中医骨伤科重点笔记总结

·中医伤科学·11-中医骨伤科重点笔记总结一、小题1<1>.中医骨伤科学古属“疡医”范畴，又称“接骨”“正骨”“正体”“伤科”。2<4>.唐·蔺道人著《仙授理伤续断秘方》是我国现存第一部骨伤科专著，其中提出了正确复位、夹板固定、内外用药和功能锻炼的治疗大法，首次描述髋关节脱位，并分为“从档内处”（前脱位）和“从臀上出”（后脱位）两种，利用手牵足蹬法复位。3<6>.元·危亦林《世医得效方》首载其创的“悬吊复位法”。明·薛己撰《正体类要》中序云：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”4<6>.清·吴谦等著《医宗金鉴·正骨心法要旨》将正骨手法归纳为摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法。5<9>.损伤的分类：1.)按损伤部位分：外伤（皮肉筋骨脉）和内伤（脏腑损伤以及脏腑、气血、经络功能紊乱）。2.)按损伤性质分：急性损伤（急骤暴力所致）和慢性损伤（劳逸失度或者体位不正确）。3.)按受伤时间分：新伤（2~3周内）和旧伤（/宿伤）。4.)按受伤部位破损情况分：闭合性损伤（钝性暴力损伤而无外部创口）和开放性损伤（锐器、火器或钝性暴力，皮肤、粘膜破损，深部组织与外界相通）。5.)按受伤程度（取决于致伤因素的性质、强度、作用时间长短，受伤部位及其面积大小、深度）分：轻伤和重伤。6.)按伤者的职业特点分：生活性损伤、运动性损伤、工业性损伤、农业性损伤和交通性损伤。7.)按致伤因素的理化性质分：物理性损伤、化学性损伤和生物性损伤。6<10>.损伤的外因主要是外力伤害，包括直接暴力，间接暴力，肌肉过度强烈收缩和持续劳损四种。7<11>.损伤的内因是指由于人体内部变化的影响而致损伤的因素，包括年龄、体质、解剖结构、先天因素、病理因素、职业工种和七情内伤等。8<20>.损伤的一般症状体征：疼痛、肿胀青紫、功能障碍。9<21>.损伤的特殊症状体征：畸形、骨擦音、异常活动、关节盂空虚、弹性固定。10<21>.骨病的一般症状体征：疼痛、肿胀、功能障碍。11<22>.骨病的特殊症状体征：畸形、肿块、疮口与窦道、肌肉萎缩、肌肉挛缩。12<23>.伤科局部望诊包括：望畸形、望肿胀瘀斑、望创口、望肢体功能。13<29>.测量肢体长度时，应将肢体置于对称的位置上，而且先定出测量的标记，并做好记号，然后用带尺测量两点间的距离。四肢长度具体测量方法如下：1.)上肢长度：肩峰—桡骨茎突尖（或中指尖）2.)上臂长度：肩峰—肱骨外上髁3.)前臂长度：肱骨外上髁—桡骨茎突或尺骨鹰嘴—尺骨茎突4.)下肢长度：髂前上棘—内踝下缘或脐—内踝下缘（适于骨盆骨折和髋部病变时）5.)大腿长度：髂前上棘—膝关节内缘6.)小腿长度：膝关节内缘—内踝下缘或腓骨头—外踝下缘14<30>.测量肢体周径时，两肢体取相应的同一水平测量，测量肿胀时取最肿处，测量肌萎缩时取肌腹部。15<30>.中立位0°法测量人体各关节功能活动范围为：见表1。16<35>.各部位特殊检查方法及其临床意义：见表2。17<134>.伤科疾病/骨折的治疗，应以辨证论治为基础，贯彻动静结合（固定与活动统一）、筋骨并重（骨与软组织并重）、内外兼治（局部与整体兼顾）、医患合作（医疗措施与患者的主观能动性密切配合）的治疗原则。18<48>.伤科的药物治法分为内治法和外治法。19<48>.伤科内治法的初期治法有：下法（攻下逐瘀）、消法（行气消瘀）、清法（清热凉血）、开法（开窍活血）。<表1—人体各关节功能活动范围（中立位0°法）>关节前后左右旋转内外上下颈椎前屈、后伸35°~45°左右侧屈45°左右旋转60°~80°肩前屈90°后伸45°内旋80°外旋30°外展90°内收20°~40°上举90°肘屈曲140°过伸0~10°旋前80°~90°旋后80°~90°腕掌屈50°~60°背伸35°~60°桡偏25°~30°尺偏30°~40°旋前、旋后80°~90°腰椎前屈90°后伸30°左右侧屈20°~30°左右旋转30°髋屈曲145°后伸40°内旋、外旋40°~50°外展35°~45°内收20°~30°膝屈曲145°过伸15°内旋10°外旋20°踝趾屈40°~50°背伸20°~30°20<56>.