老年护理学-3-老年人常见健康问题与护理(二)课件

老年人常见健康问题与护理（二）P143教师：林晓鸿老年护理学中山大学新华学院老年人常见健康问题教师：林晓鸿老年护理学中山大学新华学院1老年人常见健康问题与护理跌倒吞咽障碍尿失禁便秘疼痛营养缺乏-消瘦口腔干燥视觉障碍老年性耳聋谵妄衰弱老年人常见健康问题与护理跌倒疼痛老年性耳聋2一跌倒一跌倒3

指个体突发的、不自主的、非故意的体位改变，脚底以外的部位停留在地上、地板上或者更低的地方。

跌倒（fall）指个体突发的、不自主的、非故意的体位改变，脚底4跌倒（同一平面）跌落（不同平面）跌倒（同一平面）跌落（不同平面）5发生率高致伤致残跌倒致死心理阴影老年人跌倒的特征发生率高致伤跌倒致死心理阴影老年人跌倒的特征61.健康史一般资料：年龄、性别、文化程度跌倒原因：

（一）护理评估评估诊断计划实施评价1.健康史（一）护理评估评估诊断计划实施评价7内在因素生理因素神经系统感觉系统步态骨骼肌肉病理因素神经系统心血管眼睛视力其他药物因素精神类药心血管药其他心理因素沮丧抑郁焦虑害怕跌倒外在因素环境因素室内环境户外环境个人环境社会因素内在因素生理因素神经系统感觉系统步态骨骼肌肉病理因素神经系统8采光好，灯光明亮地面平坦，不设门槛地面干燥，洗手间有防滑垫走廊、床、马桶、洗浴间有扶手室内陈设摆放在固定位置，不放置障碍物家具的高度适宜，弧形转角采光好，灯光明亮地面平坦，不设门槛地面干燥，洗手间有防滑垫走91.健康史一般资料：年龄、性别、文化程度跌倒原因：既往史：过去跌倒史、最后一次跌倒情况、与跌倒有关的既往疾病和用药

（一）护理评估1.健康史（一）护理评估102.跌倒的状况跌倒现场状况：跌倒环境、着地部位、能否独立站起、现场诊疗情况、可能的预后、目击者跌倒后的身体状况：头部、胸腹部、四肢全面检查有无软组织损伤、骨折等；生命体征、意识、面容、姿势；听觉、视觉、神经功能等（一）护理评估2.跌倒的状况（一）护理评估113.辅助检查影像学检查：X线、CT诊断性穿刺（一）护理评估4.心理-社会状况跌倒后恐惧心理3.辅助检查（一）护理评估4.心理-社会状况12有受伤害的危险与跌倒有关急性疼痛与跌倒后损伤有关恐惧与害怕再次跌倒有关移动能力障碍与跌倒后损伤有关如厕自理缺陷

与跌倒后损伤有关健康维护能力低下与相关知识缺乏有关（二）常见护理诊断有受伤害的危险与跌倒有关（二）常见护理诊断131.护理目标：患者跌倒后得到正确有效的处理和护理患者日常生活需求得到满足患者和照顾者能识别跌倒的危险因素，能主动防护积极治疗原发病，干预危险因素，预防跌倒的再发生患者对跌倒的恐惧心理好转或消除（三）护理计划与实施1.护理目标：（三）护理计划与实施142.紧急处理：确认伤情（询问+查看）正确处理意识模糊、抽搐、心跳骤停的患者止血包扎正确搬运缓慢起身，协助休息进行跌倒风险评估（三）护理计划与实施询问跌倒情况——不能记起跌倒过程——晕厥、脑血管意外询问是否剧烈头痛、口角歪斜、言语不利——脑卒中查看有无肢体疼痛、畸形、关节异常、感觉异常、大小便失禁——骨折意识模糊伴呕吐——头偏向一侧，清理呼吸道抽搐——平整软地面或垫软物，使用牙垫防止舌咬伤心脏骤停——胸外按压、人工呼吸2.紧急处理：（三）护理计划与实施询问跌倒情况——不能记起15跌倒风险评估表跌倒风险评估表16老年护理学-3-老年人常见健康问题与护理(二)ppt课件173.一般护理：严密观察病情提供长期的日常生活基础护理预防长期卧床的并发症协助进行康复训练和功能锻炼心理护理，克服心理阴影（三）护理计划与实施生命体征意识瞳孔及对光反射单侧虚弱、口齿不清压疮肺部感染尿路感染肌肉萎缩3.一般护理：（三）护理计划与实施生命体征压疮184.健康指导：确定老年人跌倒的危险因素增强防跌倒意识，调整生活方式创造安全的环境，选择适当的辅助工具合理运动，合理用药保证良好的睡眠防治骨质疏松（三）护理计划与实施穿防滑鞋，舒适的衣服转身、转头、起身、下床要慢车辆停稳后再上下车睡前减少饮水或放置小便器在室内避免在他人看不到的地方独自活动4.健康指导：（三）护理计划与实施穿防滑鞋，舒适的衣服19（四）护理评价

护理目标是否实现患者跌倒后得到正确有效的处理和护理患者日常生活需求得到满足患者和照顾者能识别跌倒的危险因素，能主动防护患者对跌倒的恐惧心理好转或消除（四）护理评价护理目标是否实现20二吞咽障碍二吞咽障碍21

