起搏升级：适应症及进展课件

36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。起搏升级：适应症及进展福建省立医院福建省心血管病研究起搏升级：适应症及进展福建省立医院福建省心血管病研究36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。起搏升级：适应症及进展福建省立医院福建省心血管病研究起搏升级:适应症及新进展福建省立医院福建省心血管病研究所陈林前言起搏器植入患者随着病情的演变,传统的起搏方式可能不能适应患者的需要,如何通过起搏升级来改善心脏重构和预防心脏性猝死,是临床医师需要面对的问题现在，具有较好的母语的语文表达能力，已成为谋职的一个先决条件。而目前大家对大学生的语文表达能力普遍感到忧虑，以致要考虑在大学普遍开设“大学语文”课。从小学，到中学，到大学，这是一条教学长河；大学是下游，中小学是上游。上游能源源不断地供给清澈的河水，才能保证下游不但水质好，而且水流宽广。中小学语文教学质量的好坏直接关系到大学生的语文水平。造成大学生语文水平每况愈下的原因是多方面的，板子光朝中小学语文教师身上打，这是很不公平的。这也不是说做教师的没有责任，而是说真要解决问题，必须首先反思总的教育思想、教育政策。然而教师也有责任思考在职责范围内不断改进中小学的语文教学，不断提高中小学生的语文水平。以下就改进中学语文教学进行探讨。中学语文课本里有鲁迅先生的短篇小说《祝福》这一篇课文。有一次，笔者恰好在某个中学听一位教师讲解《祝福》。教师讲得很认真。他首先介绍鲁迅不但是一位伟大的文学家，而且是一位伟大的思想家，是一位勇猛的斗士；接着他详细说明鲁迅写《祝福》时的时代背景。之后，他解释课文中一些生字、生词，然后让学生自己阅读一遍。而后他采用启发式教学法，边讲解、边提问、边讨论，详细分析说明《祝福》的主题思想、篇章结构、段落大意。最后他给学生分析几个多重复句。可以看出，教师的备课是很认真、很充分的。笔者想，学生听了教师的讲解后肯定是会有不少收获的。但是，从学生获得语文技能的角度说，笔者虽没有作调查，但估计收效甚微，获益甚小。事实上，课文中有些段落、有些词句是应该而且值得好好给学生分析讲解的。譬如课文的第三自然段里“我”对他在街上所遇到的祥林嫂，有这样一段描写：“她一手提着竹篮，内中一个破碗，空的；一手拄着一支比她更长的竹竿，下端开了裂：她分明已经纯乎是一个乞丐了。”小说《祝福》运用倒叙的手法，通过刻画主人公祥林嫂这个下层劳动妇女的悲惨命运，来解剖旧中国的农村社会，抨击黑暗的宗法制度和吃人的封建礼教。作者对祥林嫂的这一段描写，在全文中起很重要的作用。语文教师应该引导学生注意这一段描写，特别注意语句的运用。教师可以提出问题来启发学生思考：如：“她一手提着竹篮，内中一个破碗，空的”这一句包含三个分句，能否把这个句子改为内容与之相当的“她一手提着一个内中放了一个空的破碗的竹篮”这样一个包含长定语的单句？为什么？“（她）一手拄着一支比她更长的竹竿，下端开了裂”这一句包含两个分句，能否把这个句子改为内容与之相当的“（她）一手拄着一支比她更长的下端开了裂的竹竿”这样一个包含长定语的单句？为什么？在启发学生思考这两个“为什么”时，教师应引导学生联系课文的主题、联系所刻画的人物形象来考虑，并要引导学生注意作者是从视觉的角度来刻画祥林嫂的。语文教师如果能把类似这样的“为什么”讲清楚，语文教学的收效肯定会比较大；学生如果能把类似这样的“为什么”领悟，他的语文水平肯定会有较大的提高。语文知识教学，必须坚持随机教学。随机教学，就是紧密结合课文的讲解或作文、练习的评讲来进行有针对性的语文知识教学。试以虚词教学为例。教师不能脱离课文讲解、作文或练习评讲孤立地给学生讲解某些常用虚词，把虚词教学跟课文讲解、语文实践（如做练习、做作文）、作文或练习评讲弄成两张皮，而要融为一体。从随机教学的角度说，要把虚词教学跟课文讲解、作文或练习评讲紧密地结合起来，只有这样，学生才爱听，才能收到较好的教学效果。散文不仅在构思上别具匠心，也不仅在写景抒情上达到高度融合、形神兼备的地步，在虚词运用上也有极大的独创性。欧阳修在《醉翁亭记》一文中在采用骈文句式的同时，一连用了21个语助词“也”，并每每与“者”字相应，构成“……者……也”的格式。结合这篇课文给学生讲解“……者……也”这一格式的用法和作用。