心肌梗死课件(同名271)

心肌梗死(myocardialinfarction)

概念病因与发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点护理要点学习内容概念学习内容急性心肌梗死

AMI（actuemyocardialinfarction）在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死，是为急性心肌梗死。急性心肌梗死AMI（actuemyocardial一、病因与发病机制一、病因与发病机制二、临床表现

1.先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。

二、临床表现1.先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸二、临床表现2.症状疼痛全身症状---发热，38℃左右，很少39℃胃肠道症状---恶心、呕吐二、临床表现2.症状疼痛二、临床表现3.体征心律失常低血压和休克心力衰竭二、临床表现3.体征心律失常心律失常

以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。心律失常以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别休克

如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。休克如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表现心力衰竭急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。心力衰竭急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调4.并发症

乳头肌功能失调或断裂（50%）心脏破裂，少见栓塞（脑、肾、脾、四肢动脉）心室壁瘤心肌梗死后综合征二、临床表现4.并发症乳头肌功能失调或断裂（50%）二、临床表现三、实验室及其他检查心电图

特征性改变三、实验室及其他检查心电图特征性改变ST段抬高性AMI面向透壁心肌坏死区

背向心肌坏死区

ST段明显抬高呈弓背向上型宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置R波增高，ST段压低和T波直立并增高ST段抬高性AMI面向透壁心肌坏死区背向心肌坏死区ST段无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化非ST段抬高AMI无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联S动态性改变(一)在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波ST段抬高AMI动态性改变(一)在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对动态性改变（三）如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。

ST段抬高AMI动态性改变（三）如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的S动态性改变（二）数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接形成单相曲线；数小时-2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3-4天内稳定不变，此后大多永久存在ST段抬高AMI动态性改变（二）数小时后，ST段明显抬高，ST段抬高AM动态性改变（四）ST段抬高AMI数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。动态性改变（四）ST段抬高AMI数周至数月后，T波呈V形倒ST段抬高性AMI的定位诊断三、实验室及其他检查ST段抬高性AMI的定位诊断三、实验室及其他检查Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高侧壁前间壁V1V2V3V4V5V6V7V8局限前壁广泛前壁正后壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高侧壁前间壁V1V2V3V1、V2、V3导联前间壁心肌梗死V1、V2、V3导联前间壁心肌梗死II、III、aVF导联下壁心肌梗死II、III、aVF导联下壁心肌梗死V1～V3导联急性前壁心肌梗死V1～V3导联急性前壁心肌梗死V1～V5导联广泛前壁心肌梗死V1～V5导联广泛前壁心肌梗死超声心动图超声心动图实验室检查

血液检查血清心肌坏死标记物增高实验室检查血液检查血清心肌坏死标记物

心肌酶 起病高峰恢复

CK-MB4h 16~24h3~4dCK 6h24h 3~4dAST 6~12h 24~48h 3~6dcTnI或3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14d肌红蛋白2h12h24~48h

血清心肌坏死标记物心肌酶 起病四、诊断要点

急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备下列3条标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。四、诊断要点急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备下列3条标一般治疗休息吸氧监测阿司匹林解除疼痛

五、治疗要点一般治疗休息解除疼痛五、治疗要点再灌注心肌

冠脉介入治疗溶栓治疗起病3～6h最多在12h内

闭塞的冠状动脉再通

心肌再灌注五、治疗要点再灌注心肌冠脉介入治疗溶栓治疗起病3～6h最多在12h内溶栓疗法

适应证禁忌证药物应用五、治疗要点溶栓疗法适应证五、治疗要点两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间＜12h，病人年龄＜75岁。ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12～24h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。溶栓疗法--适应症--1两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）可疑主动脉夹层；溶栓疗法—禁忌症--1既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑入院时严重而未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；近期（＜3周）外科大手术；妊娠；活动性消化性溃疡；溶栓疗法—禁忌症--2入院时严重而未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10min）的心肺复苏；近期（＜2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。

溶栓疗法—禁忌症--3近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时第一代：尿激酶、链激酶第二代：组织型纤溶酶原激活剂第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓疗法--代表药物

第一代：尿激酶、链激酶溶栓疗法--代表药物作用机制血栓中纤维蛋白溶酶原

激活纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶原激活剂溶解冠脉内血栓

作用机制血栓中纤维激活纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶解冠脉内血栓紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术

紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术五、治疗要点消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他治疗抗凝疗法抗心律失常药物极化液疗法