骨伤科四大治疗方法是：手法、固定、药物、练功。21<56>.正骨手法的注意事项有：明确诊断、密切注意全身情况的变化、掌握复位标准、抓住整复时机（伤后30min>伤后4~6h>伤后7~10d）、选择适当麻醉、做好整复前准备（人员和器材）、参加整复人员精力要集中、切忌使用暴力、尽可能一次复位成功、避免X线伤害。22<58>.正骨手法包括：拔伸、旋转（适用于旋转畸形）、屈伸、提按（适用于侧方移位：前后侧/上下侧/掌背侧）、端挤（适用于侧方移位：内外侧/左右侧）、摇摆（适用于横断、锯齿型骨折）、触碰（又称叩击，适用于需要使骨折部紧密嵌顿者）、分骨（适用于两骨并列部位的骨折）、折顶（适用于横断、锯齿型骨折）、回旋（适用于背向移位的斜行、螺旋型骨折，有软组织嵌入的骨折）、蹬顶（适用于肩、肘关节脱位、髋关节前脱位）、杠杆（适用于难以整复的肩关节脱位或陈旧性脱位）。其操作要领[看书]。23<58>.骨折断端常见的移位有重叠、旋转、成角、侧方移位，对抗牵引下，一般先矫正旋转和成角移位。24<72>.夹板固定的适应症：1.)四肢闭合性骨折，包括关节内及近关节内经手法整复成功者。股骨干骨折需配合持续牵引（因肌肉发达，收缩力大）。2.)四肢开放性骨折，创面小或经处理伤口闭合者。3.)陈旧性四肢骨折运用手法整复者。25<72>.夹板固定的禁忌症：1.)严重开放性骨折。2.)难以整复的关节内骨折。3.)难以固定的骨折，如髌骨、股骨颈、骨盆骨折。4.)肿胀严重伴水泡者。5.)伤肢远端脉搏微弱，末梢血循环较差，或伴动、静脉损伤者。26<73>.夹板固定垫（压垫）种类及适应症：1.)平垫：肢体平坦部，多用于骨干骨折。2.)塔形垫：肢体关节凹陷处，如肘、踝关节。3.)梯形垫：肢体有斜坡处，如肘后、踝关节。4.)高低垫：锁骨骨折，尺桡骨骨折。5.)抱骨垫：尺骨鹰嘴骨折，髌骨骨折。6.)葫芦垫：桡骨小头骨折/脱位。7.)横垫：桡骨下端骨折。8.)合骨垫：下尺桡关节分离。9.)分骨垫：尺桡骨骨折，掌骨骨折，跖骨骨折。10.)大头垫：肱骨外科颈骨折。27<74>.夹板固定垫（压垫）的放置方法分为一垫固定法（用于压迫骨折部位）、二垫固定法（适用于侧方移位）、三垫固定法（适用于成角畸形）。28<75>夹板固定后的注意事项：1.)抬高患肢，消除肿胀。2.)密切观察伤肢血运情况（尤3~4天内）。3.)询问骨骼突出处有无灼痛感，防止压迫性溃疡。4.)经常调节扎带松紧度（一般在4日内）。5.)定期进行X线检查（尤2~3周内）。6.)指导患者进行合理的功能锻炼。29<78>.牵引疗法分为皮牵引、骨牵引和布托牵引。30<89>上肢练功的主要目的是恢复手的功能；下肢练功的主要目的是恢复负重和行走功能，保持各关节的稳定性。31<89>.功能锻炼的原则：动静结合。32<89>.身体各部的功能锻炼方法：1.)颈项：前屈后伸，左右侧屈，左右旋转，前伸后缩。2.)腰背：前屈后伸，左右侧屈，左右回旋，五点支撑，飞燕点水。3.)肩肘：前屈后伸，内外运旋，叉手托上，手指爬墙，弓步云手，肘部屈伸，手拉滑车。4.)前臂腕手：前臂旋转，背伸掌屈，抓空握拳，手滚圆球。5.)下肢：举屈蹬腿，股肌舒缩，旋转摇膝，踝部屈伸，足踝旋转，搓滚舒筋，蹬车活动。33<95>.近年来，急救医学把保持呼吸道通畅、止血、包扎、固定、搬运合并成为现场急救的五大技术。34<111>.引起创伤性休克的病因有失血、神经内分泌功能紊乱、组织破坏。35<111>.正常成人总血量为4500~5000ml，失血量达总血量的25%（1250ml）时，为轻度休克；失血量达总血量的35%（1750ml）时，为中度休克；失血量达总血量的45%（2250ml）时，为重度休克。