精细化医院管理与病案信息

病案信息在医院精细化管理中的应用首都医科大学附属北京友谊医院张志忠一、概念解读与复习

●信息定义（Information）：

▼“信息”一词作为一个学科概念可追溯到量子力学的奠基人之一薛丁谔（E.Schrodinger）首先提出。1944年他在有关生命科学研究中，把信息定义为“负熵”。随后一些科学家也对信息命名和定量作过肯定与研究。▼最后香农（CE.Shannan）从研理上定义支持“信息”观点，为通信双方（信源和信宿）之间传递的消息，即为信息。●信息载体：

▼我国曾先后使用的有岩画、兽骨、龟甲、金属、陶泥、玉和石、竹与木、以及缣帛等；▼国外曾用过的有泥版、石刻、纸草、羊皮纸、符木、蜡板、棕榈叶、白桦皮等记录和传递信息。这些天然载体经过简单加工后，成为当时的书写材料，为记载和传播人类的远古文化发挥了重要信息作用。●信息的传导物体与载体通过水、空气、光、物体、电子传导；通过数据、文字、声音、电话、电视、传真机、计算机、媒体、多媒体、超媒体、英特网等传播。这种传导传播的“东西”称为载体或称媒体,这种传导传播的信息的量称为信息流。英特网是信息流传播最快的、信息流范围最广的、信息流量最大的、最现代化的方法。●感知传递信息：▼眼睛→看到的各种自然物质、各种自然现象，如晴天、阴天、雷电、下雨、刮风、潮汐、地震、火山暴发...。通过文字、符号、图腾、绘画、颜色、光线、影像、物体等显示出来；▼耳朵→听到的各种声音（雷、风、雨、涛、蛙、猿声，虫吟、鸟鸣…，）音乐、噪音等。▼口腔、舌→感觉到味觉，如酸、甜、苦、辣、咸。▼鼻子→嗅觉到气味，美味芳香、植物清香、腐败臭味、污染和汽车尾气异味等等。▼皮肤→感觉到，麻、痛、温、触觉。靠神经传递信息●信息和信息源：

▼凡事通过人体感觉器官反射到大脑中的任何“信号”“物质”“消息”都称为信息。

▼产生或来源信息的地方称为信息源。●信息的特性信息（information)是系统中最基本的要素。医院信息是客观存在的，分内部信息和外部信息。医院信息又可分为医疗信息和管理信息。院外信息如上级指示、各种任务、方针政策、社会反映等，医院内部信息如指令、计划、安排、有关情况、资料数据、职责权限、考核考级、工作流程、规章制度等

信息→获取→输入→加工→存贮→扩充→转换→提取（检索）→传递（输出）→利用→共享→反馈●信息的属性

①客观性：信息是宇宙间的普遍现象与物质、能量共同构成事物的三个方面。

②抽象性：信息是高度抽象的事物，但信息可以浓缩、累积、继承、遗传、识别、加工和利用。

③可识别性：信息通过人的感觉器官被接受与识别，因信息载体的不同而导致感知的方式与识别手段的差异。

④可转换性：信息符号和物质载体可以相互转换，比如物质信息可以转换为语言、文字、图像、记号、代号、电信号等等。信息可转换性决定传递性

⑤可存贮性：信息可以通过大脑进行隐性储存，也可用现代信息技术设备来存贮。

⑥可共享性：信息可跨越时空为传播者和接受者共同享用。共享性推动社会发展。

⑦可再生性：信息以实物存在和运动状态是永恒的。它永远在产生、更新、演变，它是取之不尽、用之不竭的智慧源泉，是人类社会与自然界不可或缺的再生资源。

⑧依附性：信息体现物质和能量的形态、结构、状态和特征，并最终依附载体上，才可能被存贮、传递、显示、识别和利用。

⑨知识性：它是信息的基本属性之一。它通过传递才成为信息。

⑩时效性：信息使用过程中表现出强烈的时效性。在获取、交流信息的过程中必须尽量加快速度，以便及时加以利用。二、卫生信息系统●卫生信息构成：

▼卫生组织系统▼卫生信息知识▼卫生系统人员

人是事物的主体有了人就有一切四、医院信息系统●医院信息系统▼医院信息硬件系统▼医院信息软件系统▼医院信息系统功能与划分▼医院信息的建设▼医院信息系统评价▼医院信息系统标准化

▼病案信息管理系统

▼门急诊管理系统▼住院病人管理系统▼病房医嘱管理系统▼医院药事管理系统▼医院临床信息系统▼医院护理信息系统▼放射信息管理系统●医院信息系统管理▼检验信息管理系统▼超声、核医学等其他医技信息管理系统▼病理图像信息管理系统▼医学图像信息管理系统▼医学文献信息管理系统▼远程医疗与远程教育

