精神神经系统

精神神经系统主讲：刘江liujianglaoshi@163.com本章高频考点神经部分1、脑血管疾病3、颅脑外伤3、肿瘤、癫痫精神部分抑郁症、躁狂、癔症神经系统部分1、概论

2、周围神经病3、脊髓病变4、颅脑损伤5、脑血管疾病6、颅内感染7、颅内肿瘤8、颅内压增高9、脑疝10、帕金森病11、偏头痛12、癫痫13、神经-肌接头与肌肉疾病神经系统

（一）、概论上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪分为皮质型（单瘫）、内囊型（三偏征）、脑干型（交差瘫）和脊髓型。下运动神经元瘫痪的特点：瘫痪肌肉肌张力降低，腱反射减弱或消失，瘫痪肌肉有萎缩，无病理反射，肌电图显示神经传导异常和失神经支配电位。神经系各部损伤的临床症状1颈膨大损伤

损伤平面下，感觉全丧失；

上肢周围瘫，下肢中枢瘫。

2胸髓横贯性损伤

损伤平面下，感觉有障碍；

下肢中枢瘫，上肢不影响。

3脊髓半横断损伤

损伤平面下，患侧中枢瘫，

本体觉丧失；对侧痛温失。

4脑干损伤

患侧脑神经麻痹，对侧肢体中枢瘫。

5一侧内囊受累

偏瘫，偏盲，偏感觉消失。

例题某病人因外伤致使脊髓腰1节段右侧半横断，损伤平面以下会出现

A.右侧痛温觉丧失

B.右侧粗触觉丧失

C.左侧本体感觉丧失

D.右侧本体感觉丧失

E.左侧肢体随意运动丧失例题解析周围性瘫痪的肌张力改变特点选项:

A.折刀样增高

B.铅管样增高

C.肌张力减低

D.齿轮样增高

E.肌张力时高时低解析：周围性瘫痪肌张力是降低的，E见于手足手足徐动症。肌张力增高在锥体束损害时称痉挛，有“折刀症”。锥体外系疾病的肌张力增高称强直，呈“铅管样、齿轮样强直”。椎体束与椎体外系锥体束：是大脑皮质的锥体细胞发放冲动到脑干和脊髓的运动神经元以发起运动。因锥体细胞到达脊髓的轴突必须经过脑干的延髓锥体，故名锥体束，主要管理躯体的精细运动。锥体外系：是指除锥体系以外的、与运动有关的脑广大区域，如基底节、丘脑底、黑质、红核、前庭核及小脑等，它们主要管理运动的协调、速度、目标等，也可发起粗大、笨拙的运动。鉴别表格鉴别锥体束损害锥体外系损害肌张力痉挛（折刀样）强直（铅管样、齿轮样）部位上肢的屈肌、下肢的伸肌四肢的伸屈肌和躯干的屈肌不自主运动无有腱反射亢进正常或减弱巴宾斯基征阳性（鉴别要点）阴性自主运动不能有轻微障碍动眼神经麻痹：上睑下垂，外斜视，复视，瞳孔散大，光反射消失眼球运动受限。周围性面神经麻痹的临床表现：患侧鼻唇沟变浅、口角下垂、额纹变浅或消失、眼裂变大、口角偏向健侧，皱额、闭眼、鼓腮、示齿不能。（二）、周围神经病1、面神经炎2、三叉神经痛面神经炎一、病因：不明、冷面吹风史、感染病史。二、临床表现：1.可发生于任何年龄，男性略多。急性起病。病初可伴乳突区、耳内或下颌角疼痛。2.患侧表情肌瘫痪，多为单侧性。三、诊断：本病通常根据急性起病的周围性面瘫即可诊断。四、治疗

