血透室医疗质量管理与持续改进考核标准

.doc医疗质量治理与持续改进考核标准血透室一、质量治理相关目标及相关评价指标〔一〕质量治理相关目标专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。有质量治理制度落实措施保障安全。严格执行医院感染治理制度与程序，有完整的监测记录与应急治理预案。血液透析机与水处理设备符合要求。透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。〔二〕相关评价指标〔三〕血透室质量考核标准质量考核内容及标准评分方法质量治理相关目标布局是否合理；布局不合理每处扣2分；设施设备是否适用设施设备不适用，每件扣5分；是否建立质量治理制度未建立制度扣5分；制度是否落实。制度未落实扣10分；是否制定医院感染治理制度与程序；程序执行是否到位；未建510分；是否有有完整的监测记录与应急治理预案；无完整的监测记录，10监测结果不符合要求、有无整改意见。监测结果不符合要求每1010血液透析机与水处理设备是否符合要求。设备不符合要求每处扣5透析液的配制是否符合要求；透析液配制不符合要求，每次扣5分；透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测是否达标。透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测未达标，每项次10医疗效劳安全和指令性任务每季度至少开展一次科室医疗效劳安全教育，提高医疗效劳安10识。准时报告、妥当处理医疗过失行为和医患纠纷。未准时报告和处理扣20认真完成政府指令性及卫生支农任务，乐观参与政府组织的社20分；益性活动。科室质量治理小组职责医院的科室质量治理专业性强、技术简洁，本身就构成了一个简洁的技术系统。科主任的技术水平、治理力气在很大程度上打算着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接把握质量形成的全过程。环节质量把握、终末质量把握、评价是科主任及科室质量治理小组的职责及常常性工作。50%。科室质量治理小组负责组织本科室各级人员落实质量治理的各项年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量治理有关的规章制度执行状况，觉察问题，准时订正。科室质量治理小组负责收集汇总本科质量治理的有关资料，进行分析争论和总结，并定期向医疗质量治理委员会和质控科汇报质量治理工作。科室医院感染治理小组职责对有关预防和把握医院感染治理规章制度的落实状况进展检查和指导；对医院感染及其相关危急因素进展监测、分析和反响，针对问题提出把握措施并指导实施；对医院感染发生状况进展调查、统计分析，并向医院感染治理委员会或者医疗机构负责人报告；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物治理等工作供给指导；科室所发生的院感扣分，院感小组成员担当50%。对传染病的医院感染把握工作供给指导；年终院感扣分，末五15%对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作供给指导；对医院感染爆发大事进展报告和调查分析，提出把握措施并协调、组织有关部门进展处理；对医务人员进展预防和把握医院感染的培训工作；参与抗菌药物临床应用的治理工作；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进展审核；组织开展医院感染预防与把握方面的科研工作；完成医院感染治理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。相关指标：患者、医师与护理人员对检验科效劳满足度≥90％每月对医护人员及病人分别进展调查，满足度每下降1%扣5分二、核心制度及其他重要制度质量考核内容及标准评分方法核心制度〔一〕首诊负责制是否推诿病人推诿病人扣30分；危重病人是否派专人护送危重病人未派专人护送扣30分；执行是否到位执行不到位，每次扣30分；是否书写门诊病历未书写门诊病历扣10分；〔二〕三级医师查房制度是否准时查房未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师510分；查房是否标准查房不标准扣3分疑难、危重患者住院期间是否有科主任〔外出时为科副主任或无科主任〔外出时为科副主任或副主任医师以上的医师〕查房记录扣10分副主任医师以上的医师〕查房记录〔三〕疑难病例争论制度是否进展疑难病例争论未进展疑难病例争论扣20分是否准时进展疑难病例争论未准时进展疑难病例争论扣10分疑难病例争论内容是否标准疑难病例争论内容不标准每项扣 5分争论记录本记录的内容与病历是否全都争论记录本记录的内容与病历不全都扣5分〔四〕会诊制度是否私自外出会诊觉察私自外出会诊扣50分是否按规定带回会诊邀请单和会诊费未按规定带回会诊邀请单5院内会诊是否按规定时限到位院内会诊未按规定时限到位扣 5分记录内容是否标准记录内容不标准扣3分邀请外院专家会诊是否覆行相关手续邀请外院专家会诊未覆行10〔五〕危重患者抢救制度抢救是否标准抢救不标准扣10分，造成后果另行处理危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病历中未记录危重病3分病危通知书是否上交临管部病危通知书未上交临管部每例扣 3分病危通知书内容不标准或未书写病危通知书内容不标准扣2分，10分〔六〕手术分级制度内容略。每项不符合要求扣10分〔七〕术前争论制度术前是否进展争论术前未进展争论扣20分术前争论内容是否标准内容不标准扣5分〔八〕死亡病例争论制度是否进展死亡病例争论未争论扣20分是否按规定时间争论每延迟1天扣5分争论内容是否标准内容不标准每处扣3分〔九〕分级护理制度是否按要求分级未按要求分级扣5分分级与病情是否相符分级与病情不符扣3分〔十〕查对制度执行是否到位执行不到位每次扣5分，造成后果的按相关条例另作处理。〔十一〕病历书写根本标准与治理制度病历甲级率≥90%每觉察一份乙级病历扣20分，每觉察一份50是否准时书写首次病程记录、入院记录、手术记录、抢救记录10分，记录不标准每处扣3分病程记录是否准时书写与整改病程记录未准时书写与整改，每次扣5出院小结与病程记录内容是否标准出院小结与病程记录内容每1病历中是否有粘、贴、涂改状况病历中觉察粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历惩罚。是否准时完成常规检查和必做检查的〔拒检应有患方签字〕未准时完成常规检查和必做检查的〔拒检应有患方签字〕，每次扣5分。门诊病历、门诊日誌合格率100%，门诊处方合格率≥95％。每5各种检查申请单合格率100%。每觉察一份不合格扣3分。出院病历准时归档率100%。每推迟一天扣10分〔每周二前归档，上周五出院以前病历〕。