▼患者触摸屏查询系统

▼区域卫生管理系统▼门诊与住院医师工作站▼电子病历▼HIS决策与支持系统▼HIS在医院信息作用▼医院办公自动化系统▼医院财务与核算系统▼医院物资与设备管理系统五、病案信息系统

●病案信息系统：

▼病案组织系统▼病案信息知识▼病案信息人员●病历信息定义:

▼病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片（病理报告）等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。▼病历----病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合定义。在病房期间称为病历。

▼病例-----某一个病人的病历（例）、个案例证之义，如疑难病例讨论、死亡病例讨论、纠纷病例讨论、术前病例讨论等。

▼病案------将回收的病案各种资料进行归纳分析、质量监控、编码统计、信息利用、索引编号、整理加工、装订成册、归档存储即称病案。在病案科称为病案。▼

“病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，古称“诊籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代称病案；国外称“医学记录（medicalrecord）”、“健康记录（healthrecord）”、“病例历史（casehistory）”等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”。

▼medicalrecords-----病人本人或他人对病情主观的描述和医务人员对病人客观的检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况记录以及相关法律意义的文书资料。

▼healthrecords-----通过家庭医师和社区诊所的初步诊疗、健康检查、记录个人健康历史补充了医院接诊前和医疗后病人的健康信息，形成了完整个人档案。

▼healthrecords的含义更广泛，应该包括“casehistory”和“medicalrecord”。●病案信息技术知识与范围

▼门急诊挂号管理▼门急诊、住院病案信息管理▼国际疾病分类与手术操作分类▼病案与后医疗随诊信息管理▼医疗信息统计▼医院信息管理▼病案现代化管理▼病案与医疗保险管理▼病案管理与法规▼外语和计算机知识与技能

●病案信息存储载体（古代与现代）

岩画、草纸、兽骨、龟甲、竹简、丝锦

→纸质→IC卡→胶片→磁盘→硬盘→光盘→其他设备●病案信息发展阶段：

①人工手写病案阶段→→②计算机打印﹢手工﹢听打

﹢缩微﹢扫描﹢高拍阶段→

→③有纸化电子病历（现代纸质病案+电子病案共存阶段)

→④最终实现无纸化电子病历阶段（信息、数据发掘和利用阶段）

●病案信息价值与作用▼医疗参阅价值与作用▼教学示范价值与作用▼调研研究价值与作用▼医疗保险价值与作用▼付款凭据价值与作用▼法律鉴定价值与作用▼诊断证明价值与作用▼历史见证价值与作用六、病案信息与医院信息关系

●病案信息是医院信息中重要组成部分

▲病案首页信息：病人的姓名性别年龄出生日期不满周岁月龄新生儿出生体重新生儿入院时体重婚否籍贯职业民族、出生地址现住址单位地址身份证号邮政编码电话号码联系人联系方式联系人关系电话号码入院科别转科科别入院途径入院方式入院病情入院日期出院日期实际住院天数急诊诊断门诊诊断入院诊断出院诊断主要诊断其他诊断疾病分类编码损伤与中毒外因病理诊断病理号过敏药物手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助离院方式是否有出院31天内再住院计划颅脑损伤患者昏迷时间住院费用（元）：分24项目医疗付款方式出院病人评估▲入院记录信息入院记录主诉现病史既往史个人史、月经史婚姻史药敏史家族史症状体征体检生命体征（体温呼吸脉搏心率血压）首次病程记录、病程记录、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、会诊记录、阶段小结、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、手术前讨论记录、手术记录、操作记录、麻醉记录、麻醉前访视记录、麻醉后访视记录、手术核查记录、手术中护理记录手术器械纱布清点记录、手术后首次病程记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、重病护理记录、抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、出院记录、住院评估记录、用药记录、各种知情告知记录、各种协议、各种合同、、、护理记录、体温单、医嘱单、、、、▲入院前后检查信息各种各类化验检查结果各个器官超声检查报告各部位放射检查报告各部位CT检查报告各部位核磁检查报告各种核医学检查报告心电图报告超声心电图报告动态心电图报告脑电图报告脑血流图报告脑地形图报告眼地形图报告喉镜检查报告气管镜检查报告、食管镜检查报告、胃镜检查报告、结肠镜检查报告、小肠镜检查报告、各种检查操作报告各种介入操作、、、各种报告信息准确性、危机值、、、以上这些信息是主干信息，没有细化每一条枝干