1.急性期可口服皮质激素，2.维生素B族类。3.理疗/康复治疗。4.手术疗法。三叉神经痛一、病因不明.二、临床表现1.多见于中老年女性较多。疼痛局限，多为单侧性。2.表现历时短暂的电击样、刀割样或撕裂样剧痛，突发突止，通常无预兆，间歇期完全正常。疼痛以面颊、上下颌及舌部最明显，轻触鼻翼、颊部和舌可以诱发，称为扳机点。3.严重者伴面部肌肉痛性抽搐。.病程可呈周期性，病程愈长，发作愈频繁严重，很少自愈，神经系统检查无异常。三、诊断根据疼痛的部位、性质、扳机点，以及神经系统无阳性体征，不难确诊。四、治疗1.药物治疗是首选治疗方法。抗痫药物卡马西平常为首选。2.封闭疗法。3.手术治疗。例题解析患者男性，40岁。2天前有冷风吹面史。今晨起床后发现口角流涎来院就诊。体检：左侧额纹变浅，左侧鼻唇沟浅，露齿时口角右歪，左眼闭合不全。可能的诊断是:A.重症肌无力B.多发性硬化C.桥小脑角肿瘤D.三叉神经炎E.面神经炎解析：做题要找关键词，大家一起来找。再问：首先给予什么治疗？（三）、脊髓病变1、脊髓压迫症2、急性脊髓炎脊髓压迫症一、常见病因肿瘤炎症脊柱外伤二、临床表现（1）感觉障碍（2）运动障碍（3）反射异常：病变节段腱反射减弱或消失；提睾反射消失、病理征阳性。三、鉴别诊断急性脊髓炎：急性起病，呈横贯性脊髓损伤症状、体征，数小时至2～3日达到高峰。MRI显示病变节段脊髓水肿增粗，但随病情好转水肿可完全消退。四、治疗对症、手术注意鉴别髓内压迫还是髓外压迫髓内：快速起病（1-3星期）、MRI梭样膨大髓外：缓慢起病（3-6个月）、MRI脊髓移位

经典例题47岁的男性，左下肢麻木2个月余，从下往上发展.近l个月出现右下肢无力，查：颅神经及双上肢正常，左腹股沟以下痛温觉减退，右下肢肌力Ⅳ级，BAbinski右（+），最可能是A.脊髓髓内肿瘤B.左髓外硬膜内肿瘤C.右髓外硬膜内肿瘤D.脊柱结核E.大脑肿瘤同侧障碍、外缓内快！急性脊髓炎

一、病因本病的病因不清，多数患者病前1～4周有感染症状。二、临床表现（一）急性横贯性脊髓炎急性起病，青壮年较常见，病前常有感染症状，可有过劳、外伤及受凉等诱因。多为双下肢麻木无力、束带感或根痛。（二）急性上升性脊髓炎瘫痪由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群。三、诊断根据急性起病，迅速出现脊髓完全横贯性或播散性损害，常累及胸髓（胸3-5）。病变水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍。结合脑脊液和MRI检查可以确诊。四、治疗药物治疗：皮质激素；免疫球蛋白；维生素B族；尼莫地平、丹参等血管扩张剂；例题分析女性，30岁，2天来进行性双下肢瘫痪，大小便障碍，体温正常。胸水平以下深浅感觉丧失和截瘫。脑脊液检查压力正常，白细胞80×109/L（80个/mm3），淋巴细胞占80%，蛋白轻度增高，最可能的诊断为A.脊髓出血B.急性脊髓炎C.脊髓肿瘤D.多发性硬化E.急性硬膜外脓肿（四）颅脑损伤1.头皮损伤2.颅骨骨折3.脑损伤4.颅内血肿头皮损伤1、清创时限放宽至24小时2、止血、防治休克、抗感染、彻底清创