是否知晓病历复印程序病历复印程序〔含客观病历〕知晓学问2拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院等，缺患者〔近等，是否有患者〔近亲属〕意见及签名亲属〕意见及签名，觉察10〔十二〕交接班制度是否执行到位，是否执行双签字一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分〔十三〕临床用血审核制度 见临床用血项其他重要制度〔一〕随诊制度是否执行到位执行不到位扣10分；是否有虚假行为有虚假行为扣20分。〔二〕知情同意制度实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等每觉察一次未是否签署知情同意书签署知情同意书扣10分实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额工程检查，使用高值医用3耗材以及自费或高价药〔最小包装>100元〕，是否履行告知手续知情同意手续是否标准及完整知情同意手续不标准、不完整每处扣2三、临床合理用药质量考核内容及标准评分方法贯彻落实《药品治理法》、《医疗机构药事治理暂行规定》、《处方治理违反有关法律法规和标准，每次扣20分；方法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用10分。和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和标准。每年至少进行2次医护人员合理用药培训。健全临床用药的监视、指导、评价制度，开展药物安全性监测、5分；反响与药害大事的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，帮助做好细菌耐药监测。供给合理用药询问效劳，乐观推广个体化给药方案。加强处方治理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。每一环节不到位扣5分；加强特别药品的治理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放10购置、使用与安全保管。对抗菌药物，消化药物、心血管药物、养分药物、抗肿瘤药物及生物制品排名前十位，每人次扣510分；等前十位用药量，实施排名并监控，准时进展超常预警并定期公布依据安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，无明显的1.抽查的100张处方和20份住院病历〔10份，归档病药物配伍禁忌，无重复用药状况发生，合理用药合格率≥95%〔着重对抗历10份〕，低于1%扣5分；菌药物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血管药物、养分药物和生25分；行评价〕；45%；3.药占比每超1%扣5执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《江西省抗菌药物分线使用及分级1.抽查10份Ｉ类切口的手术病历；看围手术期预防性使用抗菌药治理方法〔试行〕》，合理使用抗菌药物并对抗菌药物进展评10分；药物监测网，抗菌药物占药品消耗比例≤25%；2.抽查内科病历20份，看治疗性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣10分；3.看抗菌药物占药品消耗比例是否超过25%，超过标准扣20分；住院病人使用抗菌药物须标准进展病原微生物检测及药敏试验；未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣5分；病原微生物检测及药敏试验送检率≥60%；送检率不达标扣分。；执行麻醉药品和精神药品治理规定；未按规定执行每次扣5分；开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上专职临床药师〔乙无工作记录扣5分，无临床药师培训打算扣5分；1人未培训扣5等医院3名以上〕，建立临床药师制并履行职责，落实临床药师培训工作分；打算；成立ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反响监测报告制10分，求报告ADR例数。设立“药学询问窗口”，并有询问工作记录；每年至少编写公布《药讯》1.未设立药学询问窗口扣5分；四期；2.有无询问记录扣5分；3.每少一期扣10分；开展治疗药物浓度监测〔TDM〕，监测的药物不少于5种；开展药物生物利110分；用度、药动学和药效学争论；2.未开展每项扣10分。四、临床用血质量考核内容及标准评分方法严格把握输血指征；无输血指征者，每次扣20分；签订输血治疗同意书100%；每次输血未签订知情同意书，每205分。输血前完善相关检查工程；标准填写输血申请单，履行审批〔主无故未行输血前检查者，每次扣20分；未标准填写输血申请单，未履行审治以上医师审核，大量用血医务科是否审核〕手续。批手续，每10严格遵守取血制度；输血前严格进展双人核对；输血完毕后将输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分；输血前未进展双人核对，每血袋条形码贴穿插单或不需穿插配血申请单上。违规一次扣20分；输血完毕后将血袋条形码贴穿插单或不需穿插配血申请单上，每违规一次扣5分。输血记录准确准时。输血记录不标准每次扣5分；严格执行输血袋回收制度。输血袋在24小时内未准时交回输血5成份输血率≥90%。每下降1%扣10分；标准开展输血注不良反响检测、登记、报告和调查处理。输血10分，觉察1例未调查处理扣20分；五、医院感染治理质量考核内容及标准评分方法是否依据国家有关的法律、法规，依据《医院感染治理方法》要求，未依据本科实际状况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10制定并落实医院感染治理的各项规章制度；是否依据《医院感染治理方法》要求和医院功能任务，建立完善的15医院感染治理组织体系；2.院感小组未履行职责则科室所发生的50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%医院感染治理部门是否实行目标治理责任制，职责明确；未建55分；医院的建筑布局、设施是否合理；设施布局不合理扣5分；工作流程是否符合医院感染把握要求。工作流程不符合要求每项扣5是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫5监测和医院感染报告制度；是否按规定报告；未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10是否指定相关制度加强对医院感染把握重点部门的治理，包括5性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供给室等是否存在违反标准的状况。