气管插管术及机械通气的临床应用授课课件

概念气管插管将合适的导管插入气管内的操作。它是建立人工通气道的可靠途径其作用有：①任何体位下均能保持呼吸道通畅；②有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸；③增加有效气体交换量；④消除气管、支气管内分泌物或脓血；⑤防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险；⑥便于气管内给药。概念气管插管1气管插管分类经鼻气管插管（nasotrachealintubation，NTI）经口气管插管（orotachealintubition，OTI）快速气管插管（rapidsequenceintubition，RSI）给予肌肉松弛剂和镇静麻醉药物，以便迅速施行OTI。气管插管分类经鼻气管插管（nasotrachealintu2适应证

（1）呼吸衰竭（低氧血症或高碳酸血症）。

（2）气道的反射功能消失。

（3）颅内压增高（GCS≤8）。

（4）躁动的患者（需用大剂量镇静剂、麻醉剂或肌肉松弛剂，便于进行抢救操作）。

适应证（1）呼吸衰竭（低氧血症或高碳酸血症）。

（2）3（1）产生方式：呼出端加装阻力活瓣；一般设置:MMV水平在总分钟通气量和呼吸机辅助/控制A/C(定容)辅助/控制通气A/C支气管胸膜瘘宜高频通气。同步间歇指令通气SIMV机械通气的应用指征及禁忌证有创通气→无创通气（CPAP、BiPAP、PAV、auto-CPAP）⑤防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险；潮气量5~8?___?8--15ml/kg.提高参数时--原参数设置低者优先提高.呼气末肺泡膨胀→功能残气量↑→利于氧合中枢性呼吸节律（率）改变；损伤：牙齿松动或脱落、粘膜出血等。（1）呼吸衰竭（低氧血症或高碳酸血症）。禁忌证（1）喉头水肿；（2）颈椎骨折；（3）喉头粘膜下血肿；（4）急性咽喉炎。（1）产生方式：呼出端加装阻力活瓣；禁忌证（1）喉头水肿；4上呼吸道解剖图上呼吸道解剖图5插管用品麻醉喉镜气管导管气管导管衔接管导管管芯牙垫注射器吸痰管呼吸机或球囊氧气插管用品麻醉喉镜注射器6喉镜型号成人选用3～4号，4～8岁儿童选用2号，婴幼儿（3岁以下）选用1号。喉镜型号成人选用3～4号，7喉镜分类类型包括弯镜（macintosh）直镜（miller）。5岁以下的儿童选用直镜。

喉镜分类类型包括8导管的准备

导管的准备：根据鼻孔选择相对粗管径的导管；检查导管气囊，并润滑导管。

导管的准备导管的准备：根据鼻孔选择相对粗管径的导管；检查导9导管成年女性常用内径7.0~8.0的导管，插入深度为21cm左右；成年男性常用内径7.5~8.5的导管，插入深度为22cm左右。

导管成年女性常用内径7.0~8.0的导管，插入深度为2110插管方法(1)1．仰卧，头垫高10cm，置入导管芯。2．右手拇、示、中指拨开上、下唇启开口腔。3.左手持喉镜沿右口角置入口腔，左推舌体，使喉镜移至正中位。