在古代汉语里，“……者……也”这一格式，都用来表示陈述、判断、解释的语气。欧阳修在这篇散文中，大量运用这一格式，每每对景对情下判断，作解释，这很合乎一州之长的太守的身份，同时使全文形成回环往复、忽起忽落、高低跌荡的旋律，从而大大增强文章在欢快中所蕴蓄的抑郁的抒情气氛。读着这篇文章不能不从中得到一种美的享受。这比孤立地举些实例讲解这个格式的教法肯定效果要好。化学是一门以实验为基础的学科。学生通过实验以及对实验现象的观察、记录和分析等，可以发现和验证化学原理，学习科学探究的方法并获得化学知识。化学实验按实验主体的不同可分为演示实验和学生实验；按实验的时间和空间的不同可分为课堂实验和家庭实验；按实验功能的不同可分为验证性实验和探究性实验。充分利用各种形式的实验，能把抽象变成具体，把无形变有形，使学生易于获取多方面知识，培养学生的各种能力。一、问题提出结合多年初中化学教学经历，笔者认为目前的初中化学实验教学存在着诸多问题。如演示实验过于关注学科知识的验证，趣味性不足；学生实验安排量偏少，学生自主探究机会不多；实验多为验证性实验，探究性不强；家庭实验流于形式，成为死记硬背的应考对象等等。这些问题的存在，对实验教学的效果产生了一些不良影响，成为提升实验教学质量的障碍。笔者基于此提出一些应对策略，与广大化学教师共商讨。二、应对策略１．联系生活，增强演示实验的趣味性根据初三学生的心理特征和认知习惯，趣味性强的实验更易保持学生的学习兴趣，引发学生主动学习的动机，让学习轻松而高效。而将教科书上的演示实验稍加改造，使之与学生的日常生活产生联系，调动学生已有的生活经验，让学生产生情感上的共鸣，则无疑可大大增强实验的趣味性。如酸碱指示剂这节课，笔者预先用酚酞试剂在白纸上写上“猜猜我是谁”，晾干，带入教室，喷上稀氨水。在学生的一片惊呼声中红色的字逐渐呈现，又慢慢隐去。这个实验与生活中学生见过的魔术表演有几份相似，正是这相似让学生觉得很亲切、很神秘。好奇心会驱使学生全身心地投入到后续的学习中。又如生石灰加水生成熟石灰的实验，主要的实验现象是放热，学生对于热量的变化已经非常熟悉，按书本处理实验会比较平淡。笔者把一套培养皿，放在做该实验的烧杯上，当着学生的面往培养皿中打入一个生的鹌鹑蛋，盖上盖子。学生立即被吸引，随着生石灰化开，热气不断上升，鹌鹑蛋“嗞嗞”作响、很快被烧熟。该实验与人所共有的煮鸡蛋经验产生联系，学生在了解生石灰和水反应会放热的同时，又不禁会对该反应的用途产生丰富的遐想。教师可适当介绍“虎门硝烟”的故事，则本实验趣味性和教育性皆而有之，从而强化了实验的教学功能。２．将演示实验改为学生实验，使学生主动建构知识根据建构主义教学理论，知识并不能像货物那样进行简单传输即可获得，而应依托学生已有的知识、经验和技能，在具体的情境中通过一系列主动的建构活动，获得新经验，并与原有的知识结构进行同化、比较，这样才能发展为可靠灵活、具有生命力的知识心理表征。因此教学中只要条件允许，教师完全可将演示实验改为学生实验，增加学生主动建构知识的机会。如二氧化碳的性质这节内容，教科书只是安排“倾倒二氧化碳”、“二氧化碳的溶解性实验”两个演示实验来验证二氧化碳密度大于空气以及能溶于水的性质。这些性质前一课题学生已接触，所以笔者重新设计教学流程，将重点放在学生自主设计实验、并动手操作。这个改变，将学生从看热闹的旁观者变成了积极的参与者，将学生被动地接受知识变为主动地建构知识。事实证明，学生在今后的解题过程中，不但思路清晰，语言描述也很到位，且学生在不同的试题情境中都能灵活运用这些知识点。又如用金刚石划玻璃体验硬度的实验，活性炭吸附实验等，我都创造条件让学生亲身经历。时隔很久，学生对于当时划玻璃时的战战兢兢和得到清澈、无色的水时的欣喜感觉记忆犹新。只有理解的、内化的知识，才是学生真正掌握的、长久、有效的知识。３．学生实验从“扶”到“放”，突出学生的主体地位传统的学生实验教学，教师对学生“扶持”过多，一般会先在教室中把步骤和注意事项反复强调。但是到了实验室，学生还是照样出错。基于此，笔者完全放手让学生实验，让学生在失败中总结经验教训，形成正确的观点。如加热高锰酸钾制取氧气，笔者先让学生预习，接着就让学生自己动手组装仪器。一通手忙脚乱之后，学生把装置组装完毕，还能找出其他同学的错误。笔者在黑板上提出问题：观察加热时试管中的现象，思考为什么试管口要放一小团棉花？为什么试管口要略向下倾斜？