腹部损伤外科学课件

外科学第三十五章

腹部损伤11

重点内容

1腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么?

2腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么?

3临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤?

4未确定是否有脏伤,主要观察什么内容?

5剖腹探查指征是什么?6各脏器伤特点及处理原则是什么?2重点内容2第一节概论3第一节概论3什么叫腹部损伤？腹部受各种致伤因子作用而发生的组织破坏和功能障碍称为

Abdominalinjury4什么叫腹部损伤？4★主要危险：

1腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血

2空腔脏器破裂造成腹腔感染★降低死亡率关键:

早期正确诊断和及时的适当处理5★主要危险：5

贯通伤穿透伤盲管伤开放性非穿透伤腹部损伤单纯腹壁伤闭合性腹腔脏器伤医源性病因及分类6

77

腹腔脏器受伤机会%

穿透伤钝性伤肝37脾26.2小肠26肾24.2

结肠16.5肝16.2

大血管11系膜25

系膜大网膜9.5胰1.4脾7膈1.1膈5.5

肾5

胰3.5十二指肠2.5

其它

8腹腔脏器受伤机会%8

严重程度、是否涉及内脏、什么内脏伤取决下列因素:1暴力强度（单位面积受力大小）、速度硬度、着力部位和方向

2解剖特点

3内脏原有病理情况和功能状态9严重程度、是否涉及内脏、什么内脏9

临床表现

1单纯腹壁损伤

2实质性脏器、大血管损伤

3空腔脏器损伤

4空腔、实质脏器兼有损伤10临床表现10

诊断（步骤）一有无内脏伤?

详细了解受伤史观察生命体征变化，并注意有无休克全面而重点的体格检查必要的化验检查11诊断（步骤）11★有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤

1早期出现休克

2持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状

3明显的腹膜剌激征

4呕血、便血和血尿

5有气腹

6腹部有移动性浊音

7直肠前壁有压痛，波动感或指套有血12★有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤12二哪类脏器损伤？

1首先确定哪一类脏器损伤？实质器官、大血管损伤：以内出血为主空腔脏器损伤：以腹膜炎为主13二哪类脏器损伤？13

2什么脏器损伤？(1)有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，再结合暴力部位,腹膜炎部位和程度判断部位(2)排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤(3)有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器尤其肝脾破裂多见(4)有下位肋骨骨折示肝和脾破裂(5)骨盆骨折142什么脏器损伤？14

三是否有多发性损伤？(1)腹内某种脏器多处破裂(2)腹内有一个以上脏器损伤(3)合并腹部以外脏器损伤诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严重后果发生15三是否有多发性损伤？15四诊断有困难?1实验室检查

2B超

3X线

4CT5放射性核素

6诊断性腹腔穿刺和灌洗

7腹腔镜16四诊断有困难?16

诊断性腹腔穿刺/灌洗术：

A灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物或证明是尿液

B显微镜下RBC>100×109/LWBC>0.5×109/LC淀粉酶>100Somogyi单位,D涂片灌洗液中发现有细菌。17诊断性腹腔穿刺/灌洗术：1718181919五不能确定有否内脏伤?

严密观察

1测BP,P,R1次/15-30分

2检查腹部体征1次/30分

3测RBC,HB和红C压积1次/30-60分,复查WBC4动态影象检测:B超1次/30-60分钟

5必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗

注意事项:

观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛针不给饮食)20五不能确定有否内脏伤?严密观察20

观察期间处理(非手术治疗):1扩容防休克2广谱抗菌素防治感染3疑有空腔脏器破裂,明显腹胀时胃肠减压21观察期间处理(非手术治疗):21六剖腹探查指征

1痛腹,腹膜刺激征加重或范围括大

2肠鸣减少,消失或明显腹胀

3全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉快,T,WBC上升

4膈下游离气体

5RBC进行性下降

6BP稳定→不稳定→下降

7腹穿阳性

8胃肠出血

9经抗休克不好转或继续恶化

22六剖腹探查指征2223232424七腹部损伤处理内脏伤处理原则:强调全局观念治疗顺序:

心肺复苏→控制外出血→处理开放和张力性气胸→恢复有效循环量,控制休克→处理颅脑外伤→处理腹部创伤25七腹部损伤处理25

防治休克是治疗中重要环节:

无休克者,保持安静,输液;确诊后可用镇静剂或止痛剂

有休克的内出血,积极抗休克,力争血压回升至

90mmHg后手术

积极抗休克而未能纠正示腹内进行性大出血,抗休克同时剖腹止血

空腔脏器损伤,休克晚,多为失液性休克,究正休克前提下手术

伴感染性休克者,不易纠正,纠休克同时手术,并用大量抗生素.