颅骨骨折一、颅盖骨骨折X线、CT可诊断颅骨修补术凹陷骨折手术指征：压迫症状、刺入症状、深度超过0.8-1.0cm、导致颅内压增高二、颅底骨折可自愈、严禁填塞

脑脊液（血）漏

颅内积气脑损伤前颅底骨折眼眶部

“熊猫眼征”鼻漏额底中颅底骨折颞部，耳后鼻漏，

耳漏颞底，垂体后颅底骨折“Battle征”乳突部皮下瘀血斑枕颈部脑脊液积液脑干脑损伤一、脑震荡临床表现1.头部外伤史，伤后即刻发生意识障碍，程度一般不严重，持续时间不超过30分钟，昏迷期间可有生命体征不稳定2.往往有逆行性遗忘3.几乎所有病人有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状4.查体神经系统无阳性体征5.腰穿及头颅CT未见异常一般无需特殊治疗，密切观察脑损伤脑挫裂伤好发于额极、颞极及其底面。诊断CT临床表现1.头部外伤史2.意识障碍3.头痛与恶心呕吐4.颅内压增高与脑疝治疗预防及治疗出血和继发脑水肿脑损伤脑干损伤1、脑损伤最严重的类型，2、死亡率高30-70%，致残率高，预后差临床表现：1.受伤当时立即昏迷，昏迷程度较深，持续时间较长2.可出现病理反射、肌张力增高、中枢性瘫痪等3.瞳孔不等、极度缩小或大小多变，对光反应消失。4.体温调节功能障碍，血压波动或下降，呼吸不规则或次数减少，甚至需要辅助呼吸等诊断依据：临床表现、CT、MRI治疗：抗水肿，营养脑神经，难以手术。颅内血肿鉴别硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿昏迷中间清醒期无中间清醒可有可无中间清醒影像凸面镜新月型不股则颅内血肿手术适应证1、意识障碍程度逐渐加深，颅内压270mmH2O以上，并呈进行性升高表现

2、有局灶性脑损害体征

3、CT检查血肿较大（幕上者>30ml，幕下者>10ml），或中线结构移位明显（移位>0.5cm）、脑室或脑池受压明显者

4、在非手术治疗过程中病情恶化者

经典例题诊断颅底骨折最确切的依据是A.头面部受暴力史B.眼睑青紫C.X线片示额骨线形骨折D.鼻出血E.脑脊液鼻漏急性硬膜外血肿，最具特征性的表现是A.中间清醒期B.两侧瞳孔不对称C.颅骨骨折线跨过脑膜中动脉沟D.进行性意识障碍E.对侧肢体瘫痪或锥体束征阳性（五）脑血管疾病1.短暂性脑缺血发作2.脑血栓形成3.脑栓塞4.脑出血5.蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（TIA）是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复，传统的TIA定义时限为24小时内恢复。特征性症状（1）跌倒发作（无意识丧失）。