五、治疗要点消除心律失常抗凝疗法六、护理评估病史

患病及治疗经过目前病情与一般状况心理-社会资料

身体评估意识状态生命体征心脏听诊

实验室及其他检查六、护理评估病史患病及治疗经过身体评估意识状态实验室及其七、常用护理诊断/问题疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关；自理能力缺陷与急性期医疗限制活动有关；活动无耐力与心肌氧的供需失调、卧床时间长，虚弱、疲乏有关；有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关；潜在并发症：心力衰竭、心律失常。七、常用护理诊断/问题疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关；八、护理措施及依据

1.疼痛：休息给氧维持静脉通路监测

饮食护理心理护理止痛治疗的护理溶栓治疗的护理八、护理措施及依据1.疼痛：休息饮食护理药物不良反应过敏反应：寒战、发热、皮疹等；低血压：收缩压低于90mmHg

出血：皮肤粘膜出血、尿血、便血、咯血、颅内出血等

八、护理措施及依据药物不良反应过敏反应：寒战、发热、皮疹等；八、护理措施及依据胸痛2h内基本消失；心电图ST段于2h内回降＞50%；2h内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）。根据冠状动脉造影直接判断。疗效观察八、护理措施及依据胸痛2h内基本消失；疗效观察八、护理措施及依据

2.自理能力缺陷加强宣教生活护理心理支持八、护理措施及依据2.自理能力缺陷加强宣教八、护理措施及依据3.活动无耐力制定合理的活动计划解释合理活动的重要性指导病人进行康复训练活动时的监测八、护理措施及依据3.活动无耐力制定合理的活动计划八、护理措施及依据急性期24小时内绝对卧床休息

无并发症，24h后床上腹式呼吸协助床上洗漱床上坐起进餐关节被动运动若无低血压坐椅上活动床边活动第4天5到7天逐步增加活动

若有并发症适当延长卧床时间急性期24小时内绝对卧床休息无并发症，24h后床上腹式呼吸运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg,出现心律失常或心电图ST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，则应退回到前一个运动水平。

3.活动无耐力运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg；心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg。

3.活动无耐力出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头4.有便秘的危险了解排便情况心理疏导指导病人正确采取通便措施

5.PC:心律失常、心力衰竭

八、护理措施及依据4.有便秘的危险了解排便情况5.PC:心律失常、心九、护理评价

1.疼痛症状减轻或消失。2.知晓卧床休息的重要性并能够遵从指导，卧床期间生活需要得到满足。3.能叙述限制最大活动量的指征，了解并遵循活动计划进行活动，活动耐力增强。4.能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。5.经过病情监测，未发生心律失常、心力衰竭并发症，或一旦发生能够得到及时发现和处理。病人能自觉避免心力衰竭的诱发因素。九、护理评价1.疼痛症状减轻或消失。十、其他护理诊断/问题恐惧与剧烈疼痛伴濒死感有关。焦虑担心疾病预后等有关。知识缺乏：缺乏心肌梗死预后相关知识。PC：心源性休克、心脏骤停。

十、其他护理诊断/问题恐惧与剧烈疼痛伴濒死感有关。十一、健康指导1.饮食调节2.戒烟3.心理指导4.康复治疗5.用药护理十一、健康指导1.饮食调节预防小总结Aaspirin抗血小板聚集anti-anginals抗心绞痛Bbeta-blocker预防心律失常，减轻心脏负担

bloodpressurecontrol控制血压Ccholesterollowing控血脂

cigarettesquiting戒烟Ddietcontrol控制饮食

diabetestreatment治疗糖尿病Eeducating教育

exercise锻炼预防小总结Aaspirin抗血小板聚集谢谢大家谢谢大家课堂病例分析

患者程某，男性，63岁，汉族，农民，主因胸痛、胸闷2天于2011-11-02-19:23急诊入院。患者缘于2天前突然出现心前区疼痛、胸闷、剑突下压痛，恶心无呕吐，持续数分钟，静卧休息、口服硝酸甘油后症状缓解不明显。大小便正常，无高血压、糖尿病史，否认传染病史、手术及外伤史、否认药物及食物过敏史，未到过疫区及牧区，配偶体健，2子均体健，否认家族性传染病史。课堂病例分析患者程某，男性，63岁，汉族，农民，主因体格检查：发育正常，营养中等，被动体位，神志清楚,T36.5℃P78次/分R16次/分BP130/70mmHg心电图示：V1-V