延续性护理实践课件

五官科2019-08-22五官科2019-08-22目录开展延续性护理的机遇与挑战延续性护理概述延续性护理模式延续性护理实践目录开展延续性护理的机遇与挑战开展延续性护理的机遇与挑战一、国家政策导向1、落实“将健康融入所有政策”方针。2、深入开展全民健康教育，提升人群健康素养水平。3、加强健康促进与教育体系建设。4、利用网络新媒体开展健康科普工作。要建立健全全国健康促进与教育体系，以健康教育专业机构为龙头，医院、专业公共卫生机构和12320卫生热线为基础，将工作网络延伸到学校、机关、社区、企事业单位中，切实发挥健康促进与教育的积极作用。2016年10月25日，中共中央、国务院发布《“健康中国”2030规划纲要》目标，即到2030年，使中国居民健康素养水平提高到30%，国家卫健委将从以下几点着重加强工作：一、国家政策导向1、落实“将健康融入所有政策”方针。要建立健一、国家政策导向一、国家政策导向一、国家政策导向“大健康”目标：2018年3月13日，“国家卫生和计划生育委员会”，变身“国家卫生健康委员会”，此次改革为推动实施健康中国战略，树立大卫生、大健康理念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心，为人民提供全方位全周期的健康服务。Ü人民健康水平持续提升。Ü主要健康危险因素得到有效控制。ü

健康服务能力大幅提升。ü

健康产业规模显著扩大。ü

促进健康的制度体系更加完善。一、国家政策导向“大健康”目标：2018年3月13日，“国家慢病的总死亡人数将会在2030年激增到5200万我国慢病死亡情况世界卫生组织预测我国慢病死亡率为563/10万，占总死亡人数的87.6%，远高于全球水平。主要慢病种类其中心脑血管疾病、癌症和慢性呼吸系统疾病是最主要的3大死因，占总死亡的79.4%。二、慢性疾病发展形势严峻慢病的总死亡人数将会在2030年激增到5200万我国慢病城市农村《中国卫生和计生统计年鉴2015》二、慢性疾病发展形势严峻肿瘤占第一位肿瘤和脑血管病占第一位城市农村《中国卫生和计生统计年鉴2015》二、慢性疾病发展形三、人口老龄化问题突出三、人口老龄化问题突出四、患者对延续性护理的需求延续护理现状无法满足住院患者需求：四、患者对延续性护理的需求延续护理现状无法满足住院患者需求：延续性护理概述延续性护理概述

随着时间的推移和地点的变化患者接受到的连贯的医疗护理。美国早在1947年提出延续性照护的理念，但在我国尚处于起步阶段

美国老年医学会将延续性护理护理定义为：设计一系列护理活动，确保患者在不同健康照顾场所（医院、家庭和社区）之间转移时所接受的健康服务具有协调性和连续性，预防或减少高危患者健康状况的恶化。