（2）短暂性全面性遗忘症。

（3）双眼视力障碍主要根据病史诊断。DSA治疗：消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。

脑血栓形成动脉粥样硬化是最常见的病因。最常发生于大脑中动脉（导致偏瘫）。超早期溶栓治疗（尿激酶）、抗凝治疗。脑栓塞常见病因为慢性心房颤动，栓子主要来源是风湿性心瓣膜病、心内膜炎赘生物及附壁血栓脱落。临床表现1.多在活动中急骤起病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒至数分钟达高峰，多为完全性卒中，意识清楚或轻度意识模糊。2.大脑中动脉最常见，出现偏瘫（面和上肢较重）、偏身感觉障碍。3.风心病、冠心病和严重心律失常等，或有明确的栓子来源，或有身体其他部位栓塞的体征。治疗原则1.一般治疗与脑血栓形成相同。2.对大面积脑梗死或易发生脑疝者积极脱水、降颅压治疗。3.房颤者可抗心律失常治疗。4.抗凝治疗。脑出血最常见病因为高血压病。基底节区出血是高血压性脑出血的最常见部位，豆纹动脉成直角穿过。典型可见三偏体征（对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲），大量出血可出现意识障碍。确诊CT（一）内科治疗患者卧床，保持安静。重症应严密观察各项生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，必要时吸氧。（二）外科治疗。适应症高血压颅内血肿手术适应证自在发病后6～24h内进行，适应证为：①颅内压增高伴脑干受压体征，如脉缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等；②小脑半球血肿量＞10ml或蚓部>6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；③重症脑室出血导致梗阻性脑积水；④脑叶出血，特别是AVM所致和占位效应明显者。蛛网膜下腔出血最常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形。头部CT诊断急性蛛网膜下腔出血准确率几近100%。脑血管造影是确定蛛网膜下腔出血病因的重要手段，应视为常规性检查。对已明确蛛网膜下腔出血者应视情况决定是否做腰椎穿刺。临床表现（一）出血症状发病突然、剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗等，半数病人有精神症状。（二）脑神经损害一侧动眼神经麻痹常见，占6%～20%。（三）偏瘫出血后出现偏瘫或轻偏瘫者约占20%。处理原则（一）一般治疗绝对卧床休息，应用止血剂，镇痛，保持排便通畅，减少颅内压增高的诱因，有明确颅内压增高方可应用脱水药物。（二）尽早病因治疗如动脉瘤夹闭术，动静脉畸形或脑肿瘤切除术等。例题蛛网膜下腔出血最常见的病因是A.高血压B.血液病C.脑动脉粥样硬化D.先天性颅内动脉瘤E.脑血管畸形每个常见病因都有可能出题，让我们回顾一遍。（六）颅内感染单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血坏死和（或）变态反应性脑损害，故又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。单纯疱疹病毒是一种嗜神经DNA病毒，分为I型和II型，近90%的人类单纯疱疹病毒性脑炎是由I型引起的。诊断：1.出现发热、精神行为异常、癫痫发作、意识障碍和早期局灶性神经系统损害体征。2.CSF细胞数增多，糖及氯化物正常。3.脑电图显示弥漫性异常，以颞、额区为中心的局灶性脑电波异常。4.CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶。治疗：（一）抗病毒药物治疗阿昔洛韦为首选药物。（二）对症治疗（七）颅内肿瘤1.额叶肿瘤：精神症状，癫痫、运动性失语、不同程度的瘫痪2.顶叶肿瘤：感觉障碍，可出现感觉性、局限性癫痫3.颞叶肿瘤：精神运动性癫痫发作、感觉性失语、幻视及视野障碍4.枕叶肿瘤：视觉障碍，有时出现视幻觉内容不多，从这几年命题方向来看，命题人喜欢出一些大家忽视的内容。11.脊髓压迫症中，脊髓外硬膜内和神经根处最常见的病变为：神经纤维瘤12.全身强直一阵挛性发作和失神发作合并发生时，药物治疗首选：丙戊酸钠13.在上运动神经元和感觉完好情况下，右上腹壁反射消失提示：右侧胸髓7、8节段病损14.格林一巴利综合征的典型临床表现之一为四肢远端：感觉障碍比运动障碍轻15.症状性癫痫的定义是指：脑部有病损或代谢异常的癫痫16.普通型和典型偏头痛两者的区别之一在于后者：神经系统检查无异常17.周期性麻痹的补钾盐方式应首选：口服氯化钾18.无眩晕、无听力障碍和肌力完好的患者，出现右上肢指鼻试验不正确和轮替动作差、右下肢跟膝胫试验差。病损部位在：右侧小脑半球19.惊厥性全身性癫痫持续状态必须从速控制发作，并保持不再复发的时间至少为：24小时20..黑质纹状体系统内使左旋多巴转化为多巴胺的酶是：氨基酸脱羧只猜一个脑动脉瘤动脉瘤的位置以颈内动脉颅内段居多。自发性蛛网膜下腔出血多为首发症状。动眼神经麻痹常见于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直、间接光反应消失。血管造影：是对动脉瘤诊断的一个重要的检查。手术夹闭、血管内介入栓塞精神部分1.概述2.脑器质性疾病所致精神障碍3.躯体疾病所致精神障碍4.精神活性物质所致精神障碍5.精神分裂症6.心境障碍7.神经症及癔症8.应激相关障碍9.心理生理障碍（一）概述

