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文档简介

急诊内科病历书写重点要求一、急性中毒患者病历书写要点（一）现病史1毒物的种类，侵入途径和时间，吞服剂量，是否经过相应处理。2发病时间和经过，有无谐妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕(呕吐物的气味)失，。.可物毒状毒(药)留。.保用。查.。.痉表。.。.。查。点史.。.。.黄疸咳嗽咳痰咯血胸痛、腹痛、呕吐、腹泻、尿频、尿急、尿痛、头痛、肌肉关节痛等。4患病以来的一般情况，如精神状态、食欲、体重改变及睡眠。5诊治的经过，拟诊、药物、剂量、疗效等。6.传染病接触史、疫水接触史等流行病学资料；手术史及职业特点等。（二）体格检查1.一般情况及全身皮肤黏膜检查注意全身的营养状况，有无皮疹及皮疹类型，有无Osler结节、瘀点瘀斑、皮肤巩膜黄染、痛风石等。2.淋巴结的检查注意全身浅表淋巴结有无肿大肿大淋巴结的大小质地、有无压痛。3.头颈部的检查有无结膜充血扁桃体肿大外耳道异常分泌物有无甲状腺肿大及脑膜刺激征。4.胸部检查有无胸骨压痛，肺部听诊有无异常呼吸音。有无心脏扩大及新出现的收缩期杂音。5.腹部检查腹部有无压痛、反跳痛及部位，有无包块，肝脾有无肿大，有无Grey-Turner或Gullen征。季肋点及肾区有无叩击痛。6.四肢检查有无杵状指、关节痛，有无肌肉疼痛。7.神经系统检查有无意识障碍，脑膜刺激征。（三）辅助检查根据需要选择心电图、胸片、血常规、肝肾功、C反应蛋白等。三、意识障碍患者病历书写要点（一）现病史1.发生意识障碍的时间、诱因、起病的缓急、病程、方式及演变过程。2.眩。.、如。.。史和、。查.。.，有无头面部外伤、舌咬伤、耳鼻出血、脑脊液漏等。3.瞳孔的变化：观察瞳孔的大小、形状、位置、双侧对称性及对光反射。4.眼球的运动及眼底检查有无眼球运动障碍凝视眼球震颤及眼球浮动。检查视神经乳头有无水肿，眼底有无出血等。5.检查有无脑膜刺激征。6.检查有无不随意运动有无震颤扑翼样震颤或多灶性肌阵挛有无手足徐动症及肢体偏瘫等。7.检查深浅反射、病理征。（四）辅助检查心电图、胸片、血常规、肝肾功、头颅CT、MRI等。四、胸痛患者病历书写要点（一）现病史1.胸痛的部位疼痛的位置、范围，有无体表压痛，局部有无红肿，是否有放射痛。2.胸痛的性质持续性还是阵发性，胸痛持续的时间；轻微疼痛还是剧烈疼痛；刺痛、烧灼痛、闷痛，还是压榨性疼痛。3.影响胸痛的因素与精神紧张劳累是否有关含服硝酸甘油能否缓解呼吸运动、进食后有无加重；体位改变疼痛有无变化等。4.胸痛的伴随症状是否伴有发热、咳嗽、咯血、呼吸困难、吞咽困难、呕吐等症状。5.其他有关病史有无外伤史手术史心脏病疾患以及消化道基础疾病等。（二）体格检查1.视诊呼吸频率及节律，有无口唇发叩，颈静脉有无怒张，胸廓外形有无畸形，有无胸壁炎症和外伤。2.触诊胸壁局部有无包块及压痛有无浅表淋巴结肿大有无语颤增强或减弱，有无胸

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