颞骨岩部胆脂瘤面神经保护及修复

颞骨岩部胆脂瘤面神经保护及修复

岩质胆脂瘤（pbc）是一种角质化板层鳞状上皮残留或迁移至侧颅骨的岩石部分，持续传播并分化为岩石骨，上皮脱落并积聚，无法清除，导致相应的临床症状的疾病。1数据和方法1.1纳入和排除标准回顾性收集解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科2000年1月至2012年12月行手术治疗且资料齐全的的PBC病例。纳入标准:(1)颞骨CT和/或颅脑MRI等影像学检查明确有颞骨岩部占位病变;(2)手术证实病变侵及颞骨岩部及其周围结构;(3)病理确诊为胆脂瘤。1.2记录记录及评估方法对面瘫患者仔细询问发生面瘫的时间、比较静态、动态时面神经功能,颜面部拍照及动态录像记录,由2名以上耳科医师按House-Brackmann面神经功能分级方法对面神经功能进行评估分级;同时行面神经损伤定位测试(包括流泪试验、镫骨肌反射检查和味觉试验)及面肌电图、面神经电图检查。1.3岩部胆脂瘤的分类和手术依据术前颞骨CT和/或颅脑MRI,确定胆脂瘤侵犯的范围,按照Sanna分型方法1.4手术切除面神经对于面神经功能正常的患者,术中注意面神经功能的保护,根据面神经的定位标志,定位面神经,如果面神经骨管完整,在完全切除胆脂瘤的前提下,不打开面神经骨管;面神经暴露者,在保持面神经解剖完整性的前提下,彻底分离切除胆脂瘤,如果暴露的面神经有水肿,将暴露的面神经两端的骨管磨除减压至露出正常面神经。对于术前有面瘫的患者,术中按照不同的手术入路常规暴露正常部分的面神经,循此探查,再跟踪到胆脂瘤侵犯部分的面神经,即在显露和保护面神经的前提下再切除胆脂瘤。在完全切除胆脂瘤的同时,根据面神经损伤的不同情况,处理面神经:1)如果面神经骨管缺损,面神经水肿,自骨管疝出,但神经连续,则将神经两端骨管磨除至露出正常面神经,行面神经减压术;2)如探查发现面神经部分纤维断裂,整复断离部分的纤维并行端-端吻合,鞘膜复位;3)面神经完全断裂,但无缺损者,实施无张力的面神经端-端吻合;如果面神经缺损不超过5mm,将面神经骨管打开,将面神经自骨管移出,将岩浅大神经剪断,行面神经改道吻合;4)面神经完全断裂且缺损大于5mm,无法直接或经改道后行面神经无张力端-端吻合者,取耳大神经行面神经移植吻合;5)如果近端的面神经无法利用,不能行面神经移植者,行面神经-舌下神经吻合。面神经表面及术腔以颞肌筋膜覆盖,封闭术腔。1.5术后面神经功能保留率评估术后所有病例均在门诊换药、随访,定期复查颞骨CT或MRI以确定是否复发。分别检查患者静态和各种运动状态下的面神经功能,并拍照和录像记录,按照House-Brackmann面神经功能分级方法进行评估分级,与术前比较。为计算术后面神经功能Ⅰ级保留率,记录所有患者术后1周的面神经功能;由于部分患者失访,因此在本组病例分析术后面神经功能时,只包括随诊1年以上资料齐全的病例。2结果2.1德国回复性pbc病例的临床资料经上述标准纳入79耳(78人)PBC病例,1例为双侧;男51人,女27人;右44耳,左35耳;年龄8~62岁,平均年龄40岁。病程为2月~45年,平均为12年。79耳PBC病例临床症状以面瘫、听力下降、耳漏为最常见(表1);其中术前面瘫共62例,面瘫时间7天~46年,平均为5.5年;面神经功能按House-Brackmann法分级:Ⅰ级17例,Ⅱ级3例,Ⅲ级9例,Ⅳ级9例,Ⅴ级25例,Ⅵ级16例。2.2岩尖型11耳依据Sanna分型:迷路上型40耳;迷路下型1耳;迷路下-岩尖型8耳;广泛型19耳;岩尖型11耳。手术入路的选择:4耳经乳突入路,29耳经迷路或迷路-耳囊入路,36耳经颅中窝入路,9耳经乳突-颅中窝联合入路,另外有1耳经迷路入路切除颞骨岩部胆脂瘤的同时,在内窥镜辅助下联合蝶窦入路切除侵犯至双侧蝶窦的胆脂瘤。2.3面神经损伤部位术中探查发现大部分病例受胆脂瘤破坏而引起面神经不同程度的损伤,其中面神经骨管缺损、鞘膜完整35例;鞘膜损伤伴面神经水肿3例;面神经完全断裂24例;面神经发生萎缩、变细,但纤维连续14例;另有3例面神经骨管完整,术中未暴露面神经。面神经各段都可受胆脂瘤侵蚀而受损,但以迷路段和水平段更易受损,而且往往是多个节段受损,图1总结了本组病例中面神经各节段受损伤比例。