幻觉：虚幻的知觉体验。感知到了本来并不存在的事物。幻听：最常见，最有临床诊断意义。内容：原始性幻听和言语性幻听。言语性幻听中的评论性幻听、议论性幻听、命令性幻听是精神分裂症诊断的重要症状学标准。幻视：生动鲜明、带有恐怖性质的幻视常见于谵妄状态。真性幻觉和假性幻觉：真性——知觉来源有明确的定位，知觉体验通过相应的感官获得，生动、鲜明；假性——知觉来源缺乏明确的定位，知觉体验不通过相应的感官获得，不生动、不鲜明。（一）概述精神发育迟滞：轻度——50-70；中度——35-49；重度——20-34；极重度——IQ<20。90～110分者属正常120～140分者为聪明。140分以上者称天才。精神障碍的分类和诊断标准：ICD-10国际疾病分类第10版CCMD-3中国精神障碍分类第3版（二）脑器质性疾病所致精神障碍鉴别点AD（老年性痴呆）阿尔茨海默病VD（脑血管痴呆）高血压或反复卒中史无有病程特点缓起，进行性波动、阶梯式恶化早期症状人格改变、智能减退情绪不稳、近记忆障碍核心症状全面性痴呆部分性痴呆人格与自知力人格改变、无自知力人格保存、自知力存在影像学检查脑萎缩梗死、腔隙、软化灶例题解析王某，男，49岁，高血压病史10年，近3年来失眠，记忆力减退，工作效率下降，近1年来上述症状加重.言语不清，双手震颤，情绪低落，自责自罪.有时不认识周围人，裸体外跑。查：眼底动脉细呈铜丝状，双膝踺反射亢进，病理反射未引出，头部CT扫描可见数个小的梗死灶。其诊断最可能是A.早老性痴呆B.抑郁症C.脑血管病所致精神障碍D.人格障碍E.精神分裂症找到关键词（三）躯体疾病所致精神障碍脑以外的躯体疾病引起脑功能紊乱而产生的精神障碍。治疗原则：治疗原发病；对症治疗精神症状；加强护理。（一）糖尿病常见的精神症状（1）最常见的是抑郁情绪。（2）抑郁情绪与内分泌疾病之间的关系：可能互为因果。（3）酮症酸中毒的昏迷。（二）甲亢常见的精神症状：高代谢症状群基础上的精神症状。（1）躁狂综合征（2）幻觉妄想综合征（3）甲状腺危象时，可出现谵妄（三）甲减常见的精神症状：低代谢症状群基础上的精神症状。（1）儿童精神发育迟滞伴情感迟钝淡漠（2）成人抑郁状态，以迟滞症状较重（3）老人黏液性水肿严重可昏迷（四）精神活性物质所致精神障碍药物依赖够影响人的心境、情绪、行为、改变意识状态,并有致依赖作用的一类化学物质。戒断综合征：断药后6-8小时出现，24-48小时症状达高峰，72小时后逐步减轻、消失，任何时间给药均可使症状迅速缓解意识障碍、精神症状（幻觉、焦虑激惹、躁动失眠）、植物神经症状（恶心呕吐、流涕流汗、瞳孔扩大、肌肉抽搐）、疼痛和癫痫发作治疗药物：美沙酮替代、纳曲酮心理：治疗社区、个别心理治疗（四）精神活性物质所致精神障碍酒精依赖单纯性醉酒：快人快语—胡言乱语—不言不语病理性醉酒：意识障碍：事后不能回忆、情绪障碍、行为障碍：冲动毁物、伤人自伤戒酒综合征：戒酒综合征发生于停酒或突然减少酒用量的6～28小时内。焦虑、失眠、震颤；幻觉妄想治疗1、戒酒。2、戒断症状：苯二氮卓类药物，足量可预防震颤谵妄3、抗抑郁药、抗精神病药、抗焦虑药、心境稳定剂4、支持治疗大量B族维生素、营养、神经营养药（五）精神分裂症多起病于青壮年、无意识障碍和智能障碍。不和谐临床诊断分型