26防治休克是治疗中重要环节:26

手术治疗基本原则麻醉：气管插管全麻切口：就近切口便于探查原则:先止血后修补27手术治疗基本原则27

腹腔内出血探查顺序参考点

1根据受伤史和体征确定

2凝血块集中处

3猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂时控制出血,争得时间补充血容量,再查明原因止血28腹腔内出血探查顺序参考点28

无腹腔内出血探查顺：肝脾肾→胃十二指肠1部→小、大肠及其系膜→盆腔脏器→胃后壁和胰腺→切开后腹膜探查十二指肠2、3、4段

处理原则：先止血后修补

29无腹腔内出血探查顺：29

关腹前注意事项1恢复腹内正常解剖关系2彻底清除腹内残留液体3仔细清器械和纱布4污染重伤口皮下放引流条，污染轻者分层缝合切口30关腹前注意事项30

第二节

常见内脏损伤的特征和处理

31第二节31

脾破裂在腹部闭合伤中居首位，占20-40％。中央型破裂（破在脾实质深部）分型被膜下破裂（破在脾实质周边）真性破裂（实质破裂累及被膜）

延迟性脾破裂（二周以内）32脾破裂32

脾破裂脾切除脾部份切除脾修补脾移植OverwhelmingpostsplenectomyinfectionOPSI-保脾手术，在儿童中较为肯定,成人需进一步研究手术方式33脾破裂手

肝破裂占腹部损伤15-20％，右>左肝

损伤特点：

1可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜剌激征较脾破裂明显

2血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪

手术目的:

彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆漏、充分引流34肝破裂34

肝破裂缝合修补肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重手术方式肝切除术压迫填塞止血下腔静脉右心房置管分流无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流

35肝破

胰腺损伤

占腹部损伤1-2%,死亡率高达20%

诊断要点：

1上腹部直接暴力史，如急刹车

2局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿

3腹穿液和尿液淀粉酶升高

小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查36胰腺损伤36

胰腺损伤

胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝线褥式缝合

体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合腺体，尾则切除。

头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺体外，尾则与空肠行Y式吻合。留置引流，不应过早拔除胰瘘明显者除加强外引流外，TPN术式37胰腺损伤术式37十二指肠损伤

特点：损伤少见，常于二、三部损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊

危险性：死亡高达10-27.8％＜24H手术死亡率5-11%

＞24H手术死亡率40-50%

38十二指肠损伤38

十二指肠损伤

有下述情况者可供给诊断:１右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧,右肩或右睾放射２上腹明显固定压痛，右腰部有压痛３腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化４血清淀粉酶升高５平片见右肾及腰大肌轮廓模糊,时见腹膜后花斑状收变(积气)并逐渐扩展６胃管内注入水溶性碘剂可见外溢７直肠指检时可在砥前扪及捻发感８手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄/肠系膜根部捻发感39十二指肠损伤39十二指肠损伤单纯修补术带蒂肠片修补术手术方式损伤肠段切除吻合术端端吻合术胰十二指肠切除术

十二指肠息室化浆膜切开血肿清除术(粘膜完整)40十二指肠损伤40

胃损伤

胃管引流物血性,空腔脏器破裂症状和体征胃修补术胃大部切除术手术方式41胃损伤手术方式41

小肠破裂

受伤机会较大、早期可有腹膜炎

手术方式

1简单修补

2小肠切除吻合：

(1).裂口大或挫伤严重

(2).肠管多处破裂

(3).肠管大部分或完全断裂

(4).肠系膜损伤影响血循环

(5).肠管严重挫伤、血运障碍

(6).肠壁或系膜内大血肿42小肠破裂42

结直肠损伤

腹膜炎出现晚，易引起严重的腹膜后感染右半结肠：一期切除吻合左半结肠：修补+结肠造口关闭（4w)

直肠中上段：修补＋乙状结肠造口下段：引流＋乙状结肠造口关闭(２-３M)术式43结直肠损伤术式43

腹膜后血肿

损伤器官:

腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管

典型表现：内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎腹穿阳性。44腹膜后血肿

腹膜后血肿处理：

1抗休克，抗感染2剖腹探查：血肿进行性增大无血肿扩大伴有腹膜破损血肿血肿可能来源：如血肿主要在两腰大肌外缘，膈脚和骶岬间，血肿可来自腹主、腹腔Ａ，下腔、肝Ｖ，胰腺或腹膜后十二指肠损伤，原则上应探查止血，处理相应脏器45腹膜后血肿第三节

损伤控制

在腹部损伤中的应用46第三节

损伤控制

在腹部损伤中的应用46概念损伤控制性手术（DCS）:以暂时的或简单的方式，不进一步增加过多损伤来控制腹部创伤如出血和腹腔污染的等，使之不再进一步发展