4．喉镜片抵达舌根与会厌交界处，上提喉镜，撬起会厌,显露声门。插管方法(1)1．仰卧，头垫高10cm，置入导管芯。11插管方法(2)5．右手以握笔式手势持气管导管，插过声门,进入气管，退导丝。6.放牙垫，退喉镜。7.确定位置后，妥善固定导管与牙垫。8．注套囊空气(3-5m1).直视导管通过声门胸腹听诊观察胸廓起伏鼻饲管冒泡触摸颈部的导管和气囊挤压简易呼吸器时的顺应性脉搏、氧饱和度插管方法(2)5．右手以握笔式手势持气管导管，插过声门,进入12最新指标：浅快呼吸指数（f/VT）<105次/min/L等压力调节容量控制PRVC高频通气HFV--延长吸气时间⑤放置好手术休位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。左手持喉镜沿右口角置入口腔，左推舌体，使喉镜移至正中位。拔除气管插管技术（2）时间循环（切换）:(A)②有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸；炎症：插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症等。常用模式：T管、SIMV、PSV、SIMV+PSV、MMV、CPAP、BiPAPPressureOut1、调整患者的床至斜坡卧位。（2）气道的反射功能消失。病人因素在掌握指征时，应结合病人的原发病、症状、体征，参考可能得到的呼吸生理学指标，并动态观察这些指标的变化如进行性PaO2下降、PaCO2增高。操作步骤最新指标：浅快呼吸指数（f/VT）<105次/min/L等操13气管插管术及机械通气的临床应用授课课件14注意事项①操作轻柔。②选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸交换。③导管尖端通过声门后再深入5～6cm，使套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气管或食道。④套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁缺血坏死。⑤放置好手术休位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。注意事项①操作轻柔。15并发症损伤：牙齿松动或脱落、粘膜出血等。神经反射：呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心律失常、甚至心搏骤停。炎症：插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症等。并发症损伤：牙齿松动或脱落、粘膜出血等。16拔管标准最小的FiO2（<40%）氧合丰富自主呼吸，潮气量正常（3~5ml/kg）加适当的PSV可以抵抗呼吸阻力正常呼吸频率（<20次/分）自主咳嗽反射完整吞咽反射适当的意识水平（如睁眼、注视、执行简单指令）独立处理分泌物能力（吞咽或自动咳出）拔管标准最小的FiO2（<40%）氧合丰富17拔除气管插管技术（1）1、调整患者的床至斜坡卧位。此体位可防拔管时患者误吸呕吐或咳出物，还有利于胸部扩张。2、给患者高浓度氧以及过度通气数次。3、松开固定插管的胶布，需助手固定插管位置。4、换上无菌手套。将吸痰管插入气管插管的远端。在助手吸痰时放气囊，吸尽分泌物，包括可能存在于气囊周围的痰液。注意：放气囊后，颈部能听诊到吸气相漏气气流，确信患者无喉头水肿或气道阻塞。拔除气管插管技术（1）1、调整患者的床至斜坡卧位。18MIP<－30cmH2O等；呼气末肺泡膨胀→功能残气量↑→利于氧合④套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁缺血坏死。中枢性呼吸节律（率）改变；最小分钟通气量模式MMV双水平气道正压通气BiPAP（3）颅内压增高（GCS≤8）。根据监护和血气结果调节MV等参数--降低CO2排出过多,减少气压伤及对循降低参数时--原参数设置高者优先降低.损伤：牙齿松动或脱落、粘膜出血等。一般通气步骤和实践(仅供参考)生命体和外界环境之间氧和二氧化碳的交换婴幼儿（3岁以下）选用1号。有创通气→无创通气（CPAP、BiPAP、PAV、auto-CPAP）此体位可防拔管时患者误吸呕吐或咳出物，还有利于胸部扩张。拔除气管插管技术（2）5、嘱患者深吸气，达到吸气末时，缓慢并完全将导管拔出。因为患者作的第一次深吸气后会产生一次呼气或咳嗽，可避免由气管插管引起的咽反射以及误吸。6、鼓励咳嗽和深呼吸，并将患者口腔中残余的分泌物吸净。7、评估呼吸情况，患者生命体征稳定后方可离开。根据患者临床症状，拔管后30分钟可考虑抽血气。MIP<－30cmH2O等；拔除气管插管技术（2）5、嘱患者19呼吸生命体和外界环境之间氧和二氧化碳的交换O2

CO2CO2O2

呼吸生命体和外界环境之间氧和二氧化碳的交换O2CO2C20呼吸道管道+气囊模式气道(Tube)肺泡(Balloon)呼吸道管道+气囊21呼吸通气机械运动压差弥散分子运动浓度差别灌注O2CO2呼吸通气O2CO222自主呼吸ExpirationInspiration呼吸中枢调节呼吸肌收缩和舒张胸腔节律性交替扩大和缩小自主呼吸ExpirationInspiration呼吸23吸气的前提PressureInPressureOut<A:PressureIn

自主呼吸B:PressureOut机械通气

InOutGasFlow吸气的前提PressureInPressure24肺泡压力变化吸气机械通气自主呼吸Pt肺泡压力变化吸气机械通气自主呼吸Pt25机械通气的目的替代自主呼吸；改善通气；改善换气；降低呼吸作功；纠正病理性呼吸动作：链枷胸机械通气的目的替代自主呼吸；26机械通气的应用指征及禁忌证（一）应用指征：在掌握指征时，应结合病人的原发病、症状、体征，参考可能得到的呼吸生理学指标，并动态观察这些指标的变化如进行性PaO2下降、PaCO2增高。一般情况下，PaCO2>50mmHg、PaO2<60mmHg，呼吸急促或过慢（RF>正常3倍或<3倍），PaO2/FiO2<200，应考虑机械通气。机械通气的应用指征及禁忌证（一）应用指征：27（二）禁忌证严重肺大泡和未经引流的气胸；大咳血气道未通畅前；支气管胸膜瘘宜高频通气。相对禁忌（二）禁忌证严重肺大泡和未经引流的气胸；相对禁忌28呼吸机连接方式（一）类型：