1.偏执型：最多见，幻觉/妄想为主导。

2.青春型：青春性兴奋为主导。

3.紧张型：紧张综合征为主导。

4.单纯型：慢性起病，阴性症状为主导。用药原则1.单一、足量、足时2.全病程治疗原则（1）急性期：6-8周，控制症状，恢复自知力。（2）巩固期：3-6个月，巩固疗效，防止复发，恢复功能。（3）维持期：2-5年，复发终生，防止复发。

（六）心境障碍（情感性精神障碍）抑郁症（一）概述高疾病负担、低识别率和低就诊率、高自杀率（二）临床表现心境低落、兴趣及愉快感丧失、精力降低——三低特点：食欲、性欲下降——体重变化睡眠障碍——早醒为特征病情节律——晨重暮轻1.抗抑郁剂：首选三环类药：丙咪嗪、阿米替林、多虑平等。2.情感稳定剂：丙戊酸钠，碳酸锂3.苯二氮卓类药物：焦虑、失眠，短期应用4.电休克：严重自杀企图、抑郁性木僵、拒食5.心理治疗：认知行为治疗（六）心境障碍（情感性精神障碍）躁狂症心境高涨或易激惹兴趣增多——计划多，爱管闲事，虎头蛇尾精力旺盛——睡眠需要减少治疗1.情绪稳定抗精神病药物：氟哌啶剂:碳酸锂2.

、利培酮3.苯二氮卓类药物：与心境稳定剂合用控制兴奋冲动4.电休克：极度兴奋冲动或难治病例（七）神经症及癔症神经症焦虑症：是一种不安、担心、紧张、恐惧的痛苦情绪体验，指向未来，无实际威胁存在。抗焦虑药物主要有苯二氮类药物、丁螺环酮类。强迫症：控制不住地反复出现某种观念、冲动或动作，明知道没有必要但控制不了，为此深感痛苦。药物：三环类抗抑郁剂：丙咪嗪。躯体形式障碍：担心或相信患有各种躯体症状的持久的先占观念，反复叙述各种躯体症状、多次就医，检查的阴性结果也不能打消顾虑，常伴有焦虑和抑郁。无特效药。神经衰弱：易兴奋症状：无效的联想和回忆增多、注意力不集中、感觉过敏。易疲劳：弥散性和情绪性，无欲望和动机的减退。焦虑症不应出现下述哪一条症状焦虑紧张恐惧幻听植物神经系统症状（七）神经症及癔症癔症由精神因素如重大生活事件、内心冲突、强烈的情绪体验、暗示或自我暗示作用于易感个体产生，表现为各种躯体症状或意识状态改变、选择性遗忘、情感爆发等精神症状。1.转换障碍（1）感觉障碍：感觉过敏、感觉缺失。（2）失明、失聪、失音。（3）运动障碍：瘫痪、肢体震颤、抽动、肌阵挛。（4）痉挛障碍（与癫痫大发作鉴别）。2.转换障碍的鉴别诊断（1）有人格特点，有暗示性，在暗示下病情可波动，没有躯体及实验室对应发现。（2）癫痫大发作与癔病性抽搐鉴别：前者意识完全丧失、瞳孔多散大、对光反应消失、可受伤、大小便失禁、脑电图异常、无心理因素。三、癔症治疗

1.心理治疗：暗示。

2.药物治疗：对症，暗示。（八）应激相关障碍受刺激，各种系统症状1.药物治疗：对症。抗焦虑药、抗精神病药、抗抑郁药。2.心理治疗：提高应对能力。（二十二）心理生理障碍进食障碍多见于青少年女性。1、神经性厌食症：病人自己有意地严格限制进食、使体重下降至明显低于正常标准或严重的营养不良，此时仍恐惧发胖或拒绝正常进食。2、神经性贪食症：以反复发作性地、不可控制地、冲动性地暴食，继之采用自我诱吐、使用泻剂或利尿剂、禁食、过度锻炼等方法避免体重增加。治疗1.营养支持治疗：厌食症：营养重建——再喂养。贪食症：纠正水电解质紊乱。2.药物治疗止吐药，部分患者可用小剂量抗精神病药物