36<114>.肢体外部受压，肢体内部组织肿胀和血管受损会导致筋膜间隔区综合征。37<123>.引起骨折的外因有直接暴力、间接暴力、筋肉牵拉、疲劳骨折。38<123>.引起骨折的内因有年龄和健康状况、骨骼的解剖位置和结构状况、骨骼病变。39<124>.骨折的（基本）移位方式有以下5种。临床上常合并存在：成角、侧方、旋转、短缩、分离。40<123>.骨折的分类：1.)按骨折处是否与外界相通：闭合骨折、开放骨折。2.)按骨折的损伤程度：单纯骨折、复杂骨折（有无并发神经、重要血管、肌腱、脏器损伤），不完全骨折、完全骨折（骨小梁的连续性有无完全中断，前者多无位移）。3.)按骨折线形态：横断骨折（与骨干纵轴接近垂直）、斜形骨折（与骨干纵轴成锐角）、螺旋形骨折、裂缝骨折（又称骨裂）、粉碎骨折（>3块，骨折线呈“T”形/“Y”形时又称“T”型/“Y”型骨折）、嵌插骨折、压缩骨折、青枝骨折（儿童）、骨骺分离（儿童、青少年）。4.)按骨折整复后的稳定程度：稳定骨折（裂缝、嵌插、青枝）、不稳定骨折（斜形、螺旋形、粉碎）。5.)按骨折后就诊时间：新鲜骨折（伤后2~3周内）、陈旧骨折（伤后2~3周后）。6.)按受伤前骨质是否正常：外伤骨折、病理骨折。41<126>.畸形、骨擦音、异常活动为骨折的特征，以上三者只要出现其一即可初步诊断为骨折。42<128>.肱骨髁上骨折可合并桡神经、正中神经损伤；腓骨小头上端骨折可合并腓总神经损伤。43<132>.骨折的骨性愈合标准为具备临床愈合标准，X线照片显示骨小梁通过骨折线。44<137>.骨折的畸形愈合指骨折发生重叠、旋转、成角而愈合。45<137>.骨折的迟缓愈合指骨折经处理后，愈合速度缓慢，已超出该类骨折正常临床愈合时间较多，骨折端尚未连接，患处仍疼痛、压痛、纵向叩击痛、异常活动现象，X线照片上显示骨折端产生骨痂较少，股这些不消失，骨折端无硬化现象而有轻度脱钙，但骨痂仍有继续生长能力，只要找出原因，作针对性治疗，骨折还可连接。46<137>.骨折的不愈合指骨折愈合时间再三延长后，骨折仍没有愈合，断端仍有异常活动，X线照片显示骨折断端互相分离，骨痂稀少，两断端萎缩光滑，骨髓腔封闭，骨端硬化。47<137>.锁骨生理解剖：锁骨架于胸骨和肩峰间，连接肩胛带与上肢和躯干。有两个弯曲：内侧端前凸，附着胸锁乳突肌和胸大肌；外侧端后凹，附着三角肌和斜方肌。锁骨骨折多发生在中1/3，尤幼儿多见。48<138>.锁骨骨折移位：内侧段，因胸锁乳突肌牵拉而向后上方移位，外侧段，因上肢重力和胸大肌牵拉而向前下方移位。严重移位时，易合并锁骨后方的臂丛N和锁骨下动、静脉损伤。49<138>.锁骨骨折患者姿势：患肩向内、下、前倾斜，常以健侧手托患侧肘（减轻上肢重量牵拉），头向患侧倾斜、下颌偏向健侧（松弛胸锁乳突肌，减少疼痛）。50<138>.锁骨外侧1/3骨折时，需要判断喙锁韧带是否损伤（关系治疗方法的选择和预后）。双侧应力X线片：手腕各悬挂2.25~6.75kg重物，放松上肢肌肉，双肩正位片。51<138>.锁骨骨折的固定方法有：“8”字绷带固定、双圈固定、石膏固定。52<140>.肱骨外科颈骨折老年人多见，多因手掌或肘部先着地，暴力传达（间接暴力）所致。严重移位可合并腋N、臂丛N、腋动静脉损伤。53<140>.肱骨外科颈骨折分为外展型（外展传达暴力所致，多向前、内侧成角）、内收型（内收传达暴力所致，多向外侧成角）、合并肩关节脱位（外展外旋传达暴力所致）三型。54<140>.肱骨外科颈骨折的临床表现：局部肿胀、疼痛、有压痛和纵向叩击痛、功能障碍、上臂内侧可见瘀斑。非嵌插型可见骨擦音和异常活动。X线片正位、穿胸侧位（或外展位）片显示骨折类型和移位方向。55<140>.肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位的整复手法：①先整复骨折，再推送肱骨头；②或先持续牵引，加大肩肱关节，纳入肱骨头再整复骨折。