医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理与持续改进记录表医疗质量管理是医院管理中的重要环节，持续改进记录表是科室医疗质量管理的重要工具。为了保证记录表的有效性，科室应成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。科主任负责制定医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标，而质控员则负责填写记录表。每月至少检查一次医疗质量情况，并制订整改措施，科主任审阅后签字负责。每月底对科室质量控制情况进行总结，科主任签字后交医务科审查。每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员包括组长陈文添主任、成员陈文威副主任和质控员陈文威副主任（兼）。小组负责制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人，陈文添主任兼任病历质控，而陈文威副主任负责对科室的医疗质量进行检查和考核。2017年度科室质量控制计划需要改进的内容包括医疗制度、医疗技术和病历书写。在医疗制度方面，科室应重点抓好医疗核心制度的落实，如首诊负责制度、三级医师查房制度等。同时，加强医疗质量关键环节的管理，全员质量和安全教育，以及全员培训，确保医务人员达标。在病历书写方面，科室应再学习和再领会《病历书写规范》，并加强体检、上级医生查房等方面的规范性。5.及时记录日常病程信息，包括上级医生的指示、疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。6.规范治疗知情同意记录，包括住院病人72小时内的知情同意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械的知情同意谈话记录等。7.确保治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方（包括精神、麻醉处方）的合格率等。8.及时上交归档病历，确保项目完整。改进措施：1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2.实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督，包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等。3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、主治医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4.每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5.加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6.提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。每月医疗质量控制重点：1月：医务人员职责落实2月：交接班制度的落实3月：死亡病例讨论和疑难病例讨论4月：病历书写5月：会诊制度的落实6月：三级查房制度落实7月：抗菌药物的合理使用8月：用药安全9月：输血质量10月：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防11月：危重病人抢救制度执行情况12月：医嘱制度科室日常医疗质量管理与持续改进记录：检查日期：2017年1月10日检查人员：陈文添、陈文威主要检查医务人员职责落实情况。医疗质量问题的主要原因在于医务人员没有认真履行自己的岗位职责，例如主动学习新业务和新知识的主动性不够，科研能力不强等。因此，需要提高医务人员的意识，加强学习，并采取鼓励和扶持的措施，例如奖金倾斜和落实科研经费效果评价等。这样做可以有效改进医疗质量。主要检查交接班制度的落实情况。医生未能做到床边交接班和交接班记录不够具体是医疗质量问题的主要原因。责任人应该加强学习，提高工作责任心，并加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。这样做可以有效改进医疗质量。主要检查死亡病例讨论和疑难病例讨论情况。参加人员不够齐全和记录不够完整是医疗质量问题的主要原因。责任人应该加强学习，提高工作责任心，并加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。这样做可以有效改进医疗质量。主要检查病历书写情况。病历不及时完成、医嘱用商品名、病历书写简单欠分析、上级医生查房记录过简无中医特色以及中医内容缺少必要的方药分析、辅助检查不完善、表格病历有空项和首页漏项目是医疗质量问题的主要原因。责任人应该再学习和再领会《病历书写规范》，讲解和学习《住院病历质量改进措施检查评分表》。这样做可以有效改进医疗质量。，存在多药相互作用的风险。院号、存在问题、相关责任人等）3、未按规定记录药物使用情况，存在用药漏记和重复使用的情况。责任人：徐国莉、马骏改进措施1、加强老年患者用药安全知识的宣传和培训。2、建立规范的药物使用记录和审查制度。3、加强用药安全意识，避免用药漏记和重复使用的情况。效果评价有所改进质控员签字徐国莉2013年8月31日科主任签字徐国莉2013年8月31日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期：2013年8月31日检查人员：徐国莉、马骏主要检查老年患者用药情况，发现存在药物使用过量和时间不准确的问题。责任人为各位医生和主任。改进措施包括减量使用药物、遵循老年人用药五种原则和择时用药原则。效果评价有所改进。检查日期：2013年9月30日检查人员：徐国莉、马骏主要检查输血质量，发现输血医嘱不规范、输血记录漏写和输血申请单填写不完整的问题。责任人为主任和医生。改进措施包括加强相关知识学习、提高工作责任心和加强监督检查。效果评价有所改进。检查日期：2013年10月30日检查人员：徐国莉、马骏主要检查医疗安全上报表和医生与家属沟通情况，发现医疗安全上报表有时没有及时上报、记录不够详细和医生与家属沟通不够的问题。责任人为主任和医生。改进措施包括加强工作责任心、及时上报医疗安全上报表、重视和及时处理患者投诉和加强安全检查。效果评价有所改进。检查日期：2013年11月30日检查人员：徐国莉、马骏主要检查危重病人抢救制度执行情况，发现抢救记录书写不够详细、辅助科室的配合特别是心电图室有待改进和危重病人的交接班有待加强的问题。责任人为主任和医生。改进措施包括加强学习、提高工作责任心、加强督导和加强同相关科室的沟通。效果评价有所改进。主要检查的是内药品不良反应监测和报告制度的落实情况。在检查中发现了以下问题：科室相关组织不健全，责任不明确；医务人员对药品不良反应的敏感性不高；医务人员对药品不良反应的报告程序不熟悉。为了解决这些问题，我们制定了以下改进措施：健全相关组织，指定监测人员，明确责任；加强相关知识的培训；加强督导。经过