指食物或液体从口腔到胃的运送过程发生障碍，可发生在口腔准备期、口腔期、咽期、食管期，常有咽部、胸骨后或食管处的梗阻停滞感。

吞咽障碍（dysphagia）指食物或液体从口腔到胃的运送过程发生障碍，可发22吞咽障碍（dysphagia）

发生率高：老年住院患者发生率为30~55%需长期照护的老年患者发生率为59~66%。危险性大：营养不良、脱水吸入性肺炎窒息、死亡吞咽障碍（dysphagia）发生率高：23吞咽障碍（dysphagia）

发生原因——1.衰老：衰老引起咀嚼功能下降，食物不易嚼碎衰老引起咽喉部感觉、张口反射、咳嗽反射减退衰老引起胃肠蠕动减弱、胃内容物反流衰老引起体位保持困难衰老引起头颈部灵活性下降吞咽障碍（dysphagia）发生原因——1.衰老：24吞咽障碍（dysphagia）

发生原因——2.疾病：脑卒中、帕金森、老年痴呆等神经系统疾病，引起控制吞咽的神经发生病变咽、喉、食管的炎症、肿胀、瘢痕狭窄、肿块等，引起局部狭窄梗阻硬皮病、干燥病等引起唾液分泌减少影响吞咽

各种慢性病促进衰老和病变吞咽障碍（dysphagia）发生原因——2.疾病：25吞咽障碍（dysphagia）

发生原因——3.治疗：

药物副作用对吞咽有影响——镇静安眠药、抗组胺药、抗胆碱能药等

各种侵入措施或手术——气管切开、插管、头颈部手术、放疗

进餐体位——平卧位吞咽障碍（dysphagia）发生原因——3.治疗：261.健康史一般资料：年龄、性别、文化程度口腔功能：口腔开合、口唇闭锁、舌运动、有无流涎、软腭上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状况、构音、发声、口腔知觉、味觉

（一）护理评估1.健康史（一）护理评估271.健康史吞咽功能评估：患者意识是否清楚？能否保持坐位15分钟？反复唾液吞咽试验洼田饮水试验标准吞咽功能评估

（一）护理评估1.健康史（一）护理评估281.健康史摄食过程评估：先行期——意识、脑损伤、食欲等准备期——开口、闭唇、摄食、食物洒落、舌部运动、下颌运动、咀嚼运动、进食方式口腔期——吞送过程、口腔内残留咽期——喉部运动、噎食、咽部不适感、残留感、声音变化食管期——胸口憋闷、食物反流（一）护理评估1.健康史（一）护理评估291.健康史进食习惯评估——边吃边讲话、进食过快、食物过硬过黏营养风险评估——BMI、生化指标等其他功能状态——体力、智力、认知、呼吸等吸入性肺炎的评估和监测——发热、寒战、呼吸急促、低氧血症、咳嗽咳痰、痰液量多色黄、心跳加快等

（一）护理评估1.健康史（一）护理评估30（一）护理评估2.吞咽障碍（噎呛）的状况：

早期表现

中期表现

晚期表现进食时突然不能说话、欲说无声食物积存于口腔、咽喉前部面部涨红，出现呛咳反射手呈“V”字形贴于颈前手指口腔，呼吸困难，痛苦表情食物堵塞咽喉部或呛入气管胸闷，窒息感两手乱抓，两眼发直面色苍白、口唇发绀、满头大汗猝倒、意识模糊大小便失禁、抽搐、昏迷、呼吸心跳骤停（一）护理评估2.吞咽障碍（噎呛）的状况：进食时突然不能说31（一）护理评估3.辅助检查：

吞咽造影

内镜

超声波吞咽压检查（一）护理评估3.辅助检查：32吞咽障碍与老化、进食过快、食物质地、疾病等有关有窒息的危险与摄食-吞咽功能减弱有关有急性意识障碍的危险与有窒息的危险有关焦虑与担心窒息而紧张有关恐惧

与担心窒息而害怕有关（二）常见护理诊断吞咽障碍与老化、进食过快、食物质地、疾病等有关（二）常见护331.护理目标：吞咽障碍得到缓解噎呛得到及时处理，未发生窒息或急性意识障碍患者焦虑、恐惧情绪减轻，配合治疗和护理未发生相关并发症（三）护理计划与实施1.护理目标：（三）护理计划与实施342.改变饮食和使用补偿技术：饮食控制补偿技术（姿势和动作）其他（三）护理计划与实施2.改变饮食和使用补偿技术：（三）护理计划与实施353.吞咽困难的治疗：生物反馈吞咽康复训练（P154）营养干预——静脉营养、管饲李志明等.生物反馈治疗理论与吞咽障碍生物反馈治疗的现状与进展[J].（三）护理计划与实施3.吞咽困难的治疗：（三）护理计划与实施364.进食护理：进食环境、餐具的准备食物选择体位管理——至少抬高床头60°，进食20min后放低观察进餐过程进食注意事项协助喂食（三）护理计划与实施4.进食护理：（三）护理计划与实施375.现场急救：清醒状态下误吸异物堵塞呼吸道——海姆立克腹部冲击法（三）护理计划与实施5.现场急救：（三）护理计划与实施385.现场急救：无意识状态下误吸异物堵塞呼吸道——环甲膜穿刺术、气管切开术（三）护理计划与实施5.现场急救：（三）护理计划与实施39（四）护理评价

护理目标是否实现吞咽障碍得到缓解噎呛得到及时处理，未发生窒息或急性意识障碍患者焦虑、恐惧情绪减轻，配合治疗和护理未发生相关并发症患者及照顾者掌握误吸及噎呛的急救方法（四）护理评价护理目标是否实现40三尿失禁三尿失禁41