随着时间的推移和地点的变化患者接受到的连贯的医疗护理。ü信息的延续性ü管理的延续性ü关系的延续性传递方式以信息和管理的良好延续为条件；包括两方面：患者和医护人员之间的关系延续；医疗机构专业人员之间的关系延续（保持忠诚与信任）。传递内容二、核心要素ü信息的延续性传递内容二、核心要素Ø高龄、独居或缺乏社会支持者；Ø慢性疾病患者：如糖尿病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等；Ø长期接受放化疗的肿瘤患者；Ø外科疾病及手术后：如髋部骨折、冠脉搭桥术后；Ø产妇和早产儿；Ø特殊复杂的护理需求：如大小便失禁、长期置管、需长期换药。三、服务对象主要应用于具有高风险、高再入院率或出院后有较多健康照护需求的老年患者、慢病患者和外科术后患者等。Ø高龄、独居或缺乏社会支持者；Ø慢性疾病患者：如糖尿病、脑四、服务内容四、服务内容延续性护理模式延续性护理模式多学科综合团队提供服务的过程动态评估评估期：评估患者及家属的各种健康问题及需求。计划期：依据评估结果制定适合个案的出院计划，包括指导患者和家属自我照护的知识与技巧，若需要则提供适当后续照顾社区资源的转介。后续跟踪及成果评价实施出院计划被认为是保证延续性照护的基础。多学科综合团队提供服务的过程动态评估1、担任延续护理的护士应经过专科护理知识和相关技能的培训。2、出院前需进行综合性护理评估，并由多学科团队制定一套系列的、以实证为基础的护理方案。3、出院后的电话随访和家庭访视，以护士领导的多学科团队提供干预。4、建立护士、患者及照顾者的沟通渠道，重视三者之间的协调、合作。APN延续护理模式(AdvancedPracticeNurseTransitionalCareModel)一、国外延续性护理模式1、担任延续护理的护士应经过专科护理知识和相关技能的培训。A延续护理方案注重以下4个内容：①教会患者药物自我管理；②动态地评估和记录患者的健康状况；③及时的提供初级保健和专科护理的跟进；④早期识别和有效应对病情恶化的危险因素。延续护理方案注重以下4个内容：一、国外延续性护理模式APN延续护理模式(AdvancedPracticeNurseTransitionalCareModel)综合性评估健康需求引导患者及照顾者的参与协助患者症状管理健康教育提高自我护理能力提供协调、持续的健康支持多学科专业团队支持出院计划+随访管理一、国外延续性护理模式APN延续护理模式(Advanced"4C”的延续护理模型2002年香港理工大学的黄金月教授将该模式引入香港,采取出院前进行健康教育和出院后护理随访的干预方案,开展了针对糖尿病、肾病晚.期，慢性阻塞性肺病、冠心病等患者的多个延续护理项目研究，并在此基础上发展了“4C”的延续护理模型。ü全面性(Comprehensiveness)：综合评估;ü协调性(Coordination)：多专业不同层次照护内容的协调与对接;ü延续性(Continuity)：规律地、主动地、持续地护理跟踪;ü协作性(Collaboration)：不同专业间的协助。二、香港延续性护理模式"4C”的延续护理模型二、香港延续性护理模式成功四要素：①个人由身体、心理、社交、灵性四部分组成，个人与家庭/社会持续相互影响；②个人可激活内在资源，若内在资源运用恰当，可有效提升个人整体安康；③社会资源，例如：家庭、医护人员和社区的支持，可促进个人整体健康；④与他人、家庭、医护人员和社区建立伙伴关系可令过渡期健康护理达到最佳效果。"4C”的延续护理模型二、香港延续性护理模式成功四要素："4C”的延续护理模型二、香港延续性护理模式王莉,孙晓,吴茜等.二、三级医院慢病延续性护理开展现况调查[J].护理学杂志,2017,32(2):85-89内容从高到低依次为：健康教育与咨询；病情随访与监测；康复治疗；心理支持；居家环境评估与指导；专业照护；社会支持。形式从高到低依次为：电话随访；健康大讲堂；门诊随访；家庭访视；微信；病友沙龙；可视化视频教育。三、国内开展现状王莉,孙晓,吴茜等.二、三级医院慢病延续性护理开展现况调查[Ø问题1：缺乏延续性护理理论或护理模式的探讨。Ø问题2：由谁做（缺乏多学科团队支持)？Ø问题3：怎么做？Ø问题4：如何评估患者健康需求(延续性护理剂量未建立在患者需求程度的基础之上）？Ø问题5：选择何种护理干预（方法多为电话随访、门诊随访、健康教育等，模式相对单一）？Ø问题6：效果如何评价？四、存在问题Ø问题1：缺乏延续性护理理论或护理模式的探讨。四、存在问题延续性护理实践例一：肿瘤手术患者延续护理实践例二：心脑血管疾病患者延续性护理实践延续性护理实践例一：肿瘤手术患者延续护理实践一、建立APN延续护理模式综合性评估健康需求引导患者及照顾者的参与协助患者症状管理健康教育提高自我护理能力提供协调、持续的健康支持多学科专业团队支持出院计划+随访(门诊+电话+微信+网络）管理肝癌手术患者延续护理实践一、建立APN延续护理模式综合性评估健康需求引导患者及照人员组成：基本团队+资源团队护士主导肝胆外科医生肿瘤内科医生肝胆外科护士放射介入科护士精神科执业护士临床药师ü多学科ü前瞻性ü有准备二、组建多学科专业团队肝癌手术患者延续护理实践人员组成：基本团队+资源团队护士主导肝胆外科医生肿瘤内科Ø职责明确二、组建多学科专业团队肝癌手术患者延续护理实践Ø职责明确二、组建多学科专业团队肝癌手术患者延续护理实践生活质量身体功能症状数量与严重度三、基于症状管理的延续性护理“减轻症状困扰、改善生活质量”是当前医学关注的重点之一。肝癌手术患者延续护理实践生活质量身体功能三、基于症状管理的延续性护理“减轻症状困扰DoddM,JansonS,FacioneN,etal.Advancingthescienceofsymptommanagement[J].JournalofAdvancedNursing,2001,33(5):668-676.DianeDoran,JoanAlmost.Nursing-sensitiveoutcomes:stateofthescience[M].Sudbury,Jones&BartlettLearning:2003.•33有效的症状管理已被认为是护理实践的重要主要成分，而自我管理是症状管理中重要的研究方向。三、基于症状管理的延续性护理什么是症状管理（symptommanagement）？为提高患有严重疾病或危及生命疾病患者的生命质量所提供的照护。其目的是希望可以尽可能早地预防或治疗疾病所产生的症状、治疗所带来的不良反应以及与疾病和治疗相关的系列心理、社会和精神问题。肝癌手术患者延续护理实践DoddM,JansonS,FacioneN,e•34症状评价有序性T症状体验人：人口学特征、生理、心理、社会和生长发展的变量环境：生理、文化和社会环境健康和疾病：危险因子、健康状态、疾病和创伤中文版症状管理理论SMT症状感知症状反应功能状态、情绪状态、自我保护、症状状态、医疗药费、病死率、生活质量、发病率、并发症什么、多少、何时、怎么做、何地、干预接受者、为什么动态性•34症状评价症状体验人：人口学特征、生理、环境：健康和疾Ø 症状分类子系统（症状体验）Ø 症状干预子系统（症状管理）Ø 症状结局评价子系统（症状结局）肝癌手术患者特异性症状管理体系，体现以病人为中心，以循证为基础！四、构建症状管理体系肝癌手术患者延续护理实践Ø 症状分类子系统（症状体验）四、构建症状管理体系肝癌手术患奥马哈系统模型ü问题分类系统:包括环境、心理、生理、社会和健康相关行为4大领域，共42个健康问题。ü干预系统:将护理干预划分为健康教育、指导和咨询、治疗及程序、个案管理和监测4大范畴。ü结局评价系统：通过问题的认知（K)、行为（B)、状况（S）三方面进行5级度量尺度的评价。奥马哈系统(OmahaSystem)：由美国奥马哈家访护士协会20世纪70年代研发的理论系统。四、构建症状管理体系肝癌手术患者延续护理实践奥马哈系统模型ü问题分类系统:ü干预系统:ü结局评价系统：问题分类子系统-肝癌手术患者问题分类住院期间：心理症状（怀疑、焦虑抑郁、恐惧）生理症状（饮食、睡眠、腹胀、腹痛、腹水、肝功能降低等）……出院以后：心理症状（预感性悲哀、家庭依赖）生理症状（引流管护理、肝功能恢复缓慢、切口愈合延迟等）家庭功能不全、自我效能下降……四、构建症状管理体系肝癌手术患者延续护理实践问题分类子系统-肝癌手术患者问题分类四、构建症状管理体系肝癌Ø随访干预方式ü电话ü微信ü网络ü门诊

