胆道疾病治疗课件

胆道疾病胆道疾病教学大纲胆道疾病：

（1）了解胆囊炎、胆结石、胆管炎的病因、病理；

（2）掌握胆囊炎、胆结石、胆管炎的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则。（3）了解胆道蛔虫病、慢性胆囊炎的临床表现、诊断和治疗原则。教学大纲解剖生理概要

胆道系统包括肝内胆管、肝外胆管、胆囊及Oddi括约肌等部分。解剖生理概要胆道系统包括肝内胆管、肝外胆管胆道疾病治疗课件胆道疾病治疗课件肝内胆管起程Glisson鞘各级胆管肝内胆管起程肝外胆道（一）左右肝管和肝总管:肝总管直径0.4~0.6cm,长2~4cm。有6～10％的副右肝管解剖变异。肝外胆道（一）左右肝管和肝总管:肝总管直径0.4~0.6副右肝管解剖变异副右肝管解剖变异肝外胆道（二）胆总管(CommonBileDuctCBD)：肝总管与胆囊管汇合成胆总管。长7～9cm，直径0.6~0.8cm。直径大于1cm为病理情况。胆总管分四段：每段的名称及特点。共同通道，Vater壶腹，oddi括约肌，作用。肝外胆道（二）胆总管(CommonBileDuctC胆总管起止、分段胆总管起止、分段十二指肠乳头(Duodenalpapilla)十二指肠乳头(Duodenalpapilla)Vater壶腹、oddi括约肌Vater壶腹、oddi括约肌胆总管下端与胰管的关系胆总管下端与胰管的关系肝外胆道（三）胆囊：形状，大小，Hartmann袋及意义。胆囊管：直径，Heister瓣及作用，胆囊管和肝总管汇合的变异肝外胆道（三）胆囊：形状，大小，Hartmann袋及意义。胆囊管和肝总管汇合的变异

胆囊管和肝总管汇合的变异

肝外胆道（四）胆囊三角（Calot三角）：由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。肝外胆道（四）胆囊三角（Calot三角）：由胆囊管、肝总管、肝外胆道（五）肝十二指肠韧带的解剖肝外胆道（五）肝十二指肠韧带的解剖胆道疾病治疗课件胆道疾病治疗课件胆道系统的生理功能

1.

胆汁的生成、分泌和代谢

(1)

胆汁的分泌成分和功能

(2)

胆汁分泌的调节

(3)

胆汁的代谢胆道系统的生理功能1.胆汁的生成、分泌和代谢

2.

胆管的生理功能3.

胆囊的生理功能：

(1)

储存胆汁

(2)排出胆汁

(3)分泌功能2.胆管的生理功能胆汁的生成、分泌和代谢1、分泌的量与成分：800~1200ml/日胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素及其他。调节：神经内分泌因素代谢：胆固醇的存在形式微胶粒、球泡；胆汁酸、胆固醇、卵磷脂相互依存，呈Admirand三角关系。胆汁的生成、分泌和代谢1、分泌的量与成分：800~1200m微胶粒溶液区胆固醇在胆汁中呈过饱和，析出结晶微胶粒溶液区胆固醇在胆汁中呈过饱和，析出结晶

胆固醇的溶解和运输：胆汁酸-卵磷脂-胆固醇：微胶粒形式运输胆固醇-磷脂构成：泡，另一种形式当胆固醇过饱和时，胆固醇就从泡中析出结晶，形成结石胆固醇的溶解和运输：胆汁中的的胆红素：由衰老的红细胞的血红蛋白分解后生成。使胆汁成黄色胆囊的功能：胆囊的浓缩：使胆汁浓缩5-10倍，每天排出的胆汁，大部分浓缩在胆囊里面胆囊收缩排空：受体液因素和神经系统的调节分泌功能：分泌粘液性物质，胆囊管阻塞的时候，可以形成白胆汁胆汁中的的胆红素：由衰老的红细胞的血红蛋白分解后生成。使胆汁胆汁酸的肠肝循环80%的结合型胆汁酸在末端回肠被主动吸收，其余没有被吸收的部分在回肠和结肠内分解后被被动吸收。少量的非结合型胆汁酸被吸收，部分随粪便排出体外胆汁酸的肠肝循环Maki学说胆道感染与胆管结石的关系：结合型（胆红素）