指由于膀胱括约肌的损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控的能力，使尿液不受主观控制而自尿道口溢出或流出的状态。尿失禁（urinaryincontinence）指由于膀胱括约肌的损伤或神经功能障碍而丧失排尿42尿失禁（urinaryincontinence）

发生率随年龄增长而增高：老年女性发病率高于男性我国老年女性发病率约55.3%危险性不大但影响生活质量：引起身体异味、尿路反复感染、皮肤糜烂导致老年人孤僻、抑郁尿失禁（urinaryincontinence）发生率随43尿失禁（urinaryincontinence）

发生原因：中枢神经系统疾患——脑卒中、脊髓损害手术创伤——直肠癌根治术、前列腺切除术等分娩损伤——子宫脱垂、膀胱膨出妇女绝经期后——雌激素缺乏尿潴留——前列腺增生、尿道狭窄等尿失禁（urinaryincontinence）发生原因44尿失禁（urinaryincontinence）

发生原因：不稳定性膀胱——膀胱肿瘤、结石、炎症、异物药物作用——利尿药、抗胆碱能药、抗抑郁药、抗精神病药、镇静安眠药等心理因素——焦虑、抑郁等其他——便秘、活动情况尿失禁（urinaryincontinence）发生原因451.健康史一般资料：年龄、性别、家庭结构、社会参与、饮酒情况等尿失禁的原因

（一）护理评估1.健康史（一）护理评估46（一）护理评估2.尿失禁的状况：

失禁发生的时间、流出的尿量、失禁时有无尿意是否有诱发因素——咳嗽、打喷嚏等

排尿时是否有伴发症状——尿急、尿频、夜尿、排尿紧迫感（一）护理评估2.尿失禁的状况：47（一）护理评估3.辅助检查：尿常规、尿培养、尿生化检查测定残余尿量、膀胱测压尿垫试验、排尿记录排尿期膀胱尿道造影膀胱压力、尿道压力、尿流率、肌电图检查（一）护理评估3.辅助检查：48（一）护理评估4.心理-社会检查：是否发生孤僻、抑郁心理是否发生社会交往障碍家庭经济负担和精神负担（一）护理评估4.心理-社会检查：49压力性尿失禁与老年退行性变化、手术、肥胖等有关急迫性尿失禁与老年退行性变化、液体摄入过多、尿路感染等有关反射性尿失禁

与老年退行性变化、脊髓损伤等引起传输障碍有关社会交往障碍与尿频、异味引起的不适、困窘和担心有关知识缺乏缺乏尿失禁治疗、护理和预防知识有皮肤完整性受损的危险与尿液刺激皮肤、辅助用具使用不当有关（二）常见护理诊断压力性尿失禁与老年退行性变化、手术、肥胖等有关（二）常见护501.护理目标：行为训练和药物治疗有效，能正确使用外引流和护垫，能做到饮食控制和规律的康复锻炼患者接受现状，积极配合治疗护理，恢复参与社交活动患者日常生活需求得到满足，无并发症发生（三）护理计划与实施1.护理目标：（三）护理计划与实施512.尿失禁护理用具：失禁护垫、纸尿裤（三）护理计划与实施优点：简单、经济、不损害尿道和膀胱缺点：易发生湿疹和压疮2.尿失禁护理用具：（三）护理计划与实施优点：简单、经济、522.尿失禁护理用具：失禁护垫、纸尿裤高级透气接尿器（三）护理计划与实施优点：避免湿疹、生殖器糜烂、皮肤瘙痒适用：老弱病残、骨折、瘫痪、不能自理的患者2.尿失禁护理用具：（三）护理计划与实施优点：避免湿疹、生532.尿失禁护理用具：失禁护垫、纸尿裤高级透气接尿器避孕套式接尿袋（三）护理计划与实施优点：不影响翻身和外出适用：男性老年人2.尿失禁护理用具：（三）护理计划与实施优点：不影响翻身和542.尿失禁护理用具：失禁护垫、纸尿裤高级透气接尿器避孕套式接尿袋保鲜膜袋接尿法一次性导尿管和密闭引流袋（三）护理计划与实施优点：不易脱落缺点：易发生泌尿系统感染，影响膀胱自动反射性排尿适用：躁动不安及尿潴留者2.尿失禁护理用具：（三）护理计划与实施优点：不易脱落553.协助行为治疗：生活方式干预盆底肌肉训练膀胱训练（三）护理计划与实施3.协助行为治疗：（三）护理计划与实施564.用药护理：一线药物：托特罗定、曲司氯铵、索利那新M受体拮抗剂镇静抗焦虑药钙拮抗剂前列腺素合成抑制剂不要依赖药物，要配合功能锻炼（三）护理计划与实施4.用药护理：（三）护理计划与实施575.手术护理6.心理调适7.健康指导皮肤护理——每日温水擦洗，及时更换护理用具饮水——每日摄入液体量为2000~2500ml，避免引用利尿类饮料饮食和大便管理康复活动其他指导（三）护理计划与实施5.手术护理（三）护理计划与实施58（四）护理评价

护理目标是否实现行为训练和药物治疗有效，能正确使用外引流和护垫，能做到饮食控制和规律的康复锻炼患者接受现状，积极配合治疗护理，恢复参与社交活动患者日常生活需求得到满足，无并发症发生患者了解尿失禁及其处理的相关知识（四）护理评价护理目标是否实现592015级《老年护理学》平时测试（三）2015级《老年护理学》平时测试（三）60老年人常见健康问题与护理跌倒吞咽障碍尿失禁便秘疼痛营养缺乏-消瘦口腔干燥视觉障碍老年性耳聋谵妄衰弱老年人常见健康问题与护理跌倒疼痛老年性耳聋61四便秘四便秘62