ü家庭访视ü病友互助四、构建症状管理体系肝癌手术患者延续护理实践Ø随访干预方式四、构建症状管理体系肝癌手术患者延续护理实践Ø随访干预方式

电话随访：ü电话号码？ü随访时间？ü随访内容？四、构建症状管理体系肝癌手术患者延续护理实践Ø随访干预方式四、构建症状管理体系肝癌手术患者延续护理实践51启示01症状管理理论（控制理论——控制源、控制动机、自控与他控）的完善及其对干预的指导作用02多种症状的相互影响（模型构建？）及其综合管理03非药物疗法（治疗性沟通系统）在癌症患者症状管理中的应用及效果评价04 延续性护理中症状（自我）管理的重要性05多学科合作在癌症患者症状管理中的作用基于症状管理的延续性护理干预研究方向症状体验症状管理症状结局51启示01症状管理理论（控制理论——控制源、控制动机、评价指标•指医疗费用成本和效益•如：住院费用、再入院率等经济指标•与患者生理、心理功能状态相关指标•如：肝功能、疼痛评分等临床、护理结局指标•自我护理能力、遵医行为、生活质量等患者功能指标评价指标•指医疗费用成本和效益经济指标•与患者生理、心理患者延续护理实践0102人员调配资金设备投入知识宣教医院联合社区家庭管理患者档案完整率050403五大攻坚点患者延续护理实践0102人员调配资金设备投入知识宣教医院联合延续护理实践1、患者用药依从率标杆：80%27%五、目标设定——五大目标值刘政,刘红勇,张京芬,等.强化干预管理在缺血性脑卒中二级预防中的意义[J].中华老年心脑血管病杂志,2016,18(02):171-174.延续护理实践1、患者用药依从率标杆：80%五、目标设定—脑卒中患者延续护理实践2、患者及家属疾病知识知晓率标杆：90%38%闫坤丽,顾志娥.护理临床路径在急性缺血性脑卒中患者康复效果中的应用研究[J].中国老年保健医学,2016,14(6):108-110.脑卒中患者延续护理实践2、患者及家属疾病知识知晓率闫坤丽,顾脑卒中患者延续护理实践24%20%23%血压血糖血脂3、缺血性脑卒中患者危险因素控制达标率标杆：82%张雁.缺血性脑卒中二级预防的用药依从性及其影响因素研究[D].青岛大学,2015.脑卒中患者延续护理实践24%20%23%血压血糖血脂3脑卒中患者延续护理实践4、缺血性脑卒中患者随访率标杆：92%14%陈淑兰,张国平,谌建.组织化管理模式对基层医院脑卒中患者随诊率的影响[J].上海医药,2016,37(24):46-47.脑卒中患者延续护理实践4、缺血性脑卒中患者随访率14%陈淑兰脑卒中患者延续护理实践5、缺血性脑卒中患者复发率标杆：10%11%刘政,刘红勇,张京芬,等.强化干预管理在缺血性脑卒中二级预防中的意义[J].中华老年心脑血管病杂志,2016,18(2):171-174.脑卒中患者延续护理实践5、缺血性脑卒中患者复发率刘政,刘红脑卒中患者延续护理