老年高血压的诊断与治疗课件

老年高血压的诊断与治疗中国医科大学盛京医院心内科孙英贤整理课件老年高血压的诊断与治疗中国医科大学盛京医院心内科整理课1目录老年高血压的现状老年高血压的定义老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议整理课件目录老年高血压的现状整理课件2高血压是最常见的心血管疾病患病率逐年升高2002年高血压为1.6亿心脑血管疾病为中国人群首位死与1991年相比，患病率上升31%；患病人数增加约7000多万我国高血压的知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率仅6.1%中国人高血压现状2009?整理课件高血压是最常见的心血管疾病中国人高血压现状2009?整理课件3农村高血压、脑卒中严峻现状45925名35岁以上居民中：高血压患病率：

37.8%整理课件农村高血压、脑卒中严峻现状45925名35岁以上居民中：高血4年龄与高血压患病率美国：年龄<60岁，患病率27%，其中20%为2级高血压年龄80岁左右，患病率75%，其中60%为2级高血压。年龄≥80岁高血压的患病率90%以上我国（2002年)60岁及以上老年人高血压患病率49%整理课件年龄与高血压患病率美国：年龄<60岁，患病率27%，其中205整理课件整理课件6高血压的发病率和控制率27%75%＞90%＜60岁80岁左右≥80岁高血压患病率(%)随年龄增长，高血压患病率显著增高，控制率显著降低38%28%23%＜60岁≥80岁60~79岁血压控制率(%)整理课件高血压的发病率和控制率27%75%＞90%＜60岁80岁左右7目录老年高血压的现状老年高血压的定义老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议整理课件目录老年高血压的现状整理课件8老年高血压的定义1.老年的定义

欧美：65岁为老年的界限我国：≥60岁2.

老年高血压的定义

老年高血压血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压(SBP)≥140mmHg

和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg，老年单纯收缩期高血压（老年ISH）

:

收缩压140mmHg，舒张压<90mmHg整理课件老年高血压的定义1.老年的定义

整理课件9目录老年高血压的现状老年高血压的定义老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议整理课件目录老年高血压的现状整理课件10收缩压，而不是舒张压，随着年龄的增长持续升高随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势收缩压的升高呈线性舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降血压(mmHg)1601401201008060

15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85–99年龄组(岁)收缩压舒张压整理课件收缩压，而不是舒张压，随着年龄的增长持续升高随着年龄的增长，11

年轻人和老年人血压曲线的比较

年轻人老年人

虽然曲线下面积和平均动脉压相同，但老年人的脉压差显著高于年轻人整理课件年轻人和老年人血压曲线的比较年轻人老年人虽然曲12Figure1DLVLAPStrokeLVHCoronaryEvents(MI..)左室负荷增加舒张期冠脉灌注压降低中心动脉压与靶器官损害整理课件Figure1DLVLAPStrokeLVHCorona13老年高血压的临床特点1.收缩压增高为主

2.脉压增大

3.血压波动大4.容易发生体位性低血压

5.常见血压昼夜节律异常

6.常与多种疾病并存，并发症多

整理课件老年高血压的临床特点1.收缩压增高为主

整理课件14随着收缩压的升高,冠心病死亡率增加AdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090 110 130 150 170 190 210收缩压(mmHg)MRFIT中根据男性收缩压水平年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率整理课件随着收缩压的升高,冠心病死亡率增加Adaptedfrom15AdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.单纯收缩期高血压冠心病死亡率最高舒张压

(mmHg)收缩压

(mmHg)CHD死亡率(每10,000病人年)100+90–9980–8975–7970–74<70<120120–139140–159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6MRFIT研究整理课件AdaptedfromNeatonJDetal.16

单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高男性女性NT=正常血压IDH=单纯舒张期高血压SDH=舒张压收缩压均增高ISH=单纯收缩期高血压AdjustedrelativeriskofstrokeaccordingtocategoriesofbaselinebloodpressureinthesubjectsfortheCopenhagenCityHeartStudy.AmJHypertens1997;10:634相对风险整理课件单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高男性女17老年人群中:单纯收缩期高血压占60%ISH57.3%高血压30.3%单纯舒张压升高12.4%ISH单纯舒张压升高高血压单纯舒张压升高7.1%高血压27.7%ISH65.2%老年男性患者(65-89岁)老年女性患者