指排便困难或排便次数减少，且粪便干结，便后无舒畅感。

便秘（constipation）指排便困难或排便次数减少，且粪便干结，便后无舒63

诊断标准（罗马Ⅱ标准）：在不用泻剂的情况下，过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状。便秘（constipation）排便时有肛门阻塞感排便需用手协助每周排便少于3次排便费力粪便是团块或硬结排便不尽感诊断标准（罗马Ⅱ标准）：在不用泻剂的情况下，过64便秘（constipation）

发生率随年龄增长而增高：长期卧床老年人发生率明显增高，高达80%危险性不大但影响生活质量：腹胀不适、食欲不振、心烦失眠、头晕粪石性肠梗阻、痔疮、大肠癌诱发心绞痛、脑血管意外便秘（constipation）发生率随年龄增长而增高：65便秘（constipation）

发生原因：生理因素——消化系统的退行性变化活动减少——体力下降、慢病、长期卧床不良饮食习惯——饮水不足、喜食辛辣、酒等药物作用——抗胆碱能药、阿片类镇痛药、NSAIDS、利尿药、抗抑郁药、抗帕金森药、制酸剂、铋剂神经系统疾病——帕金森病、糖尿病心理障碍——焦虑、抑郁、痴呆便秘（constipation）发生原因：661.健康史一般资料：年龄、性别、饮食习惯、生活方式既往史：疾病史、用药史、家族史便秘的原因

（一）护理评估1.健康史（一）护理评估67（一）护理评估2.便秘的状况：便秘开始的时间、大便频率、性状、用药、饮食、活动等

是否伴随症状——口渴、恶心、腹胀、腹痛、会阴胀痛

是否有并发症——粪便嵌塞、粪石和粪瘤、粪性溃疡、大便失禁、直肠脱垂（一）护理评估2.便秘的状况：68（一）护理评估（一）护理评估69（一）护理评估3.辅助检查：结肠镜直肠镜钡剂灌肠直肠肛门测压球囊排出试验（一）护理评估3.辅助检查：70（一）护理评估4.心理-社会检查：精神紧张、压力大、失眠者，便秘发生的危险性增加30~45%（一）护理评估4.心理-社会检查：71便秘与老化、活动减少、不合理饮食、药物副作用等有关焦虑与患者担心便秘并发症及其预后有关舒适度降低

与排便时间延长、排便困难、便后无舒畅感有关知识缺乏缺乏合理饮食、健康生活方式及缓解便秘方法等相关知识（二）常见护理诊断便秘与老化、活动减少、不合理饮食、药物副作用等有关（二）常721.护理目标：便秘缓解或消失患者形成良好生活习惯，定时排便患者掌握便秘护理知识，正确饮食，坚持锻炼（三）护理计划与实施1.护理目标：（三）护理计划与实施732.排便护理：指导老人养成良好的排便习惯（三）护理计划与实施定时排便、入厕——早餐后或睡前避免入厕时看书看报看手机排便时取坐位，便器温暖勿用力过猛勿长期服用泻药2.排便护理：（三）护理计划与实施定时排便、入厕——早餐后742.排便护理：指导老人养成良好的排便习惯使用辅助器人工取便法（三）护理计划与实施2.排便护理：（三）护理计划与实施752.排便护理：指导老人养成良好的排便习惯使用辅助器人工取便法指导排便注意事项生物反馈疗法（三）护理计划与实施有便意立即排便，勿留宿便排便时身体前倾深呼吸，屏气，向肛门部位用力2.排便护理：（三）护理计划与实施有便意立即排便，勿留宿便763.一般护理：调整饮食结构调整生活方式适当运动和锻炼满足老年人私人空间需求（三）护理计划与实施多饮水，2000~2500ml/天晨起空腹喝一杯温开水或蜂蜜水少饮浓茶、咖啡等饮料摄取足够的膳食纤维多食产气食物和VitB丰富的食物禁食生冷、辛辣、煎炸食物每天运动30~60分钟避免久坐久卧，卧床或坐轮椅的老年人可进行臂跑操、转动身体等运动，或借助器械站立屏风或窗帘遮挡可不必一直在旁守候勿催促、抱怨腹部按摩收腹运动和肛提肌运动卧床锻炼3.一般护理：（三）护理计划与实施多饮水，2000~250774.用药护理：口服泻药外用简易通便剂小量不保留灌肠正确使用通便药物（三）护理计划与实施勿长期服用泻药优先选择作用温和的泻药，如液体石蜡、麻仁丸等必要时使用刺激性泻药，如番泻叶、果导、大黄等注意观察药效和不良反应简易通便剂——保留5~10min后排便作用温和的泻药——服后6~10h起效，宜在睡前服用容积性泻药——需同时饮水250ml，可有腹胀、恶心润滑性泻药——影响脂溶性维生素的吸收4.用药护理：（三）护理计划与实施勿长期服用泻药简易通便剂785.心理调适6.健康指导适当运动和锻炼建立健康的生活方式正确使用通便药物（三）护理计划与实施5.心理调适（三）护理计划与实施79（四）护理评价

护理目标是否实现便秘缓解或消失，能排空大便，便后无不适感患者形成良好生活习惯，定时排便患者掌握便秘护理知识，正确饮食，坚持锻炼（四）护理评价护理目标是否实现80五疼痛五疼痛81