56<140>.肱骨外科颈骨折需作超关节固定。57<142>.肱骨干中下1/3交界处后外侧有一桡神经沟。58<142>.肱骨干中上部骨折多为直接暴力引起，成横断或粉碎骨折；下部骨折多因间接暴力所致，成斜形或螺旋形骨折。59<142>.肱骨干骨折分型及移位：骨折位置肌肉移位上1/3（三角肌止点以上）近端胸大肌、背阔肌、大圆肌前、内远端三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌上、外中1/3（三角肌止点以下）近端三角肌、喙肱肌前、外远端肱二头肌、肱三头肌上下1/3因暴力方向、前臂和肘关节位置而异，多成角、内旋移位60<157>.桡骨干上1/3骨折（旋前圆肌止点之上）时，近端受肱二头肌（桡骨结节）、旋后肌（桡骨上1/3）牵拉，旋后移位；远端受旋前圆肌、旋前方肌牵拉，旋前移位。桡骨干中、下1/3骨折（旋前圆肌止点之下）时，近端旋前圆肌抵消肱二头肌和旋后肌牵拉，保持中立位；远端受旋前方肌牵拉，旋前移位。61<160>.桡骨下端骨折多为间接暴力所致，因受伤姿势和骨折移位不同，桡骨下端骨折可分为伸直型和屈曲型。伸直型因腕关节背伸位，手掌着地，骨折远段向背侧、桡侧移位，成“餐叉样”畸形；屈曲型因腕关节掌屈位，手背着地，骨折远段向掌侧、桡侧移位，成“枪上刺刀样”畸形。61<167>.股骨颈血供较差，治疗时存在骨折不愈合和股骨头缺血两个主要问题。还应注意保持正常的颈干角和扭转角，尤扭转角，避免遗留畸形、影响功能。62<167>.股骨颈骨折按部位不同，可分为头下部、颈中部和基底部骨折。头下部和颈中部骨折的骨折线在关节囊内，合称囊内骨折。多发生移位，且股骨头失去了关节囊小动脉和股骨干滋养动脉的血供，近段易发生缺血性坏死。骨折线越高，越易破坏股骨颈和股骨头血供，越易发生骨折不愈合和股骨头缺血性坏死。基底部骨折的骨折线后部在关节囊外，又称囊内骨折。多不移位，且仅股骨颈基底部失去股骨干滋养动脉的血供，骨折近段血供良好，不易发生骨折不愈合和股骨头缺血性坏死。63<168>.按X线片显示，股骨颈骨折可分为外展型和内收型。外展型（较少见），髋关节外展时发生，多为头下骨折，骨折端常嵌插，骨折线与股骨干纵轴的垂线（水平线）所成的倾斜角（Linton角）常<30°，骨折部剪力小、较稳定，血运破坏少，愈合率高；内收型（较多见），髋关节内收时发生，多为颈中部骨折，也可发生在头下部和基底部，骨折端常嵌插，骨折线与股骨干纵轴的垂线（水平线）所成的倾斜角（Linton角）常在45°左右，颈干角小于正常值（如<70°，骨折端常接触很少，且移位），骨折部剪力大、极不稳定，血运破坏大，愈合率低、股骨头缺血性坏死率高。64<172>.坐骨N、股动静脉，在股骨下1/3处紧贴股骨下行至腘窝，股骨下1/3骨折最易合并N和血管损伤。65<172>.股骨干骨折多见于儿童及青壮年，男性多于女性。多由直接暴力所致（横断、粉碎骨折），间接暴力的杠杆、扭转作用也可致（杠杆：斜形骨折，扭转：螺旋形骨折），为不稳定性骨折。66<172>.股骨干骨折分为股骨上1/3骨折、股骨中1/3骨、股骨下1/3骨折。股骨上1/3骨折近端受髂腰肌、臀中肌、臀小肌、外旋肌群牵拉，屈曲、外展、外旋移位；远端受内收肌群牵拉，内收移位。股骨中1/3骨折有重叠畸形者，移位方向依暴力而定，但多数近端外展屈曲，远端受内收肌牵拉，其下端向内上方；无重叠畸形者，受内收肌作用，向外成角畸形。股骨下1/3骨折，远端受膝后方关节囊、腓肠肌牵拉，向后下移位。67<174>.股骨干骨折可行：1.)垂直悬吊皮肤牵引：3岁以内儿童2.)皮肤牵引：小儿或年老体弱者4~8岁小儿，2~3kg，3~4周；成人1/7~1/12体重（<5kg），8~10周。3.)骨骼牵引：较大儿童或成人①股骨髁上牵引：中1/3骨折（外展旋中位）、远端向后移位的下1/3骨折（屈髋屈膝旋中位）②股骨髁牵引：上1/3骨折、远端向后移位的下1/3骨折（屈髋屈膝中立位）③胫骨结节牵引：上1/3骨折、远端向前移位的下1/3骨折（屈髋外展位）68<181>.