违反标准每次扣5分是否有加强对医院感染把握重点工程的治理，包括呼吸机相关1%扣2〔总计10〕；炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10%是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生5职业暴露防护制度。1项制度未落实扣10分；是否存在违反手卫生标准的状况。违反手卫生标准，每次扣5分；是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进展审20分；按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20监测效果是否达标。监测效果不达标，每次扣10分；是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进展5是否按检查结果选用抗菌药物；未按检查结果选用抗菌药物，10是否按规定进展耐药菌株监测按规定进展耐药菌株监测，每少一次扣5是否建立员工职业安全制度；未建立员工职业安全制度扣5分；10分；发生职业暴露是否准时报揭露生职业暴露未报告扣10分；相关评价指标①医院感染现患率≤ 10％，特别科室如 ICU、血液科、肿瘤科≤15％每超过1%扣5分；②医院感染现患调查实查率≥96％1%扣2分；100％。每下降1%扣10分；六、患者安全目标治理质量考核内容及标准评分方法目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30分；室〔各部门〕患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必需严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等〔制止仅以房间或床号作为识别的唯一依据〕实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者〔或家属〕沟通，执行不到位每次扣10分，由此导致的过失扣每次扣30分；作为最终确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作完善关键流程〔急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程〕的患者识别措施查对制度每一环节执行不到位每次扣分；1030建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前ICU、急诊抢救室、手术室、生儿科/室患者未建立腕带每觉察10等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段〔ICU、急诊抢救室、手30生儿科/室〕职能部门〔医务处、护理部、门诊部〕落实督导职能，有记录10目标二、提高用药安全诊疗区药柜内的药品治理，有误用风险的药品治理制度/标准药柜无专人治理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣10分；由此导致的过失扣每次扣30分；全部处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证未认真核对每次扣1030分；明在开据与执行注射剂的医嘱〔或处方〕时要留意药物配伍禁忌觉察一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的过失扣每次扣30分；输液操作标准与安全治理制度、有预防输液反响措施、医院能集中配制、输液配制和输注违法标准每次扣20分；由此导致的过失扣30病区应建立药物使用后不良反响的观看制度和程序，医师、护士知晓并考核各科医护人员对常用的药品的不良反响不了解扣每次 5分，临床使用能执行这些观看制度和程序，且有文字证明药品时未加强巡察和观看扣11分；临床药师应为医护人员、患者供给合理用药的方法、药品信息及用药不临床药师未履行职责每觉察1例不合理用药扣临床药师5分；1例药品不良反响的询问效劳指导良反响临床药师未供给询问效劳扣5分。合理使用抗菌药物每一例不合理使用抗菌药物扣20分；目标三、严格执行在特别状况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使除紧急抢救外执行口头或医嘱每次扣10分，由此导致的过失扣每次用口头或通知的医嘱扣30分；只有在对危重症患者紧急抢救急的特别状况下，对医师下达的口头临时紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分；医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查由此30接获口头或通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获接检验科危急值报告者未标准、完整记录和进展复述，并供给应医师使用者必需标准、完整的记录检验结果和报告者的姓名与，进展复述确认每次扣1030分；无误前方可供给医师使用目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误择期手术在手术医嘱下达之时，说明该手术前的各项预备工作已经全部觉察未完善术前预备下达择期手术医嘱每次扣10分；由此导30建立手术部位识别标志制度手术部位未标志每次扣10分；多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工5目标五、严格执行手卫生，落实医院感染把握的根本要求手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生治理制度和手部卫生5分；配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生供给必需的保障与有效的监管措施操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作标准，确未遵循无菌操作标准每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；保临床操作的安全性器材。使用合格的无菌医疗器械使用不合格的无菌医疗器械每1030分；环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染把握的根本10手术后的废弃物。应当遵循的医院感染把握的根本要求手术后10目标六、建立临床试验室“危急值”报告制度制定出适合本单位的“危急值”报告制度未制定或不合实际扣5“危急值”报告应有牢靠途径且检验人员能为临床供给询问效劳5分；“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者“危急值”工程可依据医院实际