ß-葡萄糖醛酸酶胆色素代谢障碍非结合型（UCB）

Ca2+

结石形成(胆色素)（胆道感染）Maki学说胆道感染与胆管结石的关系：（胆道感染）胆囊、胆管的生理功能肝胆汁的分泌：当胆道压力>20cmH2O有胆血反流胆囊的充盈：oddi括约肌造成的高压区决定。总胆管内压为12cmH2O，胆囊内压为10CmH2O，Oddi括约肌收缩时为12~15cmH2O。胆囊、胆管的生理功能肝胆汁的分泌：当胆道压力>20cmH2O特殊检查

1．超声检查

2.放射学检查（1）腹部平片（2）口服胆囊造影（3）静脉胆道造影（4）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）（5）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）（6）CT、MRI、MRCP

（7）术中及术后胆管造影特殊检查1．超声检查B超诊断胆系结石：胆囊内＞90％；肝外胆管70％左右；肝内胆管＞60％。鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸＞90％诊断其他胆道疾病术中B超：引导穿刺、取石B超诊断胆系结石：胆囊内＞90％；PTCD检查和治疗PTCD检查和治疗T管造影：左肝内胆管轻度扩张T管造影：胆总管及肝内胆管扩张胆总管下段通而不畅T管造影：左肝内胆管轻度扩张T管造影：胆总管及肝内胆管扩张胆口服胆囊造影口服胆囊造影静脉胆道造影静脉胆道造影“T”形管造影“T”形管造影ERCPERCP胆道疾病治疗课件胆道疾病治疗课件胆道疾病治疗课件胆道疾病治疗课件正常胆道解剖正常胆道解剖胆道疾病治疗课件胆道疾病治疗课件胆总管结石胆囊结石胆总管结石胆囊结石

3．核素扫描检查4．胆道镜检查

(1)术中胆道镜检查

(2)术后胆道镜检查5．十二指肠引流3．核素扫描检查胆道疾病治疗课件胆石病（cholelithiasis）概述胆囊结石胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石胆石病（cholelithiasis）概述概述流行病学资料1981年以前，胆管结石发病率高，胆色素结石多。1983-1985年调查显示，胆囊结石高于胆管结石，胆固醇结石多。胆石分类胆固醇结石胆色素结石混和性结石概述流行病学资料按组成、颜色、形状大小、质地、剖面、发生部位、X线显影否分类。按组成、颜色、胆囊结石（cholecystolithiasis）概述病因临床表现诊断治疗胆囊结石（cholecystolithiasis）概述一、概述胆固醇结石或混和性结石为主女性常见，男女之比为1:3一、概述胆固醇结石或混和性结石为主二、病因（causes）胆汁的成分和理化性质改变胆固醇过饱和状态成核因子黏液糖蛋白胆汁流体力学改变胆汁淤滞沉淀下来二、病因（causes）胆汁的成分和理化性质改变三、临床表现(clinicalpresentation)静止性胆囊结石(asymptomatic)：占20~40%,终生无症状。症状性胆囊结石（symptomatic）症状出现与否和下列因素有关：结石大小、部位合并感染、梗阻胆囊有无功能三、临床表现(clinicalpresentation)静

主要症状（symptoms）消化不良胆绞痛Mirizzi综合症胆囊积液主要症状（symptoms）消化不良消化不良进油腻食物后出现右上腹饱胀不适等易误诊为胃病胆绞痛（biliarycolic）典型表现进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发结石移位嵌顿胆囊管所致右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐

消化不良Mirizzi综合症胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘临床上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸胆囊积液长期嵌顿未合并感染胆色素被吸收，分泌黏液性物质胆汁呈透明无色（白胆汁）Mirizzi综合症胆道疾病治疗课件并发症（gallstone-relatedcomplications）继发性胆总管结石（choledocholithiasis）胆源性胰腺炎(gallstonepancreatitis)胆石性肠梗阻(gallstoneileus)

胆囊癌变(gallbladdercarcinoma)并发症（gallstone-relatedcomplica病史和体检影像学检查

B超(首选)