1.紧闭口鼻罩、鼻罩；

2.喉罩；

3.气管插管：经口或经鼻；

4.气管造口。呼吸机连接方式（一）类型：29连接的方式选择原则病情缓急；应用呼吸机时间长短；是否反复应用呼吸机；气道分泌物多少；意识水平；气道梗阻的部位等连接的方式选择原则病情缓急；30气管插管（1）经口：易掌握，易移位脱出，不易耐受，口腔护理困难，一般留置3-7??天（2）经鼻：易固定，较易耐受，所用导管细，分泌物吸引有一定困难；易鼻出血、鼻骨折，有鼻窦炎、脑脊液鼻漏者慎用，一般可留置7-14??天。气管插管（1）经口：易掌握，易移位脱出，不易耐受，口腔护理困31呼吸机与自主呼吸的协调人机对抗的危害原因处理呼吸机与自主呼吸的协调人机对抗的危害32人机对抗原因

病人因素1.缺氧未纠正；2.急性左心衰；3.中枢性呼吸节律（率）改变；4.咳嗽、分泌物堵塞、体位不当；精神因素、疼痛；代谢、发热、抽搐、寒颤等

呼吸机因素1.呼吸机同步性能差；2.同步触发灵敏度设置不当或失效；3.管道漏气人机对抗原因病人因素呼吸机因素33人机对抗的处理明确原因对因治疗必要时镇静镇痛处理人机对抗的处理明确原因34通气模式通气模式35正压通气定容定压两大基本类型:新的方式:

定容/定压结合正压通气定容两大基本类型:新的方式:定容/定压结合36容量（定容）控制通气恒定的流速(流量)确保潮气量的释放不受肺顺应性的影响压力可变化PressureFlowtime容量（定容）控制通气恒定的流速(流量)PressureFlo37容量控制与压力控制通气的比较压力控制通气:潮气量减少容量控制通气:吸气压力增加顺应性

VPVP容量控制与压力控制通气的比较压力控制通气:容量控制通气:顺应38压力（定压）控制通气恒定的吸气压力减速可变的吸气流速减少镇静的需要时间循环（切换）:(A)压力控制PCV流量循环（切换）:(B)压力支持PSVPressureFlowAB时间循环流量循环压力（定压）控制通气恒定的吸气压力PressureFlowA39常用通气模式定容或定压下:

控制

CMV(Control或IPPV)

辅助Assist

辅助/控制A/C

间歇指令通气IMV

同步间歇指令通气SIMV

持续气道正压通气CPAP辅助模式:

呼气末正压PEEP

压力支持PSV

深呼吸(叹气)SIGH

其它通气模式:

最小分钟通气量模式MMV双水平气道正压通气BiPAP

压力增强模式P/A容量支持通气VS

流量/容量增强F/A气道压力释放通气APRV

压力调节容量控制PRVC

高频通气HFV常用通气模式定容或定压下:辅助模式:其它通气模式:40常用的几种通气模式辅助/控制通气（A/C）

1.IPPV;2.机械辅助呼吸触发方式：压力触发–1－-5cmH2O

流量触发1-10L/min常用的几种通气模式辅助/控制通气（A/C）41(定容)控制通气CMVPVVT吸呼时间周期(定容)控制通气CMVPVVT吸呼时间周期42(定容)辅助/控制通气A/CPVVT吸呼CACAC时间周期(定容)辅助/控制通气A/CPVVT吸呼CACAC时间周43同步间歇指令通气SIMVVVTP同步间歇指令通气SIMVVVTP44持续气道正压通气CPAPPVVT5持续气道正压通气CPAPPVVT545分钟通气量压力分钟通气量MMV水平后备频率启动后备频率关闭MMV通气模式作用:

窒息通气撤机锻炼

分钟通气模式模式转换

SIMV分钟通气量压力分钟通气量MMV水平后备频率启动后备频率关闭M46MMV通气模式CPAP分钟通气量压力分钟通气量MMV水平后备频率启动后备频率关闭一般设置:MMV水平在总分钟通气量和呼吸机控制分钟通气量之间MMV通气模式CPAP分钟通气量压力分钟通气量MMV水平后备47PEEP（1）产生方式：呼出端加装阻力活瓣；呼气相持续提供恒定气流。

(2)作用：顶托作用→呼气末小气道开放利于CO2

排出呼气末肺泡膨胀→功能残气量↑→利于氧合

(3)高PEEP不利作用：胸内压↑→CO↓→肾血流↓消化道淤血、ICP↑

气压伤↑PEEP（1）产生方式：呼出端加装阻力活瓣；48气管插管术及机械通气的临床应用授课课件49气管插管术及机械通气的临床应用授课课件50一般通气步骤和实践(仅供参考)