(65-89岁)*弗明翰研究中ISH的定义为：SBP>160mmHg/DBP<90mmHg男性ISH占高血压的57.3%

女性ISH占高血压的65.2%整理课件老年人群中:单纯收缩期高血压占60%ISH57.3%高血压318我国单纯收缩期高血压危险人群巨大

我国60岁及以上的人群中，单纯性收缩高血压患病率为21.5%

，占老年高血压总人数的53.21%ChinJCardiolJune2003Vol.31No.6456-459，1991年全国高血压抽样调查资料其他47%ISH53%整理课件我国单纯收缩期高血压危险人群巨大我国60岁及以上的人19老年高血压回顾性研究10，065老年人(Age≥60岁)，男5092人女4973人平均年龄：69.02±6.96岁（60-95岁）整理课件老年高血压回顾性研究10，065老年人(Age≥60岁)，整20老年高血压患病率总患病率：60.2％整理课件老年高血压患病率总患病率：60.2％整理课件21老年高血压患者中ISH比率合计ISH比率：37.5％整理课件老年高血压患者中ISH比率合计ISH比率：37.5％整理课件22老年高血压发病率合计发病率：41.6％整理课件老年高血压发病率合计发病率：41.6％整理课件23新发高血压患者中ISH比率合计ISH比率：34.1％整理课件新发高血压患者中ISH比率合计ISH比率：34.1％整理课件24单纯收缩期高血压的患者危险性更高WilkingSVetal.JAMA.1988;260:3451-3455.*P<0.001男性和女性患者不同血压水平(ISH组和血压<140/95mmHg)020406080100调整年龄后每100人每年心血管病发生例数男性女性ISH160/<95mmHg血压<140/95mmHg824333*2.4倍18*2.5倍整理课件单纯收缩期高血压的患者危险性更高WilkingSVet25

老年人血压变异大压力感受器敏感性减退，动脉顺应性下降，昼夜和体位变化时血压波动幅度大老年人体位性低血压站立时收缩压下降>10mmHg，且伴头昏、眼花等症状（JNC-7)

改变体位为直立位3分钟，

SBP下降>20mmHg，

SBP下降>10mmHg

同时有低灌注症状整理课件老年人血压变异大压力感受器敏感性减退，动脉顺应性下降，整理26高血压心房颤动主动脉夹层痴呆慢性肾功能衰竭心力衰竭左心室肥厚心肌梗死高血压脑病冠心病脑出血缺血性脑卒中外周动脉粥样硬化老年高血压的并发症整理课件高血压心房颤动主动脉夹层痴呆慢性肾功能衰竭心力衰竭左心室肥厚27目录老年高血压的现状老年高血压的定义老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议整理课件目录老年高血压的现状整理课件28治疗目标保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险主要目标：整理课件治疗目标保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险主29血压控制目标《老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识》指出：

老年高血压患者收缩压应降至＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低老年人降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义。(2005中国高血压指南)ESHESC2007高血压指南指推荐：老年高血压患者应将血压降至＜140/90mmHg，如能耐受，应降至更低整理课件血压控制目标《老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识》指出30治疗方法非药物治疗药物治疗整理课件治疗方法非药物治疗药物治疗整理课件31老年高血压的非药物治疗

非药物治疗是高血压治疗的基本措施

1.合理膳食，减少钠盐摄入。每日食盐量＜

6g。

2.适当减轻体重，BMI控制在24kg/m2以下。

3.适当补充钾和钙盐，鼓励摄入新鲜蔬菜、水果、脱脂牛奶，以及富含钾、钙、膳食纤维、不饱和脂肪酸的食物

4.减少脂肪摄入，脂肪量在总热量25%以下饱和脂肪酸量<7%。整理课件老年高血压的非药物治疗

非药物治疗是高血压治疗的基本措施整32老年高血压的非药物治疗

5.限制饮酒：男性一天饮酒精量<25g（高度白酒50g），女性<15g(38°白酒50g)。随饮酒量的增加血压显著升高饮酒降低降压药物的疗效

6.运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节能力，降低

血压。7.减轻精神压力，保持心理平衡，避免情绪波动。整理课件老年高血压的非药物治疗

5.限制饮酒：男性一天饮酒精量<2533注意事项

老年人（特别是高龄老年人）过于严格的控制饮食及限制食盐摄入可能导致营养障碍及电解质紊乱，应根据患者具体情况选择个体化的饮食治疗方案。过快、过度减轻体重可导致患者体力不佳影响生活质量，甚至导致抵抗力降低而易患其他系统疾病。老年人应鼓励适度减轻体重而非短期内过度降低体重。运动方式更应因人而异，需结合患者体质状况及并存疾病等情况制定适宜的运动方案。整理课件注意事项老年人（特别是高龄老年人）过于严格的控制饮食及限制34治疗方法非药物治疗药物治疗整理课件治疗方法非药物治疗药物治疗整理课件35药物治疗方框表示该类药物在对照干预研究中被证实可带来获益噻嗪类利尿剂ARB钙拮抗剂ACEIα-阻滞剂β-阻滞剂整理课件药物治疗方框表示该类药物在对照干预研究中被证实可带来获益噻嗪36抗高血压药物的发展史整理课件抗高血压药物的发展史整理课件37利尿剂