信息。有更多更细的信息需要我们去发掘和利用。七、精细化认识、理念、意义、方法正确认识和理解精细化管理精细化管理必须建立在科学量化的标准和可操作、易执行的作业程序，及基于作业程序的管理工作。精细化管理它是一种管理理念，它体现了组织严谨、认真、精益求精思想的贯彻。精细化管理最终解决方案只能通过训练达到组织成员素质提高的实现。精细化管理排斥人治、崇尚规则意识。粗犷型→精细型=理念转变我国医疗体制和医院管理模式的改革不断向纵深发展，30多年来已经逐步引进/输入国际医院管理理念，医院已经开始从粗犷性医院管理模式转向精细化管理模式。精细化管理的基础是信息和数据支持，信息和数据来源于病案，真实的、准确的、完整的病案信息，经过整理、加工、分析提炼出的有价值的数据，将为医院管理者作出决策和规划提供重要根据。精细化管理的现实意义现代医院必须改变原有的管理方式，从粗放型管理向精细化管理转变。要建立科学的组织架构、完善的管理制度、规范的业务流程，以流程驱动医院各项业务。以医院的效率为核心、以病人需求和满意度为目标、打破部门之间的界限，特别强调管理细节的理念。对业务流程进行整合再造，用标准化、精细化的职能分工来提高医院运营质量和效率，真正体现精细化核心理念。优化流程、减少浪费、提高效率、节约成本、做到真正以病人为中心的服务理念。精细化管理工作是内涵深、外延广的系统工程，是否成为医学科学发展的必然选择和医院科学管理客观趋势?有待努力、观察和研究。精细化管理方法以目标和责任制管理为主线以医疗和病案信息为根据以医疗管理质量为核心以经济管理为手段以经济效益和社会效益为最终目的八、病案信息在医院精细化管理中作用病案信息与医学统计每份病案都蕴含丰富的医学信息，被多种用户利用，多种因素和体检产生不同的结果，达到不同的目的。医学统计利用病案信息完成国家规定的法定报表，同时也为医院管理者提供日报、月报、季报、半年报、年报，自上报的数据上进行简单的分析或提出一些建议，但是，目前统计工作还不能提出深刻的、高水平的统计分析，为医院管理者提供有价值建议。随着医院改革的需要，不能只局限在报表中的几个数据，急需增加统计范围和数据分析，急需高级分析师提供出的统计数据分析中背后有逻辑的、有价值各种问题。病案信息与医学统计区别

①病案信息管理应用是病案信息与医学统计不同的。例如:都在关心病案首页信息的填写质量，病案信息管理更关心的是病案首页信息的真实性和准确性。

②出院主要诊断选择是否正确？是否按照临床诊断选写原则和疾病分类要求填写出院诊断？诊断是否有放射、核磁、超声、核医学、化验和其他检查结果等支持?③死亡主要诊断选择是否是确实导致病人死亡的那个诊断，这是涉及到低风险死亡率的高低问题?④其他诊断填写并发诊断，填写是否全面？多少？伴随诊断，填写是否有遗漏？有丢失？附加诊断，填写是否有舍弃?有意无意不写辅助检查报告诊断结果？⑤手术和操作填写手术名称是否按照四级手术分类要求填写，手术名称手术级别是否全面清楚；吻合方式？及有几个吻合口？操作名称及做几个操作？都是什么操作?操作的难易度？有否发生麻醉、手术、操作、特殊检查并发症？⑥特殊检查填写特殊检查名称及几种特殊检查，特殊检查的难易度？有否过度检查问题？年龄大、中、小也是问题之一？以上这些都涉及到疾病的难度，难度系数（CMI）？⑦病案首页诊断、病理诊断、操作、外伤、中毒过敏药物是否使用ICD-10编码，手术、操作、特殊检查等是否采用ICD-9-CM-3进行编码，编码准确率达到多少？占﹪？⑧在医院精细化管理发展模式发生转变中，医院领导应重视提高病案科和统计室从业人员的综合素质，重视病案信息特殊性，广泛开发病案信息，充分利用各种数据，为医院领导决策支持起到决定作用。住院病人来源分析应该了解门诊病员和住院病员各个比例和比率%。医院服务范围、片区范围的病员在出院病人中的所占比率？远郊区县病员所占比率？外省市病员所占比率%？外省市的病员所占比率%，越高说明你们这所医院在全国的知名度高，医疗水平很高。比率低则相反。这些须每年统计数据追踪分析，了解自己医院数据后再与周围相应的大医院对比，就能看出自己医院的弱势，反映一所医院在社会上的知名度。科主任查房数据科主任应对急诊病人、疑难病人、重症病人进行及时查房，诊断有困难、治疗效果不佳的病人。对急诊病人应及时查房，门诊择期入院病人最长不超过72小时，三日确诊率是一项重要指标。确诊最长不能超过一周，当然亦有个别病人在出院时也不能确诊，这样的病人，任何一家医院都有，主要看多少？上级医师日查房？周大查房？教学查房？科主任查房要反映出国内和国际的先进水平。病例讨论数据①疑难病例讨论②手术前病例讨论③死亡病例讨论④有纠纷病例讨论⑤教学查房病例讨论有疑难病例应该及时讨论，早日确诊、早日在治疗是非常有利病人，也有利于各级医师