口服胆囊造影

CT和MRI四、诊断病史和体检四、诊断强回声光团声影返回强回声光团声影返回五、治疗手术治疗为主---胆囊切除是首选方法开腹胆囊切除术（opencholecystectomy,OC）腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口胆囊切除术(openminicholecystectomy,MC)非手术治疗碎石---基本废弃不用溶石---CDCA和UDCA，临床上较少使用五、治疗手术治疗为主---胆囊切除是首选方法OC的手术适应症（indication）有症状或并发症的胆囊结石有下列情况的静止性胆囊结石口服法胆囊造影胆囊不显影结石直径超过2~3cm合并糖尿病者在糖尿病已控制老年人或有心肺功能障碍者OC的手术适应症（indication）有症状或并发症的胆囊胆囊切除时，胆总管探查术的指征术前证实或怀疑有胆总管结石有梗阻性黄疸的临床表现或病史反复发作的胆绞痛、胆管炎有胰腺炎病史B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张术中证实或怀疑有胆总管病变术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚结石小可通过胆囊管进入胆总管发现有胰腺炎胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒胆囊切除时，胆总管探查术的指征术前证实或怀疑有胆总管结石LC的优点和局限性优点创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少术后恢复快、住院时间短遗留疤痕少局限性术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高（现在1-2%，不高），不能替代OCLC的优点和局限性优点LC的适应症和禁忌症适应症：禁忌症疑有胆囊癌变者合并有原发性胆管结石或狭窄腹腔内严重感染和腹膜炎疑有腹腔广泛粘连合并妊娠有出血倾向或凝血功能鄣碍严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术LC的适应症和禁忌症适应症：胆道疾病治疗课件胆管结石（bileductstones）原发性胆管结石

胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石继发性胆管结石

胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石肝外胆管结石

主要位于胆总管下端肝内胆管结石

广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）胆管结石（bileductstones）原发性胆管结石肝外胆管结石

(extrahepaticductstones)病理临床表现诊断治疗肝外胆管结石

(extrahepaticductston病理(pathology)胆管梗阻梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞继发感染管壁充血、水肿，加重梗阻胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血肝细胞损害胆源性肝脓肿（肝细胞坏死）胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作）胆源性胰腺炎病理(pathology)胆管梗阻临床表现---I平时可无症状继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症腹痛结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐畏寒、发热脓性胆汁返流入血，产生脓毒症黄疸波动性和间歇性常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关临床表现---I平时可无症状临床表现---2体检右上腹或剑突下深压痛胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的腹膜刺激征实验室检查白细胞计数及中性粒细胞TB,DB;ALP;尿中胆红素，尿中、粪中尿胆元均影像学检查B超（首选）、CT、ERCP或PTC临床表现---2体检胆道疾病治疗课件诊断与鉴别诊断诊断Charcot三联症或其中1~2项表现实验室和影像学检查鉴别诊断肾绞痛肠绞痛壶腹癌和胰头癌诊断与鉴别诊断诊断治疗手术治疗原则

取尽结石，祛除病灶，解除梗阻，通畅引流,合理使用抗生素。常用手术方法胆总管切开取石加T管引流胆肠内引流术Oddi括约肌成形术内镜下Oddi括约肌切开取石术（EST）治疗手术治疗原则适应症（胆总管探查加T管引流术）单纯胆总管结石上下端均通畅，无狭窄或其他病变者引流量、放置时间

200~400ml或稍多，太多或太少须注意放置2周或更长注意事项拔除T管前，常规T管造影造影后开放T管引流24小时以上宜用胶质T管对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间如结石残留，6周以上经窦道纤维胆道镜取石

返回适应症（胆总管探查加T管引流术）返回适应症（胆肠吻合术）胆总管扩张大于或等于2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除，但上端胆管必须通畅无狭窄结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或复发者手术方式胆管空肠Roux-en-Y吻合术胆总管十二指肠吻合术适应症（胆肠吻合术）Oddi括约肌成形术适应症同胆肠吻合术，适宜于胆总管扩张程度较轻者EST适应症胆总管壶腹部结石嵌顿(<5个,<1cm)胆总管下段良性狭窄（<1.5cm）禁忌症已行B-II氏胃空肠吻合术有出血倾向及凝血功能鄣碍者近期内发作过胰腺炎乳头