利尿剂:减少中风、心血管事件、降低死亡率费用低廉、不良反应较少，被推荐为降压治疗基本用药小剂量利尿剂(如氢氯噻嗪12.5～25.0mg/d)可使患者获益氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂、吲达帕胺是目前临床常用的利尿剂药物。利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险，老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，监测不良反应，如氢氯噻嗪、吲达帕胺导致的低钾血症、高尿酸血症等。严重肾功能不全的患者应使用袢利尿剂如托拉塞米、呋塞米等。整理课件利尿剂利尿剂:减少中风、心血管事件、降低死亡率整理课件38双氢克脲噻

无效加尼群地平

无效尼群地平加倍无效加卡托普利以上药物平均每片1.5-2.0分，平均每人每天花费小于8分钱！三、适合我省乃至全国农村的低成本降压策略整理课件双氢克脲噻无效加尼群地平无效尼群地平加倍无效加卡托普利39经去除高血压特定成因及对高血压患者主动药物治疗，血压明显下降原控制率1.1%现控制率33.1%总受益率86.0%美国2002年控制率34%整理课件经去除高血压特定成因及对高血压患者主动药物治疗，血压明显下降40低成本降压策略显著降低心脑血管疾病风险总心脑血管疾病下降↓55.9%

总卒中（脑出血+脑血栓）下降↓55.2%总脑出血下降↓74.5%

整理课件低成本降压策略显著降低心脑血管疾病风险总心脑血管疾病下降↓541群体药代动力学研究

达峰时间(Tmax)稳态浓度(Cmax)有效时间氢氯噻嗪1.5小时5ng/ml24-48小时尼群地平1.5小时10ng/ml24-48小时表明双氢克尿噻和尼群地平起效快、持续时间长

整理课件群体药代动力学研究达峰时间(Tmax)稳态浓度(Cmax)42血压下降值SBPDBP整理课件血压下降值SBPDBP整理课件43成本效益分析整理课件成本效益分析整理课件44老年高血压控制率全部高血压患者单纯收缩期高血压患者整理课件老年高血压控制率全部高血压患者单纯收缩期高血压患者整理课件45降压对事件的影响致死O非致死性脑血栓+脑出血

人数事件发病率,‰PRRRRR基本治疗组9361111.7521370.00540.3860.614对照组8532630.480657

整理课件降压对事件的影响致死O非致死性脑血栓+脑出血人数事件发病率46钙拮抗剂（CCB）第一代CCB(维拉帕米，地尔硫卓，硝苯地平)由于降压作用持续时间短，血管选择性较低，不良反应较多等特点，不推荐用作首选降压药物。目前，临床上使用的主要为长效二氢吡啶类CCB。长效CCB的副作用较少，主要不良反应包括头痛，外周水肿、面色潮红、便秘、增加交感神经兴奋性等。对代谢无不良影响，更适合用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者。CCB无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他4类基本降压药物均可联合使用。推荐长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。

整理课件钙拮抗剂（CCB）第一代CCB(维拉帕米，地尔硫卓，硝苯地平47血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病，慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。对低肾素高血压老年患者的降压效果可能较差。ACEI对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢，副作用较少。主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化；血管神经性水肿罕见，但可危及患者生命。整理课件血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）适用于伴有冠心病，左心功48血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）降压作用与ACEI相似，咳嗽等副作用较少。尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。整理课件血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）降压作用与ACEI相似，咳嗽49β-受体阻滞剂β-受体阻滞剂禁用于二度及二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。但对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者（包括老年患者）仍应使用此类药物。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用β-受体阻滞剂。整理课件β-受体阻滞剂β-受体阻滞剂禁用于二度及二度以上房室传导阻50α-受体阻滞剂由于α-受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压，一般不作为老年高血压患者的首选用药。由于α-受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用，合并前列腺疾病的老年高血压病患者可优先选用α-受体阻滞剂。治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压以避免体位性低血压的发生，根据患者治疗的反应逐渐调整剂量。整理课件α-受体阻滞剂由于α-受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体51联合治疗联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性和成本/效益比的优点。当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好。整理课件联合治疗联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应52老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择

老年高血压合并疾病推荐用药老年高血压合并冠心病目标<130/80mmHg。β-受体阻滞剂和ACEI；血压难以控制:长效CCB老年高血压合并心力衰竭<130/80mmHgACEI、β-受体阻滞剂及利尿剂不达标，加用血管选择性较高二氢吡啶类CCB整理课件老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择老年高血压合并53老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择老年高血压合并疾病推荐用药老年高血压合并房颤ACEI或ARB治疗持续性房颤高血压患者:β-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率老年高血压合并糖尿病<130/80mmHgARB或ACEI改善糖代谢、减少尿微量白蛋白,延缓糖尿病肾病的发生，应作为高血压合并糖尿病的首选药物长效CCB对代谢无不良影响，适用于糖尿病患者整理课件老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择老年高血压合并54老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择老年高血压合并肾功能不全<130/80mmHg，尽量减少蛋白尿常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂首选ARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展老年高血压合并脑卒中急性脑梗死72小时应慎重，现有指南建议血压过高(SBP≥200mmHg