学生在实验中都能观察到高锰酸钾粉末冲出，棉花上出现黑色物质，同时试管口出现冷凝水。实验结束时，很多学生只撤酒精灯，不移出导管而导致水倒流。一节实验课下来，虽然多损失一些试管，但学生在反思时不仅解决了黑板上的问题，还归纳了实验步骤、分析了实验失败的原因。不仅使学生牢固地掌握了基础知识和基本技能，还培养了学生的思维能力、观察能力、分析综合能力。知识不是被动接受的，而是认知主体积极构建的。教师在实验教学中不要担心学生犯错，而盲目灌输正确知识和技能。错误是学生主体在学习中的一种生成性资源，暴露了学生在思维和能力上的缺陷，善加利用、及时反思，有利于学生掌握知识的本质，形成具有迁移能力的知识。４．验证性实验探究化，培养学生科学探究能力验证性实验有利于在较短的时间内获得更多的知识；探究性实验有利于理解科学过程和培养科学探究所需要的能力、思想方法、行为方式和价值观念。两类实验各有特点，不能用一类实验完全取代另一类实验。但在“应试教育”的束缚下，大多数教师用大量的时间讲授教科书，将实验作为验证知识的工具，这与新课改精神是背离的。教师应树立探究教学的理念，在实验教学中渗透探究元素，使培养学生的创新精神和探究能力真正落到实处。教材中“二氧化碳与水的反应”的实验属于验证性实验，通过对比实验排除水和二氧化碳的可能性后，得出二氧化碳和水反应生成碳酸使紫色石蕊变红。上述教学流程由实验引导，现象清晰可见，可顺利完成预定教学目标。但课堂教学波澜不惊，缺乏一定的紧张度，学生的思维容量不够，毫无挑战性可言，学生的智能水平没有得到实质性的发展。笔者运用探究思想改进了该实验，取得较好的效果。“二氧化碳的溶解性”实验后，笔者将瓶中的水滴在紫色石蕊浸泡过的干燥小花上，观察到小花变红了。笔者提出问题：是什么物质使小花变红的？讨论后，学生提出“水”和“二氧化碳”两种猜想，并设计实验验证。在猜想都被否定后，我做了个提示性的实验——紫色小花喷食醋变红，学生通过类比提出了第三种猜想——二氧化碳和水反应生成酸使小花变红，同样设计并实施实验，得出正确结论。通过探究性实验不仅能提高学生思维的灵活性和发散性，也渗透了观察、类比、归纳等科学研究方法的训练。同时实验的设计和实施过程中并不是一帆风顺的，但学生亲身经历，更能体验到实验的复杂性，从而加深对实验本质的理解，更有利于学生科学素养的培育。５．习题讲评实验化，加深学生对习题的理解化学习题中有关实验的考查非常普遍，这类试题除要求学生具备扎实的双基外，还要求学生在具体的实验情境中灵活运用知识，分析、解决问题。讲评这类试题，如果只是用语言进行抽象的表述，则显得枯燥乏味，学生不易理解、印象不深。此时如果创造条件让学生看一看、试一试，讲评效果可显著优化。如以下三道习题的讲评完全可用实验来代替。例１．久置石灰水的试剂瓶的瓶壁会出现一层白色固体，请问白色固体形成原因：（用化学方程式表示），可用将它除去，反应的化学方程式为。例２．用推拉注射器活塞的方法可以检查下图装置的气密性。当缓慢拉动活塞时，如果装置气密性良好，则能观察到（）Ａ．注射器内有液体Ｂ．瓶中液面明显上升Ｃ．长颈漏斗内液面上升Ｄ．长颈漏斗下端管口产生气泡例3．用一种试剂一次就将澄清石灰水、氢氧化钠溶液、稀盐酸三种溶液区别开来的是（）Ａ．无色酚酞试液Ｂ．二氧化碳气体Ｃ．碳酸钠溶液Ｄ．氯化钡溶液例１讲评时只需教师携带久置石灰水的空瓶和稀盐酸；例２装置组装并不困难，注射器也易得，且注射器在很多实验中都有妙用，实验室可多准备些；例3是物质鉴别题，此类试题的实践性很强，如能演示，则学生更易理解其中鉴别的原理。习题讲评实验化能将抽象的逻辑推演转变为形象的实践经历，更符合学生的思维方式和认知特点，可提升习题讲评课的质量，值得教师中考复习阶段借鉴和使用！６．家庭小实验课堂化，拓展学生视野家庭小实验真实、直观、易做，尤其是一些联系生活实际的应用性实验，能使学生亲身感受到化学的重要性，是化学课堂的延伸。但由于学生课业负担过重或缺少材料和药品或教师不够重视，家庭小实验实际上处于“闲置”状态。笔者把其中一些实验搬进了课堂，如自制汽水，夏天我让学生调制自己喜欢口味的汽水，放在实验室的冰箱中，体育课后喝到自制的冰汽水，学生的骄傲和喜悦之情溢于言表。鸡蛋壳与酸的反应这个家庭实验，我让一半的学生改用自己吃的钙片，一半用鸡蛋壳，当学生根据实验现象推出它们的成分时，更加深刻地体会到了生活中处处有化学、化学能改变生活，增进对化学学科的情感。