指由于感觉刺激而产生的一种生理、心理反应及情感上的不愉快经历。疼痛本身带来的不适疼痛（pain）指由于感觉刺激而产生的一种生理、心理反应及情感82疼痛（pain）

发生率高，诱发因素多：

65岁以上老年人发生率高达80~85%

诱发因素：风湿、关节炎、骨折、胃炎、溃疡、糖尿病、心绞痛、卒中、癌症等

准确感觉和表达疼痛的能力下降疼痛（pain）发生率高，诱发因素多：83疼痛（pain）

疼痛特点不同于普通人：以持续性疼痛多见疼痛程度较重骨骼肌疼痛发生率增高功能障碍与生活行为受限明显疼痛（pain）疼痛特点不同于普通人：841.健康史病史：疼痛的部位、性质、开始时间、持续时间、强度、加重或缓解因素、对睡眠和日常生活的影响、用药疼痛的特点：急性疼痛、慢性疼痛躯体痛、内脏痛、神经痛

（一）护理评估1.健康史（一）护理评估85（一）护理评估2.疼痛的状况：视觉模拟疼痛量表、疼痛缓解量表（VAS）口述描绘评分面部表情量表疼痛日记评分法（一）护理评估2.疼痛的状况：86（一）护理评估3.辅助检查：影像学检查——CT、X线、MRI、造影实验室检查（一）护理评估3.辅助检查：87（一）护理评估4.心理-社会检查：抑郁焦虑社会适应能力下降个性注意力（一）护理评估4.心理-社会检查：88急性疼痛/慢性疼痛与组织损伤、反射性肌肉痉挛、骨骼肌疾病、血管疾病等有关焦虑与疼痛引起的紧张、担心治疗和预后有关抑郁

与长期慢性疼痛，对治疗失去信心有关舒适度减弱与疼痛有关睡眠型态紊乱与疼痛有关（二）常见护理诊断急性疼痛/慢性疼痛与组织损伤、反射性肌肉痉挛、骨骼肌疾病、891.护理目标：正确评估疼痛患者疼痛得到改善，生活未收到明显影响患者接受现实，能说出急、慢性疼痛的存在患者能正确服药，掌握处理疼痛的非介入性止痛方法（三）护理计划与实施1.护理目标：（三）护理计划与实施902.用药护理：非甾体类抗炎药——炎症关节疾病、软组织损伤阿片类药物——恶性肿瘤、急性疼痛（不良反应）曲多马——中等程度的急性疼痛、术后疼痛抗抑郁药物——慢性疼痛综合征（禁忌证）外用药——不能口服的患者、已使用强镇痛剂者（三）护理计划与实施注意药物间的相互作用！2.用药护理：（三）护理计划与实施注意药物间的相互作用！913.非药物止痛护理：冷热疗法按摩放松疗法音乐疗法运动锻炼（三）护理计划与实施3.非药物止痛护理：（三）护理计划与实施924.心理调适和健康指导：用药指导减轻疼痛的方法（三）护理计划与实施舒适体位深呼吸转移注意力清淡、高蛋白、低脂、无刺激、易消化饮食情绪稳定4.心理调适和健康指导：（三）护理计划与实施舒适体位93（四）护理评价

护理目标是否实现正确评估疼痛患者疼痛得到改善，生活未收到明显影响患者接受现实，能说出急、慢性疼痛的存在患者能正确服药，掌握处理疼痛的非介入性止痛方法（四）护理评价护理目标是否实现94六营养缺乏-消瘦六营养缺乏-消瘦95

指机体从食物中获得的能量、营养素等不能满足身体需要，人体内蛋白质与脂肪减少速度过快，体重下降超过正常标准的20%，影响生长、发育或生理功能。营养缺乏指机体从食物中获得的能量、营养素等不能满足身体96营养缺乏

老年人发生率较高：与身体代谢和疾病有关对老年人健康有一定程度影响：加速老化进程使其免疫力低下营养缺乏老年人发生率较高：97营养缺乏

发生原因——生理、病理因素：味觉、嗅觉功能下降牙齿欠缺、咀嚼肌肌力下降胃肠道消化吸收功能下降疾病：癌症、消化性溃疡、严重心肾疾病、糖尿病等营养缺乏发生原因——生理、病理因素：98营养缺乏

发生原因——心理、社会因素：厌世、孤独、精神异常对入住养老院或医院感到不适应缺乏营养知识生活困难日常活动能力受限营养缺乏发生原因——心理、社会因素：991.健康史进食情况：食欲、情绪、咀嚼能力、嗅觉、味觉等患病情况：是否有代谢亢进性疾病、消耗性疾病、吸收不良性疾病服药情况：是否服用引起食欲减退的药物（抗生素、茶碱、阿司匹林）、增加能量代谢的药物（甲状腺素制剂）（一）护理评估1.健康史（一）护理评估100（一）护理评估2.营养缺乏-消瘦的状况：疲倦烦躁体重减轻伤口难以愈合营养性水肿（一）护理评估2.营养缺乏-消瘦的状况：101（一）护理评估3.辅助检查：体重指数（BMI）血清蛋白质含量测定BMI：17~18.4轻度消瘦16~16.9中度消瘦<16重度消瘦血清白蛋白

：2.9~3.5g/L轻度营养不良2.1~2.8g/L轻度营养不良<2.1g/L轻度营养不良（一）护理评估3.辅助检查：BMI：血清白蛋白：102营养失调：低于机体需要量与味觉、嗅觉减退、食欲减退、无能力获得食物有关活动无耐力与营养不良有关健康维护能力低下

