骨髓瘤的肾损害诊治体会课件

多发性骨髓瘤继发肾损害

引发的思考

整理ppt多发性骨髓瘤继发肾损害

引发的思考

交流内容如何关注肾损害，从而减少骨髓瘤的误诊率？如何规范化治疗，最大程度改善肾功能？血液科医生还想为肾科医生交流什么？整理ppt交流内容如何关注肾损害，从而减少骨髓瘤的误诊率？整理ppt多发性骨髓瘤

定义是一种骨髓中克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病。特征

为骨髓浆细胞瘤和一株完整性的单克隆免疫球蛋白(IgG,IgA,IgD或IgE)或本周蛋白质(游离的单克隆性κ或轻链λ)过度表达。

流行病学特点多发性骨髓瘤是血液系统第2位常见恶性肿瘤。占血液肿瘤10%。占恶性肿瘤1%。中国发病率＜1/106

。

整理ppt多发性骨髓瘤整理ppt4浆细胞浸润骨骼疼痛、病理骨折、贫血、高钙血症、肾功能损伤、反复感染、高粘滞综合征出血MM临床表现M蛋白及免疫缺陷整理ppt4浆细胞浸润骨骼疼痛、肾功能损伤、MM临床表现M蛋白及免疫缺多发性骨髓瘤临床表现/并发症CalciumRenalAnemiaBone整理ppt多发性骨髓瘤临床表现/并发症CalciumRenalAnem临床特征缺乏特异性临床表现骨痛、病理性骨折：最常见肾功能受损、肾衰贫血血钙水平异常免疫功能失调，感染心、脑脏器微循环障碍，心脑血管病变多学科骨科、感染科、呼吸科、内分泌肾内科、泌尿科、心内科、神经科、消化科多发性骨髓瘤临床表现/并发症整理ppt临床特征多发性骨髓瘤临床表现/并发症整理pptMM诊断标准AmJHematol,

2013,

88(3)：226–235.整理pptMM诊断标准AmJHematol,

2013,

88(3正常血清蛋白电泳图谱

α-2巨球蛋白白蛋白GammaBetaAlpha-2Alpha-1免疫球蛋白C3补体α-1抗胰蛋白酶结合珠蛋白转铁蛋白白蛋白α-1酸性糖蛋白血红素结合蛋白-+整理ppt正常血清蛋白电泳图谱α-2巨球蛋白白蛋白GammaBet多克隆Igs单克隆Ig---“M”蛋白正常异常整理ppt多克隆Igs单克隆Ig---“M”蛋白正常异常整理ppt什么是M蛋白单克隆浆细胞恶性增殖产生的均一蛋白“M”MultipleMyeloma 多发性骨髓瘤Macroglobulinemia 巨球蛋白血症Malignantlymphoma 恶性淋巴瘤MonoclonalGammapathies 单克隆丙种球蛋白病电泳曲线：异常峰整理ppt什么是M蛋白单克隆浆细胞恶性增殖产生的均一蛋白整理ppt确认IgM型M蛋白血清蛋白免疫固定电泳应用举例（1）IF在区发现疑似M蛋白

整理ppt确认IgM型M蛋白血清蛋白免疫固定电泳应用举例（1）I结构多发性骨髓瘤现状晚骨折预后差增加负担感染发生率高肾脏病变不可逆死亡率↑↑就诊晚2/3确诊时已达中晚期误诊率高1/3非血液科首诊>60%整理ppt结构多发性骨髓瘤现状晚死亡率↑↑就诊晚2/3确诊时1557例多发性骨髓瘤误诊分析误诊率：65.17%重视实验诊断39.8%15.6%19.8%7.6%15.6%整理ppt1557例多发性骨髓瘤误诊分析误诊率：65.17%重视实验诊华西医科大学2003---2012年

127例MM分析首发表现主要为骨痛(38．59％)、乏力(14．17％)、肾损害(13．39％)、贫血(6．30％)等首诊科室依次为骨科(29．92％)、肾科(16．54％)、血液科(14．17％)、心血管科(11．8l％)等。全组共误诊114例，误诊率89．76％，仅13例首诊血液内科者确诊。-----临床误诊误治杂志，2013年4月，P25整理ppt华西医科大学2003---2012年