胫腓骨干骨折中以胫骨干骨折>胫腓骨干双骨折>腓骨干骨折少见。胫骨中下1/3交界较细弱，为骨折好发部位。69<181>.胫腓骨干双骨折时，腓骨骨折线高于胫骨。70<181>.胫骨干中、下1/3骨折，易发生迟缓愈合或不愈合。71<181>.胫骨干上1/3骨折，易损伤腘动脉；腓骨上端骨折易损伤腓总N，造成足下垂。72<181>.胫腓骨干骨折治则是：恢复小腿长度和负重功能。73<184>.踝部内翻位骨折最多见，外翻位骨折次之。74<226>.脱位的分类：1.)按脱位的病因：外伤性脱位、病理性脱位、习惯性脱位、先天性脱位；2.)按脱位的方向：前脱位、后脱位、上脱位、下脱位、中心性脱位；3.)按脱位的时间：新鲜脱位（2~3周以内）、陈旧脱位（2~3周以上）；4.)按脱位的程度：完全脱位、不完全脱位（半脱位）、单纯脱位、复杂脱位；5.)按脱位是否与外界相通：开放性脱位、闭合性脱位。75<227>.脱位的一般症状：肿胀、疼痛或压痛、功能障碍。76<227>.脱位的特有体征：关节畸形、关节盂空虚、弹性固定。77<227>.脱位的早期并发症：骨折、神经损伤、血管损伤、感染。78<228>.脱位的晚期并发症：关节僵硬、骨化性肌炎、缺血性骨坏死、创伤性关节炎。☆1B1一、锁骨骨折<137>诊断（左锁骨骨折，右锁骨骨折）及依据、整复手法、固定及时间【锁骨生理解剖】锁骨架于胸骨和肩峰间，连接肩胛带与上肢和躯干。有两个弯曲：内侧端前凸，附着胸锁乳突肌和胸大肌；外侧端后凹，附着三角肌和斜方肌。【锁骨骨折·因机】锁骨骨折多发生在中1/3，尤幼儿多见。多因肩部外侧或手掌先着地，外力经肩锁关节传至锁骨（间接暴力）而致。多为短斜形骨折。内侧段骨折，因胸锁乳突肌牵拉而向后上方移位；外侧段骨折，因上肢重力和胸大肌牵拉而向前下方移位。严重暴力多引起横断或粉碎骨折，临床较少见。严重移位时，易合并锁骨后方的臂丛N和锁骨下动、静脉损伤。【锁骨骨折·诊断依据】1、明显受伤史。2、局部肌肉痉挛、肿胀、疼痛和压痛均较明显，功能障碍，可触及移位的骨折端。3、X线正位片显示骨折类型和移位方向。【锁骨骨折·治疗】1、整复手法：患者坐位，挺胸抬头、双手叉腰；术者用膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧，向背侧徐徐牵引，使患者挺胸伸肩，骨折移位即可复位或改善，如仍有侧方移位，可用提按手法矫正。2、固定方法：“∞”字绷带固定法或双圈固定法。“∞”字绷带固定法：患者两腋下各置棉垫，以保护皮肤，用绷带从患侧肩后经腋下，绕过肩前上方，横过背部，经对侧腋下，绕过对侧肩前上方，绕回背部至患侧腋下，包绕8~12层，固定于挺胸、肩后伸位。固定后用三角巾悬吊患肢于胸前。3、固定时间：一般需4周，粉碎骨折可延长至6周。☆2B2二、肱骨外科颈骨折<139>诊断分型（左肱骨外科颈骨折·外展型）及依据、整复手法、固定及时间【肱骨外科颈生理解剖】肱骨外科颈，解剖颈下2~3cm，大、小结节下缘与肱骨干交界处，松质骨和密质骨交界处，结构应力点。其内侧紧靠腋N（向后进入三角肌），臂丛N、腋动静脉通过腋窝。【肱骨外科颈骨折·因机】老年人多见。多因手掌或肘部先着地，暴力传达（间接暴力）所致。严重移位可合并腋N、臂丛N、腋动静脉损伤。【肱骨外科颈骨折·诊断依据】1、明显受伤史。2、临床表现：局部肿胀、疼痛、有压痛和纵向叩击痛、功能障碍、上臂内侧可见瘀斑。非嵌插型可见骨擦音和异常活动。3、X线正位、穿胸侧位（或外展位）片显示骨折类型和移位方向。【肱骨外科颈骨折·分型及因机、移位、整复手法、固定方法和时间】1、外展型：因机：外展传达暴力所致（上臂在外展位）。移位：断端外侧嵌插、内侧分离，多向前、内侧成角。有时远端向内侧移位，常伴肱骨大结节撕脱骨折。整复手法：患者坐位或卧位，屈肘90°，前臂中立位。