确定机械通气指征及判断相对禁忌证选择通气模式及参数根据监护和血气结果调节MV等参数辅助治疗

逐步撤机(控制--辅助--SIMV--自主呼吸)一般通气步骤和实践(仅供参考)确定机械通气指征及判断相对禁51实践:

潮气量5~8?___?8--15ml/kg.频率12--20次/分分钟通气量5-12L,吸呼比1：1.5-2.5，最高压力20-40cmH2O,PEEP5-10cmH2O阻塞性通气功能障碍(COPD)--潮气量稍大些,流速和频率稍低些

--周期长,气流阻力降低,有利呼气充分限制性通气功能障碍(ARDS)--潮气量可小些,频率快些

--降低CO2排出过多,减少气压伤及对循环的影响一般通气步骤和实践(仅供参考)实践:一般通气步骤和实践(仅供参考)52一般通气步骤和实践(仅供参考)参数的调整:

提高PaO2--提高潮气量(小于10ml/kg时)--提高氧浓度

--合理应用PEEP--延长吸气时间

降低PaCO2--增加通气频率(一般<20次/分)--增加潮气量

--调节合理吸气时间

--降低PEEP,减少功能残气量原则:

提高参数时--原参数设置低者优先提高.

降低参数时--原参数设置高者优先降低.一般通气步骤和实践(仅供参考)参数的调整:53脱机标准（1）通气功能：传统指标：RR<30次/min；自主VT>5ml/KgMV<10L/min;最大吸气负压

MIP<－30cmH2O等；最新指标：浅快呼吸指数（f/VT）<105次/min/L等（2）氧合指标：FiO2<40%时，PaO2≥60mmHg脱机标准（1）通气功能：54（二）脱机方法直接撤离；分次或间断撤离常用模式：T管、SIMV、PSV、SIMV+PSV、MMV、CPAP、BiPAP

有创通气→无创通气（CPAP、BiPAP、PAV、auto-CPAP）（二）脱机方法直接撤离；55（三）脱机困难常见原因原发病因未解除（如心衰、高热寒颤、低钾钠磷等）；呼吸肌疲劳和衰弱；肺部感染未控制；心理障碍（三）脱机困难常见原因原发病因未解除（如心衰、高热寒颤、低钾56呼吸机治疗的并发症与气管插管、套管有关的并发症气管导管阻塞；喉、粘膜损伤、出血；皮下气肿呼吸机治疗的并发症与气管插管、套管有关的并发症57（二）机械通气治疗引起的并发症通气不足、过度；气压伤；低血压、休克；肾、肠道等脏器的影响；氧中毒；呼吸道、肺部感染（二）机械通气治疗引起的并发症通气不足、过度；58（三）呼吸机故障所致并发症管路连接错误、脱开、积水、扭曲、单向活瓣方向装反、电路机械故障恶性报警等（三）呼吸机故障所致并发症管路连接错误、脱开、积水、扭曲、单59谢谢谢谢60适应证

（1）呼吸衰竭（低氧血症或高碳酸血症）。

（2）气道的反射功能消失。

（3）颅内压增高（GCS≤8）。

（4）躁动的患者（需用大剂量镇静剂、麻醉剂或肌肉松弛剂，便于进行抢救操作）。

适应证（1）呼吸衰竭（低氧血症或高碳酸血症）。

（2）61上呼吸道解剖图上呼吸道解剖图62--合理应用PEEP咳嗽、分泌物堵塞、体位不当；触发方式：压力触发–1－-5cmH2OB:PressureOutA:PressureIn常用模式：T管、SIMV、PSV、SIMV+PSV、MMV、CPAP、BiPAP婴幼儿（3岁以下）选用1号。（2）气道的反射功能消失。婴幼儿（3岁以下）选用1号。一般通气步骤和实践(仅供参考)触发方式：压力触发–1－-5cmH2O（三）呼吸机故障所致并发症导管的准备：根据鼻孔选择相对粗管径的导管；3.插管用品麻醉喉镜气管导管气管导管衔接管导管管芯牙垫注射器吸痰管呼吸机或球囊氧气--合理应用PEEP插管用品麻醉喉镜注射器63喉镜型号成人选用3～4号，4～8岁儿童选用2号，婴幼儿（3岁以下）选用1号。喉镜型号成人选用3～4号，64注意事项①操作轻柔。②选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸交换。③导管尖端通过声门后再深入5～6cm，使套囊全部越过声门