与营养知识缺乏和活动能力减弱有关（二）常见护理诊断营养失调：低于机体需要量与味觉、嗅觉减退、食欲减退、无能力1031.护理目标：患者食物摄入量增加，抵抗力增强患者原发病得到控制患者掌握饮食营养知识患者主动寻求医务人员、社区机构的援助（三）护理计划与实施1.护理目标：（三）护理计划与实施1042.一般护理：饮食治疗与护理烹饪时的护理进餐时的护理鼻饲老人的护理（三）护理计划与实施咀嚼、消化吸收低下者——食物切细，多用炖煮吞咽能力低下者——食物选择味觉、嗅觉低下者——色香味俱全上肢活动障碍者——餐具视力障碍者——食物摆放、嗅觉补偿吞咽功能障碍者——体位体位确认胃管鼻饲量不超过250ml/次，温度38~40℃，间隔时间2h口腔护理，更换胃管2.一般护理：（三）护理计划与实施咀嚼、消化吸收低下者——1052.一般护理：饮食治疗与护理控制原发病提供相关援助定期测试相关指标——体重、血清蛋白（三）护理计划与实施2.一般护理：（三）护理计划与实施1063.用药护理：请医师调整用药种类或剂量（三）护理计划与实施3.用药护理：（三）护理计划与实施1074.心理调适和健康指导：食品的选择和烹制根据食谱制作食物指导适度的活动（三）护理计划与实施4.心理调适和健康指导：（三）护理计划与实施108（四）护理评价

护理目标是否实现患者食物摄入量增加，抵抗力增强患者原发病得到控制患者掌握饮食营养知识患者主动寻求医务人员、社区机构的援助（四）护理评价护理目标是否实现109七口腔干燥七口腔干燥110

指老年人唾液腺发生退行性变化、疾病及用药的原因引起唾液分泌减少，产生口干的状态。口腔干燥（xerostomia）指老年人唾液腺发生退行性变化、疾病及用药的原因111口腔干燥（xerostomia）

老年人较常见：

40%的健康老年人存在口腔干燥

对生活质量有影响：

唾液分泌减少，其冲洗口腔、抑制口腔微生物生长、加强味觉、润滑食物、促进消化、保护口腔黏膜、促进牙釉质再矿化、辅助发音等功能降低口腔干燥（xerostomia）老年人较常见：112口腔干燥（xerostomia）

发生原因：机体老化

张口呼吸

绝经期女性——干燥综合征（自身免疫性疾病）

药物和治疗因素——抗胆碱能药、抗组胺药、利尿药、帕金森药、头颈部放射治疗精神心理因素——害羞、焦虑、孤独等精神症状躯体化口腔干燥（xerostomia）发生原因：1131.健康史一般情况：年龄、性别、一般身体情况、日常刷牙情况、有无义齿及义齿的护理家族史：干燥综合征

（一）护理评估1.健康史（一）护理评估114（一）护理评估2.口腔干燥的状况：口腔干燥的主观严重程度是否有干性食物吞咽功能低下、牙过敏、龋齿、口臭等唾液腺是否有脓液口唇、口腔黏膜是否有溃疡、红斑或皱褶（一）护理评估2.口腔干燥的状况：115（一）护理评估3.辅助检查：涎管造影——阻塞、炎症

CT和MRI——肿瘤、阻塞、炎症

唾液腺活检和泪腺功能检查——干燥综合征（一）护理评估3.辅助检查：116（一）护理评估4.心理-社会检查：口臭使得患者不愿与人沟通交流孤独自卑（一）护理评估4.心理-社会检查：117有感染的危险与唾液分泌减少致口腔自净能力下降、口腔黏膜溃疡有关营养失调：低于机体需要量与唾液分泌减少致龋齿、牙列缺失、吞咽功能下降有关社会交往障碍

与口腔干燥伴口臭产生孤独感和自卑感有关（二）常见护理诊断有感染的危险与唾液分泌减少致口腔自净能力下降、口腔黏膜溃疡1181.护理目标：能积极治疗原发病通过定期口腔检查、治疗和自我保健，保持口腔清洁、湿润和牙列、黏膜的健康完整食欲和正常进食不受影响恢复正常的社会交往（三）护理计划与实施1.护理目标：（三）护理计划与实施1192.积极治疗：去除药物影响利用残存功能（三）护理计划与实施刺激唾液腺分泌——咀嚼无糖口香糖、含无糖糖果、青橄榄使用人工唾液含服10%甘油+蒸馏水2.积极治疗：（三）护理计划与实施刺激唾液腺分泌——咀嚼无1203.一般护理：注意口腔清洁卫生注意口腔保健（三）护理计划与实施早晚刷牙餐后漱口正确使用牙线口腔溃疡者——金银花、白菊花、乌梅甘草汤泡服或漱口禁饮酒3.一般护理：（三）护理计划与实施早晚刷牙口腔溃疡者——金1214.心理调适和健康指导：重视牙齿保健饮食调理义齿的保护（三）护理计划与实施固齿保健——扣齿、按摩牙龈牙龈保健——正确刷牙、定期进行口腔检查、洁牙、少吃甜食、糖果口腔护理——含漱药液多食滋阴清热生津食物和水果忌食辛辣、香燥、温热食物义齿软衬剂佩戴前清洁口腔佩戴时动作轻柔睡前摘义齿，置于清水中不吃生硬、软糖黏性食物定期复查、检修4.心理调适和健康指导：（三）护理计划与实施固齿保健——扣122（四）护理评价