第一助手用布带绕过腋窝向上提拉，第二助手握患者肘部，沿肱骨纵轴方向牵拉（纠正短缩移位）。术者双手握骨折部，两拇指按于骨折近端外侧，其他各指抱骨折远端内侧向外端提，第二助手在牵引下内收其上臂即可复位。固定方法：在助手维持牵引下，放置3~4个棉垫与骨折部周围，将短夹板（由腋窝下达肱骨内上髁骨折以上）的大头垫端顶住患者腋窝，前、内侧成角畸形处放置一块平垫，三块长夹板（上端超过肩部，下端达肘部）分别置于上臂前、后、外侧，用三条扎带捆紧夹板后，作超关节固定，用一长布带穿过三块长夹板上端小孔并打结，再绕过对侧腋下，并用棉花垫好后打结。固定时间：一般需4周。2、内收型：因机：内收传达暴力所致（上臂在内收位）。移位：断端外侧分离、内侧嵌插，多向外侧成角。整复手法：患者坐位或卧位，屈肘90°，前臂中立位。第一助手用布带绕过腋窝向上提拉，第二助手握患者肘部，沿肱骨纵轴方向牵拉（纠正短缩移位）。两拇指按于骨折部向内推，其他各指使远端外展，第二助手在牵引下外展上臂即可复位。固定方法：在助手维持牵引下，放置3~4个棉垫与骨折部周围，将短夹板（由腋窝下达肱骨内上髁骨折以上）的大头垫端置于肱骨内上髁骨的上部，外侧成角畸形处放置一块平垫，三块长夹板（上端超过肩部，下端达肘部）分别置于上臂前、后、外侧，用三条扎带捆紧夹板后，作超关节固定，用一长布带穿过三块长夹板上端小孔并打结，再绕过对侧腋下，并用棉花垫好后打结。固定时间：一般需4周。3、合并肩关节脱位：因机：外展外旋传达暴力所致。移位：暴力继续作用于肱骨头，可致前下方脱位，关节面向内下、骨折面向外上。整复手法：先整复骨折，再推送肱骨头；或先持续牵引，加大肩肱关节，纳入肱骨头，再整复骨折。☆3B3三、肱骨干骨折<143>诊断分型（肱骨干骨折·中1/3骨折）、整复手法、固定及时间、药物内服【肱骨干颈生理解剖】肱骨干中下1/3交界处后外侧有一桡神经沟。【肱骨干骨折·因机】肱骨干中上部骨折多为直接暴力引起，成横断或粉碎骨折；下部骨折多因间接暴力所致，成斜形或螺旋形骨折。【肱骨干骨折·诊断要点】1、明显受伤史。2、临床表现：一般症状。多有成角、螺旋形畸形。3、注意：检查腕手功能，是否有桡N损伤。4、X线正侧位（或外展位）片显示骨折类型和移位方向。【肱骨干骨折·分型及移位、整复手法、固定方法和时间】1、上1/3骨折（三角肌止点以上）：移位：近端：胸大肌、背阔肌、大圆肌——前、内远端：三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌——上、外整复手法：患者坐位或仰卧位。第一助手用布带绕过腋窝向上提拉，第二助手握患者前臂在中立位，沿肱骨纵轴方向牵拉（用力不宜过大，避免断端分离移位），纠正重叠畸形后，术者在维持牵引下，两拇指置于骨折远端外侧，其他各指抱骨折近端内侧向外端提，至断端微微成角，拇指向内挤按即可复位。固定方法：骨折部前后侧各方一个长方形大固定垫，前后内外各置一块夹板，进行超肩关节固定，前夹板不可压迫肘窝。固定后，肘关节屈曲90°，木托板将前臂置于中立位，悬吊患肢于胸前。固定时间：一般需6~8周。2、中1/3骨折（三角肌止点以下）：移位：近端：三角肌、喙肱肌——前、外远端：肱二头肌、肱三头肌——上整复手法：患者坐位或仰卧位。第一助手用布带绕过腋窝向上提拉，第二助手握患者前臂在中立位，沿肱骨纵轴方向牵拉（用力不宜过大，避免断端分离移位），纠正重叠畸形后，术者在维持牵引下，两拇指按于骨折近端外侧向内挤按，其他各指抱骨折远端内侧向外端提，纠正移位后，术者捏住骨折部，第二助手渐渐放松牵引，使断端互相接触，微微摇摆骨折远端或从前后内外以两手掌相对挤压骨折处，可感到断端骨擦音逐渐减小，直至消失，骨折处平直，表示基本复位。固定方法：骨折部前后侧各方一个长方形大固定垫，前后内外各置一块夹板，不超过上下关节，前夹板不可压迫肘窝。固定后，肘关节屈曲90°，木托板将前臂置于中立位，悬吊患肢于胸前。固定时间：一般需6~8周。