依据面神经受损的程度采取不同修复方法:面神经减压48例(60.76%);面神经端端吻合5例(6.33%);面神经改道吻合3例(3.80%);耳大神经移植修复面神经3例(3.80%);面神经舌下神经吻合10例(12.66%)。剩余10例术中面神经未给予处理,其中3例术中面神经未暴露(面神经功能正常),不需要处理;7例因患者面瘫时间超过5年,面神经已萎缩无恢复可能而没有尝试修复面神经。2.4术后面神经功能疗效本组随访1年以上、资料完整病例有48例,随访时间为术后1~12年,下图2为该48例术前术后面神经功能分级例数对照条形图。其中16例术前面神经功能Ⅰ级,该16例中有1例,经颅中窝进路切除病变时不慎损伤导致面神经膝状神经节与迷路段之间断裂,术中即行端-端吻合,修复面神经,术后1年面神经功能恢复至Ⅱ级。本组术前面神经功能Ⅰ级病例术后1周面神经功能评估,面神经功能Ⅰ级保留率:94.12%(16/17)。48例随访资料完整的PBC患者切除胆脂瘤的同时,以不同方式处理面神经,以下是面神经功能的随访结果:(1)面神经减压29例,术前面神经功能Ⅰ级13例,Ⅱ级1例,Ⅲ级7例,Ⅳ级2例,Ⅴ级4例,Ⅵ级2例;术后面神经功能:Ⅰ级22例,Ⅱ级2例,Ⅲ级1例,Ⅳ级3例,Ⅴ级1例;(2).面神经端端吻合4例;术前面神经功能Ⅰ级1例,Ⅴ级3例;术后面神经功能Ⅱ级1例,Ⅲ级3例。(3).面神经改道吻合3例,术前面神经功能Ⅴ级1例,Ⅵ级2例;术后面神经功能Ⅲ级2例,Ⅳ级1例。(4).耳大神经移植2例,术前面神经功能均为Ⅴ级;术后面神经功能Ⅳ级1例,Ⅴ级1例。面神经舌下神经吻合术7例,术前面神经功能Ⅴ级4例,Ⅵ级3例;术后面神经功能Ⅲ级1例,Ⅳ级4例,Ⅴ级2例;术中面神经未处理3例。2例因术中面神经未暴露未予处理,术后面神经功能无变化,均为Ⅰ级;1例术前面瘫14年,面神经功能VI级病例,无条件修复面神经,术后无变化。图3-5列举了3例术前面瘫患者分别采用不同方法修复面神经术后面神经功能。32例术前面瘫病例根据病变情况采用上述不同方式修复面神经,面神经功能随访结果:有28例术后面神经功能有不同程度的提高,占87.5%。32例术前面瘫病例有4例面神经功能无明显好转:均为术前面瘫长于2年病例。3面神经功能的保护颞骨岩部胆脂瘤导致的面瘫严重影响着患者的身心健康。面瘫是PBC的主要临床症状之一,面神经功能正常的患者在手术中应注意保护面神经,已经面瘫的患者在病变切除后需手术修复面神经,因此,在彻底切除胆脂瘤的同时保护和修复面神经功能是手术成功的关键环节。过去数十年在耳显微手术和侧颅底手术中,随着外科技术的提高和术中面神经监测的引进,面神经功能的保护得到进一步加强。本组病例在切除胆脂瘤的同时,较好地保护和修复了面神经功能。3.1面神经损伤的防治颞骨岩部胆脂瘤病例术前大部分都会伴有面瘫,本组病例术前面瘫发生率为78.48%(62/79),因此术中要注意对面神经的保护与修复。熟悉颞骨解剖、具备良好的专业训练和实践经验是避免面神经意外损伤的必要条件;为避免手术时面神经损伤,在术中应根据外半规管、砧骨、卵圆窗、咽鼓管、二腹肌嵴、匙突、岩浅大神经等标志,定位面神经胆脂瘤引起的面神经损伤包括面神经骨管缺损、面神经水肿、面神经纤维部分或完全断裂;面神经各节段中迷路段对损伤最为敏感;因迷路段较细且血供甚少,易较早的发生纤维变性3.2术后面神经的保护和修复本组中成功随访48例病例中16例术前面神经功能正常,术后15例面神经功能得以保留;从图2中看出9例从术前不同程度面神经功能恢复至术后的面神经功能Ⅰ级;面神经功能Ⅴ、Ⅵ级病例术后大幅减少,从术前的22(14+8)例,至术后仅有5(4+1)例。随访的32例术前面神经功能差于Ⅱ级的患者经过不同处理方式,术后面神经功能大部分都有不同程度的提高:面神经减压病例最佳,其次是面神经吻合病例;移植吻合与舌下神经吻合效果相对较差。因此术中需尽量保护好面神经,保持面神经的完整性,防止术中损伤面神经。一旦面神经断裂,无论采取何种办法面神经功能最好的恢复效果就是Ⅲ级,在一些报道中,端端吻合的效果可达Ⅱ级本组2例耳大神经移植病例面神经功能提高不明显:1例术后无变化,1例术后面神经功能提高1级;其原因可能为:(1)移植吻合后神经纤维化增加,仅部分轴索可以通过吻合端本组7例面神经舌下神经吻合病例,术前4例面神经功能Ⅴ级,3例面神经功能Ⅵ级,经面神经舌下神经吻合后,其中1例从术前的面神经功能Ⅴ级恢复至Ⅲ级,余病例均有不同程度提高。Kunihiro等总之,面瘫是颞