护理目标是否实现能积极治疗原发病通过定期口腔检查、治疗和自我保健，保持口腔清洁、湿润和牙列、黏膜的健康完整食欲和正常进食不受影响恢复正常的社会交往（四）护理评价护理目标是否实现123老年护理学-3-老年人常见健康问题与护理(二)ppt课件124老年护理学-3-老年人常见健康问题与护理(二)ppt课件125老年护理学-3-老年人常见健康问题与护理(二)ppt课件126八视觉障碍八视觉障碍127

指由于先天或后天原因导致视觉器官的构造或功能发生部分或全部障碍，经治疗仍对外界事物无法作出视觉辨识。

视觉障碍（visualimpairment）指由于先天或后天原因导致视觉器官的构造或功能发128老年护理学-3-老年人常见健康问题与护理(二)ppt课件129视觉障碍（visualimpairment）

老年人较常见：

60岁以上老人80%患有一种或多种眼病

对生活质量有影响：

视力障碍，影响感觉器官接受外界信息

影响日常生活维持

影响相互交流眼睛获取85%的外界信息视觉障碍（visualimpairment）老年人较常见1301.健康史视力情况：近半年内有无自觉视力改变或减弱，有无头痛或眼睛疲倦，发作的程度、部位、时间和特点眼镜情况：最近的眼睛检查时间，验光后重新配镜的时间全身性疾病情况：糖尿病、高血压等家族史：青光眼、黄斑变性等

（一）护理评估1.健康史（一）护理评估131（一）护理评估2.视觉障碍的状况：老视视物的精细感下降暗适应能力下降视野缩小眼科疾病：白内障、青光眼、糖尿病性视网膜病变、老年性黄斑变性等（一）护理评估2.视觉障碍的状况：132（一）护理评估3.辅助检查：眼科检查视力检查暗适应能力检查眼底检查（一）护理评估3.辅助检查：133（一）护理评估4.心理-社会检查：影响日常生活能力，导致自信心降低孤独、抑郁

自我保护能力受损（一）护理评估4.心理-社会检查：134视觉紊乱与白内障、青光眼、糖尿病性视网膜病变、老年性黄斑变性等有关防护能力低下与视觉障碍有关社会交往障碍

与视力减退有关（二）常见护理诊断视觉紊乱与白内障、青光眼、糖尿病性视网膜病变、老年性黄斑变1351.护理目标：采取措施减少视力减退对老年人ADL的影响积极治疗眼科疾病和相关的慢性疾病采取有助于保持眼睛健康的生活方式（三）护理计划与实施1.护理目标：（三）护理计划与实施1362.疾病治疗与护理：开角型青光眼白内障闭角型青光眼视网膜病变（三）护理计划与实施滴眼剂降低眼压避免增加眼压的活动暗处活动要小心手术治疗术后睡前佩戴硬质眼罩避免弯腰搬重物，保持大便通畅维持血糖、血压在合适范围高渗剂后半小时测眼压，眼压高者行前房穿刺激光、手术治疗双眼覆盖眼罩卧床休息，保证安全2.疾病治疗与护理：（三）护理计划与实施滴眼剂降低眼压手术1373.一般护理：调节室内光线指导阅读时间及材料物品妥善防止日常生活护理（三）护理计划与实施白天采光充足夜间使用夜视灯避免强光直射，使用窗帘精细的用眼活动安排在上午阅读材料字体要大，印刷清晰，使用淡黄色纸张看书报、电视、手机的时间不宜过长多饮水，少量多次，一次饮水200ml，间隔1~2h，防止眼压过高饮食宜清淡、易消化，多吃新鲜水果和蔬菜（VitC）戒烟、限酒，减少咖啡因食物摄入保证充足的睡眠保证一定的运动量3.一般护理：（三）护理计划与实施白天采光充足精细的用眼活1384.心理调适和健康指导：定期眼科检查配镜指导滴眼剂的正确使用和保存外出活动指导（三）护理计划与实施定期眼科检查——每年一次尽快就诊——近期自觉视力减退、眼球胀痛伴头痛及时更换眼镜合理验光配镜结合平时的工作距离尽量白天活动光线强烈时，戴抗紫外线的太阳镜暗处、亮处转换时，停留片刻，适应后再走4.心理调适和健康指导：（三）护理计划与实施定期眼科检查—139滴眼药的方法清洁双手用食指和拇指分开眼睑眼睛向上看滴眼剂滴在下穹窿内闭眼用食指和拇指提起上眼睑滴管不可触及角膜熟悉不同滴眼剂的性能、适应证和禁忌症滴药后按住内眼角数分钟使用周期长的滴眼剂应放入冰箱冷藏室保存滴眼药的方法清洁双手滴管不可触及角膜140（四）护理评价

护理目标是否实现采取措施减少视力减退对老年人ADL的影响积极治疗眼科疾病和相关的慢性疾病采取有助于保持眼睛健康的生活方式（四）护理评价护理目标是否实现141九老年性耳聋九老年性耳聋142

指随着年龄的增长，双耳听力进行性下降，高频音的听觉困难和语言分辨能力差的感应性耳聋。老年性耳聋（presbycusis）15~20000赫兹>17000赫兹指随着年龄的增长，双耳听力进行性下降，高频音的143老年性耳聋（presbycusis）