127例MM分析首发表多发性骨髓瘤的误诊误治原因MM缺乏特异性,首发症状多种多样。骨痛常为早期症状,骨质疏松或骨质破坏后,极易造成病理性骨折,误诊为骨科疾病;发现尿蛋白或尿素氮升高,而被误诊为肾脏疾病;因面色苍白、乏力、纳差、头晕等贫血症状常被误诊为贫血;高粘滞血症导致微循环障碍、瘤细胞浸润及大量轻链沉淀于心肌或中枢神经系统，导致淀粉样变性,常被误诊为心脑血管疾病;整理ppt多发性骨髓瘤的误诊误治原因MM缺乏特异性,首发症状多种多样。多发性骨髓瘤的误诊误治原因MM虽是血液科的常见病、多发病,但总体发病率在我国仅有约1/10万,对非血液科医师来说仍为少见病,临床医师对其警惕性不高,认识不够。接诊医生问诊、体格检查不够详细,各专科医生接诊时常常只注意本科病种的临床表现,忽视头晕、乏力、发热、骨骼压痛等临床症状体征,易误诊漏诊。接诊医生对实验室检查结果不能正确分析。如M蛋白的出现对诊断有意义,但并非所有骨髓瘤患者均出现M蛋白,如IgD、IgE轻链型及不分泌型骨髓瘤外周血中可无M蛋白;MM常有典型的骨骼X线表现,但少数患者无骨骼X线异常;部分患者需要多部位骨穿才能发现异常浆细胞增多,甚至需要骨髓活检才能确诊。整理ppt多发性骨髓瘤的误诊误治原因MM虽是血液科的常见病、多发病,但多种高危因素影响多发性骨髓瘤预后

肾功能不全50%

多发性骨髓瘤预后细胞遗传学异常80%高龄，年龄大于65岁骨质破坏80%多种高危因素影响

瘤预后整理ppt多种高危因素影响多发性骨髓瘤预后

肾功能不全50%

多发性骨髓瘤的常见并发症：肾功能损伤多发性骨髓瘤（MM）的肾功能损伤（RI）140%左右肾脏受累12%-20%的情况下发展为急性肾功能衰竭（ARF）约10%的患者需要血液透析（HD）定义2：根据Durie-Salmon（DS）分期体系，肾功能正常[血清肌酐水平<177μmol/L（2.0mg/dl）]肾功能不全[血清肌酐水平≥177μmol/L（2.0mg/dl）]Nefrologia.2013;33(4):443-7.中华内科杂志.2013;52(9):791-5.整理ppt多发性骨髓瘤的常见并发症：肾功能损伤多发性骨髓瘤（MM）的肾肾功能损害是多发性骨髓瘤（MM）患者常见并发症郝希山等，简明肿瘤学

2001;764.整理ppt肾功能损害是多发性骨髓瘤（MM）患者常见并发症整理ppt伴肾损伤的MM患者，总生存时间显著变短PLoSOne.2014;9(7):e101819.总生存（OS）瑞典2000-2011年治疗症状性MM患者的OS整理ppt伴肾损伤的MM患者，总生存时间显著变短PLoSOne.2RI病变类型肾脏病变类型

比例管型肾病（骨髓瘤肾）40%～63%轻链淀粉样变性16%～26%单克隆免疫球蛋白沉积病7%～30%冷球蛋白血症肾脏病＜1%整理pptRI病变类型肾脏病变类型

比例管型肾病（骨髓瘤肾）40%～6MM肾损害机制轻链蛋白对肾小管及肾小球的毒性作用高钙及高尿酸对肾间质的损害肾淀粉样变异常免疫球蛋白对肾血管的损伤整理pptMM肾损害机制轻链蛋白对肾小管及肾小球的毒性作用整理ppt骨髓瘤肾病的早期生化指标血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(血Cys—C)尿半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(尿Cys—C)尿视黄醇结合蛋白(RBP)尿中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)尿微量蛋白(MAU)：对淀粉样变更有价值

中华血液学杂志2012.10.P819整理ppt骨髓瘤肾病的早期生化指标血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(血Cys—肾病科医师以下情况宜想到MM50岁以上不明原因肾功能不全贫血与肾功能损害不成比例肾病综合征无血尿及高血压，早期伴贫血及肾衰早期肾功不全伴高血钙血沉明显高，高球蛋白且易感染肾小管酸中毒不明原因，尤其是近曲小管原因不明肾性尿崩症整理ppt肾病科医师以下情况宜想到MM50岁以上不明原因肾功能不全整理交流内容如何关注肾损害，从而减少骨髓瘤的误诊率？如何规范化治疗，最大程度改善肾功能？血液科医生还想为肾科医生交流什么？整理ppt交流内容如何关注肾损害，从而减少骨髓瘤的误诊率？整理ppt如何治疗多发性骨髓瘤？

化疗是本病的主要治疗手段新化疗药物包括万珂（注射用硼替佐米），反应停（沙利度胺）等的使用使患者的生活质量，生存期得到明显的改善,是近年来本病疗效提高的关键因素管理并发症，提高患者生活质量造血干细胞移植也取得明显疗效整理ppt如何治疗多发性骨髓瘤？

化疗是本病的主要治疗手段整理ppt新药（靶向蛋白酶体抑制剂）

硼替佐米（万珂）—多发性骨髓瘤的首选药物唯一一个被FDA批准单药治疗可以延长复发难治患者生存期的药物，各种联合方案总有效率：80%-95%，完全缓解率：40%-50%起效迅速，中位起效时间1.4个月，最快起效时间0.7个月主要副作用：乏力、血小板减少、胃肠道反应、周围神经病变早期、足量、足疗程应用是取得良好疗效的关键