3、下1/3骨折：移位：因暴力方向、前臂和肘关节位置而异，多为斜形、螺旋形骨折，成角、内旋移位。整复手法：患者坐位或仰卧位。第一助手用布带绕过腋窝向上提拉，第二助手握患者前臂在中立位，沿肱骨纵轴方向以轻微力量牵引，术者挤按两斜面矫正成角畸形。固定方法：骨折部前后侧各方一个长方形大固定垫，前后内外各置一块夹板，进行超肘关节固定，前夹板不可压迫肘窝。固定后，肘关节屈曲90°，木托板将前臂置于中立位，悬吊患肢于胸前。固定时间：一般需6~8周。B4四、桡骨干骨折<157>【桡骨干骨折·因机】青少年多见。直接、间接暴力均可造成。有对此尺骨支持，一般无严重移位；有骨间膜作用，骨折端易向对侧骨移位，移位明显可合并上下桡尺关节脱位，出现成角、重叠畸形。【桡骨干骨折·诊断依据】1、明显受伤史。2、临床表现：局部肿胀、疼痛、压痛明显，完全骨折时可见骨擦音和旋转功能障碍。3、前臂X线片正侧位片（包括上、下关节），注意有无合并脱位。【桡骨干骨折·分型及移位和治疗】1、桡骨干上1/3骨折（旋前圆肌止点之上）移位：近端：肱二头肌（桡骨结节）、旋后肌（桡骨上1/3）——旋后远端：旋前圆肌、旋前方肌——旋前整复手法：患者仰卧、肩外展、肘屈曲。两助手拔伸牵引。术者牵引前臂由中立位逐渐改成旋后位，将远端提向桡侧、背侧，并用拇指挤按近端向尺侧、掌侧。固定方法：于掌背侧各放置一分骨垫，再在骨折近端桡侧放置一小固定垫（防止桡侧移位）；先放置掌、背侧夹板，再放置桡、尺侧夹板。固定时间：一般需6~8周。2、桡骨干中、下1/3骨折（旋前圆肌止点之下）移位：近端：旋前圆肌-（肱二头肌+旋后肌）——中立远端：旋前方肌——旋前整复手法：患者仰卧、肩外展、肘屈曲。两助手拔伸牵引。术者行前臂中立位牵引3~5分钟，拉开断端重叠后，若两骨靠拢移位，采用分骨手法复位；若掌背侧移位，采用提按手法复位。将远端提向桡侧、背侧，并用拇指挤按近端向尺侧、掌侧。固定方法：于掌背侧各放置一分骨垫，先放置掌、背侧夹板，再放置桡、尺侧夹板。桡侧夹板需超过腕关节（将腕关节固定于尺偏位，借紧张的桡侧副韧带限制远端尺偏）。固定时间：一般需6~8周。☆4B5五、桡骨远端骨折<157>诊断分型（右桡骨下端骨折·伸直型）、病因病机、整复手法、固定及时间【桡骨远端骨折·因机】桡骨下端骨折多为间接暴力所致，因受伤姿势和骨折移位不同，桡骨下端骨折可分为伸直型和屈曲型。【桡骨远端骨折·诊断依据和要点】1、明显受伤史。2、临床表现：局部肿胀、疼痛、功能障碍。1.)骨折远端背侧移位——“餐叉样”畸形2.)骨折远端桡侧移位——“枪上刺刀样”畸形3.)短缩移位——触及上移的桡骨茎突3、无移位/不完全骨折：肿胀不明显，仅局部疼痛和压痛（环状或纵轴），腕指运动不便，握力减弱。4、腕关节X线片正侧位片可显示骨折类型和移位。【桡骨远端骨折·分型及因机移位和治疗】1、伸直型因机：腕关节背伸位，手掌着地。移位：骨折远段向背侧、桡侧移位。——“餐叉样”畸形整复手法：患者坐位或仰卧，屈肘90°，前臂中立位。术者双手拔伸牵引，一手置于患腕尺侧上方，另一手置于患腕桡侧下方，错对挤压，使腕关节尺偏，以纠正远端的桡侧移位，然后在牵引下顶折后远段旋前，纠正远段背侧移位和旋后移位，保持腕关节掌屈尺偏位。骨折线未进入关节、骨折段完整：一助手把持患者上臂，术者两拇指置于远端背侧，其余各指置于腕部，紧扣大小鱼际，先顺势拔伸2~3分钟，纠正重叠移位后，将远端旋前，并利用牵引力骤然猛抖，同时迅速尺偏掌屈，使之复位。若仍未完全复位，则由两助手维持牵引，术者用两拇指迫使远端尺偏掌屈，即可解剖复位。固定方法：骨折远端背侧和近端掌侧各放置一平垫后，于背、掌、尺、桡侧分别放置一块夹板（上端达前臂中、上1/3）。桡、背侧夹板下端应超过腕关节，限制腕关节桡偏和背伸，将其固定于掌屈尺偏位，用三条布带包扎，将前臂悬吊于胸前。固定时间：一般需4~5周。2、屈曲型因机：腕关节掌屈位，手背着地。移位：骨折远段向桡侧、掌侧移位。