：使前肩内收使之通过耻骨联合方法：Rubin操作Ⅰ（由助手完成）手掌必须放在母下腹侧方（LOA-按左侧，ROA-按右侧）用“胸外心脏按压”方法按压，开始可持续用力，无效时改用冲击式加压持续进行30-60秒无效时立即转入下一步接生者持续、轻轻向外牵引同时配合McRoberts操作（曲大腿）E=Enter

（阴道内旋转使前肩转到斜径上）进行该操作前注意：如胎肩已嵌入耻骨联合上，需适当上推胎肩先解除肩嵌顿同时配合McRoberts操作（曲大腿）手法一：Rubin操作Ⅱ（压前肩法）用一只手作用于前肩的后部（肩胛骨），使前肩内收并旋转到入口斜线上LOA-用右手，ROA-用左手E=Enter（阴道内旋转）手法二：Woods旋肩法用一只手作用于后肩的前方（肩关节），使后肩外展或伸直（LOA-用左手，ROA