整理ppt新药（靶向蛋白酶体抑制剂）

硼替佐米（万珂）—多发性

硼替佐米（万珂V）作为基础用药的疗效研究病例方案完全缓解率缓解率参考文献Pethema/gem130VMP32%80%ASH2009Pethema/gem130VTP37%81%ASH2009Pethema/gem91VM(T)P+VT59%98%ASH2009Pethema/gem87VM(T)P+VP55%99%ASH2009Hovon-65/GMMG-hd4300PAD42%83%NCCN2010VISTA336VMP35%82%ASH2009VD移植诱导II期94VD+/-DCEP52%87%ASH2007整理ppt

硼替佐米（万珂V）作为基础用药的疗效研究病例方案完全缓解

肾功不全的MM患者在选择治疗方案时面临诸多限制

雷利多胺通过肾脏代谢，肾功能损害者慎用

周际昌，抗肿瘤药物临床治疗手册，2004整理ppt

肾功不全的MM患者在选择治疗方案时面临诸多限骨髓瘤患者并发肾功能不全的治疗约50%的中度肾功能损害病人，经过水化、化疗、利尿药及治疗高尿酸血症等的治疗后其肾功能损害可逆转。中度肾功能不全患者

化疗应考虑使用VAD或VBAD方案（不需要根据肾功能进行调整的剂量）。应尽量避免使用其他肾毒性药物如氨基糖苷类抗生素、静脉用造影剂。严重肾功能衰竭的患者（占2-10%）

透析与化疗同时进行，可使少部分患者的肾功能得到改善，透析勿需持续进行。大部分严重肾功能不全的病人需长期透析维持对化疗反应好的肾衰患者可考虑进行肾移植整理ppt骨髓瘤患者并发肾功能不全的治疗整理ppt肾功能不全与干细胞移植

对于肾功能不全患者年龄小于70岁，生活评分>2分，Hb>90g/L及血肌苷<5mg/dL,自体干细胞移植也是可行的。

移植后有40%以上的患者肾功能得以逆转，但移植相关死亡率可高达30%

整理ppt肾功能不全与干细胞移植整理pptMM患者发生RI的风险因素恶性浆细胞病患者发生急性肾损伤（AKI）和急性肾小管坏死（ATN）的主要危险因素（1）合并症：慢性肾脏疾病、糖尿病、衰老、高血压、心血管疾病（2）消耗（例如，脱水等）（3）高钙血症（4）高尿酸血症（5）反复碘化造影剂（6）非甾体类抗炎药（7）利尿剂（8）氨基糖苷类（9）高粘滞综合征BiomedResInt.2014;2014:167125.整理pptMM患者发生RI的风险因素恶性浆细胞病患者发生急性肾损伤（A交流内容如何关注肾损害，从而减少骨髓瘤的误诊率？如何规范化治疗，最大程度改善肾功能？血液科医生还想为肾科医生交流什么？整理ppt交流内容如何关注肾损害，从而减少骨髓瘤的误诊率？整理ppt血液科医生可与肾科医生

进一步交流什么？贫血的管理免疫调节治疗临床成分输血出凝血状态的管理细胞治疗技术的应用整理ppt血液科医生可与肾科医生

进一步交流什么？贫血的管理整理ppt肾病患者合并出血原因血管损伤血小板数量及功能异常凝血机制异常药物的影响整理ppt肾病患者合并出血原因血管损伤整理ppt血小板异常原因原发病直接影响-----数量

（HUS、TTP、SLE、DIC、MM）血液毒素的影响-----数量和功能药物的影响-----功能和数量

肝素（HIT）、替洛非斑、氯吡格雷、阿斯匹林整理ppt血小板异常原因原发病直接影响-----数量整理ppt纠正血小板异常功能异常：

尽可能停药、血小板输注、咖啡酸、酚磺乙胺等数量减少：

血小板输注（HIT、TTP禁忌）

白介素11

重组血小板生成素

咖啡酸片整理ppt纠正血小板异常功能异常：整理ppt凝血异常纠正新鲜冰冻血浆冷沉淀凝血因子Ⅶ凝血酶原复合物抗纤溶（必要时）整理ppt凝血异常纠正新鲜冰冻血浆整理ppt

临床出血情况的发生常常是多发因素，可能是相互矛盾的，给后续治疗带来极大的困惑。

该如何鉴别？整理ppt临床出血情况的发生常常是多发因素，可40常规凝血检测难以评估凝血状态全貌常规凝血检测PTAPTT出凝血时间D-二聚体FSP血小板计数/功能评估凝血全貌血液凝固过程-TEG启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块