老年性耳聋的特征

双侧感音神经性耳聋——双侧一致，进行性加重

高频听力下降为主——门铃声、电话铃声、鸟鸣

言语分辨率降低——听得见但听不明白

重振现象——小声听不见，大声嫌吵

高调性耳鸣——夜深时、持续终日最适阈（200~8000hz）、听阈与不适阈之间的范围。↓老年性耳聋（presbycusis）老年性耳聋的特征最适阈144老年性耳聋（presbycusis）

老年人耳聋发生率随年龄增长渐增

60岁以上的老年人，耳聋发病率为30%70岁增加到40~50%80岁以上超过60%妨碍老年人对外界信息的接收老年性耳聋（presbycusis）老年人耳聋发生率随年龄145老年性耳聋（presbycusis）

发生原因：遗传因素

抽烟、长期高脂肪饮食

接触噪声、长期使用耳塞、不正确的挖耳习惯

使用耳毒性药物精神压力

疾病因素——血管病变、中耳炎高血压、高血脂、冠心病、糖尿病等链霉素、多粘菌素、庆大霉素、新霉素、万古霉素、奎宁等老年性耳聋（presbycusis）发生原因：高血压、高血1461.健康史一般情况：年龄、性别、一般身体情况听力情况：全身性疾病情况：影响因素：（一）护理评估1.健康史（一）护理评估147（一）护理评估2.辅助检查：

外耳及中耳道检查——耵聍、鼓膜

听力检查——堵塞一侧耳朵，50cm处发声（由小到大），请其复述

听力学测试——佩戴助听器（纯音听力测试、耳蜗电图、脑干听觉诱发电位测试、言语识别率）26~40dB——二级重听41~55dB——一级重听56~70dB——二级聋71~90dB——一级聋（一）护理评估2.辅助检查：26~40dB——二级重听148（一）护理评估3.心理-社会状况：生理性隔离焦虑孤独抑郁社交障碍（一）护理评估3.心理-社会状况：149听力紊乱与血供减少、听神经退行性变有关社会交往障碍与听力下降有关防护能力低下

与听力下降有关（二）常见护理诊断听力紊乱与血供减少、听神经退行性变有关（二）常见护理诊断1501.护理目标：听力障碍对老年人日常生活的影响减少或消除积极治疗相关的慢性疾病愿意佩戴合适的助听器能说出影响听力的相关因素及危害性能用语言表达自己积极的自我概念（三）护理计划与实施1.护理目标：（三）护理计划与实施1512.一般护理：创造有助于交流的环境建立良好的生活方式适当运动病情监测（三）护理计划与实施环境安静进入视线，视觉补偿可轻拍老年人引起注意语句简短，清楚且慢使用书面语、手势辅助交谈帮助记录复杂事项指导照顾者多与其交谈清淡饮食，减少动物性脂肪进食延缓耳聋的中药和食物戒烟限酒避免过度劳累和紧张2.一般护理：（三）护理计划与实施环境安静清淡饮食，减少动1523.用药护理：避免服用耳毒性药物必须服用时选择耳毒性低的药物严密观察用药情况及药物副作用（三）护理计划与实施3.用药护理：（三）护理计划与实施1534.心理调适和健康指导：指导患者定期听力检查——短期内听力障碍加重时安全指导佩戴合适的助听器积极治疗相关慢性病避免噪声刺激（三）护理计划与实施报警器门铃电话听筒手机铃声盒式助听器眼镜式助听器耳背式助听器耳内式助听器动态语言编码助听器双侧助听VS单侧助听4.心理调适和健康指导：（三）护理计划与实施报警器盒式助听154盒式助听器眼镜式助听器耳背式助听器耳内式助听器动态语言编码助听器盒式助听器155（四）护理评价

护理目标是否实现听力障碍对老年人日常生活的影响减少或消除积极治疗相关的慢性疾病愿意佩戴合适的助听器能说出影响听力的相关因素及危害性能用语言表达自己积极的自我概念（四）护理评价护理目标是否实现156十谵妄十谵妄157

又称急性意识混乱，是一种急性脑功能下降、伴认知功能改变和意识障碍。特征为：急性发作、病程波动、注意力、意识改变、认知障碍谵妄（delirium）又称急性意识混乱，是一种急性脑功能下降、伴认知158谵妄（delirium）

老年人发生率较高：

老年住院患者中，发病率为25%~56%

65岁以上的人群，年龄增长1岁，发生率增加2%

综合医院，尤其是ICU、骨科、老年科发生率高（80%）易漏诊、误诊轻度谵妄漏诊率高达70%以上谵妄（delirium）老年人发生率较高：159谵妄（delirium）影响患者预后：延长住院时间，延迟康复增加发生其他并发症的风险增加发生老年痴呆的风险增加再住院率和死亡率谵妄（delirium）影响患者预后：160谵妄（delirium）

危险因素——1.易患因素：高龄认知功能障碍合并多种躯体疾病存在视力或听力障碍活动受限酗酒谵妄（delirium）危险因素——1.易患因素：161谵妄（delirium）

危险因素——2.诱发因素：应激、手术、麻醉、感染营养不良、睡眠障碍排尿、排便异常药物——抗胆碱能药、苯二氮卓类、抗精神病药缺氧、低氧血症、电解质紊乱、脱水疼痛谵妄（delirium）危险因素——2.诱发因素：1621.健康史一般情况：年龄、饮酒史、认知功能情况、合并症、视力、听力、活动能力谵妄危险因素：既往史：入院前是否存在痴呆、是否发生过精神症状的急性改变（一）护理评估1.健康史（一）护理评估163（一）护理评估2.谵妄状况：意识紊乱