初中化学课程标准指出：“化学实验是进行科学探究的重要方式，学生具备基本的化学实验技能是学习化学和进行探究活动的基础和保证。”“学生通过亲身经历和体验科学探究活动，激发化学学习的兴趣，增进对科学的情感，理解科学的本质，学习科学探究的方法，初步形成科学探究能力。”因此广大教师在实验教学中要经常反思，不断优化教学方法，使实验成为学生学习化学的“助推器”、进行科学探究的“好帮手”。36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得1起搏升级:适应症及新进展福建省立医院福建省心血管病研究所陈林起搏升级:2前言起搏器植入患者随着病情的演变,传统的起搏方式可能不能适应患者的需要,如何通过起搏升级来改善心脏重构和预防心脏性猝死,是临床医师需要面对的问题前言3内容双室起搏与右室起搏的相关临床研究CRT指南进展如何进行起搏器升级小结内容4起搏升级：适应症及进展课件5右室心尖部起搏的弊端·右室心尖部起搏已被广泛认为非理想永久起搏位点右室心尖部起搏会引起右室功能减低23√二尖瓣功能减低4致心律失常作用5增加死亡率降低左室功能usconsequencesofrightventricularapicalpading:timetoseekalt2004:4418838H,IonesPG,ThompsonRCapicalpacingonlerbon.AmICardiol2005:95:771-3.JREpseinAE,GreeneHLHalltromAP,HsiaHetwdualchamberwatingorventricularbackuppacinginpatientswithanimplantabledefibrillator:thedualchamberandvM右室心尖部起搏的弊端6右室心尖部起搏的弊端DAVIDMOSTSub-Study个相同结论:不必要的RVA起搏,是非常重要的H和AF预测因子DanishiDanishli右室心尖部起搏的弊端7M0ST亚组研究AdverseEfTectofventricularPacingonHeartFailureandtrialFibrillationAmongPatientswithNormalbaselineQRSDurationinaClinicalTrialofPacemakerTherapyforSinusNodedysfunctionum占P合mm1339例患者入组,DDR组(707例患者),WVIR组(632例)植入前QRS波时限均<120ms·房室传导阻滞患者比例:DDDR组:16%,VVIR组:20%DDDR组,优化后AV间期范围:120-200ms平均随访33.1月eorSdurationinalinicaltrialofpacemakertherapyforsinusnodedysfunction.Circulation.07:2932-2937M0ST亚组研究8结论·DDR模式下,当右室心尖起搏>40%时,心衰住院风险性是右室心尖起搏<40%时的2.6倍结论9RVOT起搏·RVOT分为间隔部和游离壁(前壁),目前RVOT起搏缺乏标准化√如将电极导线植入游离壁,则起搏此处可能比RVA的血流动力学更差。MondHG,etal.PACE,2007;30(4):482-91RVOT起搏10PACE研究(RⅥA起搏vsBiV起搏)ResultofpacingtoAvoidardiacEnLargement(PAce)Trial前瞻性、多中心、双盲、随机、对照试验·比较在标准起搏适应证且有正常EF(>45%)的患者中,BiV起搏在保护LV收缩功能和避免不良的LV重构上是否优于RVA起搏·177例患者随机分组,BⅳV起搏组(89例),RVA起搏组(88例)·平均随访1年1.ResultofPacingtoAvoidCardiacEnLargement(PACE)Trial.NEnglJMed2009:361PACE研究11起搏升级：适应症及进展课件12起搏升级：适应症及进展课件13起搏升级：适应症及进展课件14起搏升级：适应症及进展课件15起搏升级：适应症及进展课件16起搏升级：适应症及进展课件17起搏升级：适应症及进展课件18起搏升级：适应症及进展课件19起搏升级：适应症及进展课件20起搏升级：适应症及进展课件21起搏升级：适应症及进展课件22起搏升级：适应症及进展课件23起搏升级：适应症及进