——“枪上刺刀样”畸形整复手法：患者坐位或仰卧，两助手拔伸牵引，试着用两手拇指将远段由掌侧向背侧推挤，用食中环三指近段由背侧向掌侧挤压，然后术者捏住骨折部，牵引手指的助手，徐徐将腕背伸，使屈肌腱紧张，防止复位后移位。固定方法：在骨折远端掌侧和近端背侧各放置一平垫，于背、掌、尺、桡侧分别放置一块夹板（上端达前臂中、上1/3）。桡、掌侧夹板下端应超过腕关节，限制腕关节桡偏和掌屈，将其固定于背伸尺偏位，用三条布带包扎，将前臂悬吊于胸前。固定时间：一般需4~5周。☆5六、股骨颈骨折<167>诊断（股骨颈骨折）、病因病机、整复方法、固定方法【股骨颈生理解剖】1、颈干角（又称内倾角）：股骨颈和股骨干之间形成的角度，正常值为110°~140°，随年龄增大而减小，儿童平均151°，成年男性平均132°，成年女性平均127°。大于正常值为髋外翻，小于正常值为髋内翻。2、扭转角（又称前倾角）：股骨颈中轴线和股骨两髁中点间连线形成的角度，正常值为12°~15°。治疗时，注意保持正常的颈干角和扭转角，由扭转角，避免遗留畸形、影响功能。股骨颈血供较差，治疗时存在骨折不愈合和股骨头缺血两个主要问题。【股骨颈骨折·因机及分型】多见于老年人，女性多于男性。老年人肝肾不足、筋骨衰弱、骨质疏松，轻微的直接暴力或间接暴力（如，平地摔倒，髋关节旋转内收、臀部着地）即可在细小且负重大的股骨颈部发生骨折。按部位不同，可分为头下部、颈中部骨折：1.)囊内骨折：头下部和颈中部骨折的骨折线在关节囊内，合称囊内骨折。多发生移位，且股骨头失去了关节囊小动脉和股骨干滋养动脉的血供，近段易发生缺血性坏死。骨折线越高，越易破坏股骨颈和股骨头血供，越易发生骨折不愈合和股骨头缺血性坏死。2.)囊外骨折：基底部骨折的骨折线后部在关节囊外，又称囊内骨折。多不移位，且仅股骨颈基底部失去股骨干滋养动脉的血供，骨折近段血供良好，不易发生骨折不愈合和股骨头缺血性坏死。按X线片显示，可分为和内收型：1.)外展型（较少见）：髋关节外展时发生多为头下骨折，骨折端常嵌插，骨折线与股骨干纵轴的垂线（水平线）所成的倾斜角（Linton角）常<30°。骨折部剪力小、较稳定，血运破坏少，愈合率高。2.)内收型（较多见）：髋关节内收时发生多为颈中部骨折，也可发生在头下部和基底部，骨折端常嵌插，骨折线与股骨干纵轴的垂线（水平线）所成的倾斜角（Linton角）常在45°左右，颈干角小于正常值（如<70°，骨折端常接触很少，且移位）。骨折部剪力大、极不稳定，血运破坏大，愈合率低、股骨头缺血性坏死率高。【股骨颈骨折·诊断】1、明显受伤史。2、患者体态：有移位骨折的患肢外旋、短缩，髋、膝关节轻度屈曲。囊内骨折足外旋45°~60°，囊外骨折足外旋常达90°，且可触及上移的大粗隆。3、临床症状：髋部疼痛、腹股沟压痛、患肢足跟或大粗隆部叩击痛、局部轻度肿胀（囊内骨折肿胀瘀斑不明显）、功能障碍（部分嵌插骨折可短时站立或跛行）。4、髋关节X线正侧位片显示骨折类型和移位方向。【股骨颈骨折·治疗】1、整复手法：屈髋屈膝法。患者仰卧。助手固定骨盆。术者握其腘窝，屈髋屈膝90°，向上牵引纠正短缩畸形后，伸髋内旋外展纠正成角畸形，并使折面紧密接触。复位后进行手掌实验，患肢外旋畸形消失，则表示已复位。2、固定方法：股骨髁上骨牵引，如无特殊禁忌还可用多跟钢针或螺纹钉内固定。七、股骨干骨折<172>【股骨干生理解剖】坐骨N、股动静脉。在股骨下1/3处紧贴股骨下行至腘窝，股骨下1/3骨折嘴硬合并N和血管损伤。【股骨干骨折·因机】多见于儿童及青壮年，男性多于女性。多由直接暴力所致（横断、粉碎骨折），间接暴力的杠杆、扭转作用也可致（杠杆骨折：斜形，扭转：螺旋形骨折），为不稳定性骨折。【诊断依据】1、明显受伤史。2、临床症状：局部肿胀、疼痛、压痛、有骨擦音、异常活动、功能障碍，患肢短缩、成角或旋转畸形。严重移位的股骨下1/3骨折，可损伤神经核血管，出现腘窝部巨大血肿，小腿感觉和运动障碍，足背、胫后动脉搏动减弱或消失。3、X线片显示骨折类型和