营养筛查与评估课件

胃肠外科肿瘤病人营养评估与营养支持

胃肠外科肿瘤病人营养评估与营养支持

胃肠道恶性肿瘤患者是营养不良的高危人群，患病率高达40%~80%。高达70%的患者在终末期会出现恶病质。恶病质是约5%~23%终末期患者的直接死因。约50%的患者因营养因素影响积极的治疗。胃肠道恶性肿瘤患者是营养不良的高危人群，患病率高达40%~82营养不良发生的主要原因疾病本身：肿瘤的不断增殖和荷瘤机体的应急状态可导致患者神经内分泌调剂紊乱，改变其营养与能量代谢过程；肿瘤生长部位相应器官功能障碍或损伤而引起营养不良。治疗手段：患者在经历手术治疗、毒性很大的化疗或放疗后，可引起机体不同程度的损伤和代谢紊乱（包括乏力、厌食、粘膜溃疡等），将导致脂肪和蛋白质等进一步消耗。情感因素：焦虑、抑郁、不良环境、睡眠障碍、个人习惯等均可影响患者的营养状况。营养不良发生的主要原因疾病本身：肿瘤的不断增殖和荷瘤机体的应3营养不良的危害生存质量死亡率肿瘤患者营养不良感染率术后并发症对放化疗的耐受性/反应治疗费用健康状态社会负担营养不良的危害生存质量死亡率肿瘤患者营养不良感染率术后4如何判断肿瘤患者营养状态？如何判断肿瘤患者营养状态？5营养评估方法主观评估膳食摄入情况及信息、临床疾病情况客观指标体格检查、人体测量及成分分析、实验室指标综合功能性评定主观全面评定、微型营养评定等营养评估方法主观评估6客观指标--人体组成参数身高与体重体重指数：BMI=体重/身高2三头肌或肩胛下皮褶厚度上臂肌围和面积客观指标--人体组成参数身高与体重7客观指标--生化指标血清白蛋白<3.5g/dl血清前白蛋白<17mg/dl淋巴细胞计数<1500cell/mm3血清转铁蛋白<140mg/dl总铁结合力<250mcg/dl血清胆固醇<150mg/dlHeymsfieldSB,etal.In:ModernNutritioninHealthandDisease.Philadelphia,PA:Lea&Febiger;1994:812-841.客观指标--生化指标HeymsfieldSB,etal8存在营养不良再进行营养支持？如何更能早的得知？晚了！！营养风险筛查存在营养不良再进行营养支持？晚了！！营养风险筛查9营养风险与营养风险筛查2002年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)提出基于128项随机对照研究循证基础制定欧洲肠外肠内营养学会、中华医学会肠内肠外营养学分会推荐用于住院患者的营养筛查工具简单易行(3个项目)、快速(5分钟)营养风险与营养风险筛查2002年欧洲肠外肠内营养学会(ESP10营养风险筛查初选表筛查项目是否1BMI<20?2患者在过去3个月体重是否下降?3患者在过去1周内饭量减少了吗?4患者有严重疾病吗?如果任一问题回答是,则进入第二步如果所有问题回答否,每周复查一次营养风险筛查初选表筛查项目是否1BMI<20?2患者在过去11营养受损状况疾病严重程度评分目前评分营养状态（请勾出）评分患者营养需要（请勾出）没有（0分）正常营养状态？没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）3个月体重丢失>5%

在之前的一周中摄入量为正常的50%—75%？轻度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴随着急性的并发

肝硬化

COPD

长期血透

糖尿病

肿瘤中度（2分）2个月体重丢失>5%

BMI18.5-20.5及一般状况差

在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度（2分）

大的腹部手术

中风应激状况

血液系统的恶性肿瘤重度（3分）1个月体重丢失>5%（>15%3个月）

BMI<18.5及一般状况差

在之前的一周摄入量为正常的0—25%重度（3分）

头部损伤

骨髓移植

ICU病人营养评分+疾病评分+年龄评分=总分年龄：如果≥70岁者，加1分

B.营养筛查复筛表营养受损状况疾病严重程度评分目前评分营养状态（请勾出）评分患122002年ESPEN的营养风险筛查结论总分值≥3：患者处于营养风险,开始制订营养计划总分值<3：每周进行营养风险筛查2002年ESPEN的营养风险筛查结论13营养支持会不会促进肿瘤生长？虽然理论上担心有这种可能性，但多年来的临床实践无证据表明营养支持会促进肿瘤生长。针对营养不良患者的营养支持，可以增强免疫功能，反而对抗肿瘤治疗有益。ASPEN肿瘤患者营养支持治疗指南（2009）因为担心营养对肿瘤的支持作用而放弃营养治疗缺乏依据。如果存在营养治疗的临床指征，仍应该使用营养治疗。CSCO恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识（2011）营养支持会不会促进肿瘤生长？虽然理论上担心有这种可能性，但多14ASPEN指南的主要内容在姑息支持治疗终末期的肿瘤中，通常很少使用营养支持，即使应用也只有少数病人可能获益。中、重度营养不良的手术患者，术前1~2周的营养支持有益，但要评估营养支持与延迟手术间的利弊。对有营养不良、长期不能进食或营养吸收不足的患者，进行抗肿瘤治疗时应适当给予营养支持。ASPEN指南的主要内容在姑息支持治疗终末期的肿瘤中，通常很15营养治疗的模式营养治疗肠内营养肠外营养口服管饲中心静脉营养周围静脉营养营养治疗的模式营养治疗肠内营养肠外营养口服管饲中心静周围静16肠外营养—目前主要营养支持方式肠外营养通过静脉途径提供部分或全部营养实际上提供所有需要的营养物质为维持代谢平衡需要监测代谢和改变配方成分肠外营养—目前主要营养支持方式肠外通过静脉途径提供部分或全部17肠外营养的适应人群

营养物质摄入不足且无法通过肠内途径或肠内营养不能耐受病人(GradeC)禁食3日以上或710日肠内营养无法达到目标量者的病人(GradeB)肠外营养的适应人群营养物质摄入不足且无法通过肠内途径或肠内18临床营养的现状

肠内营养肠外营养欧洲8：1美国10：1中国 1:6临床营养的现状肠内营养肠外营养19肠内营养—营养支持最好的方法费用低减少细菌移位增加肠道免疫功能维持胃肠道的结构和功能降低败血症危险并发症较少一旦肠道有功能，使用它！肠内营养—营养支持最好的方法费用低减少细菌移位增加肠道免疫功20肠内营养：重要生理作用机制进食∕肠内营养维护完整肠功能作用70～80%的主动免疫组织位于肠相关性淋巴组织内维护肠屏障功能可降低感染并发症的风险肠内营养：重要生理作用机制进食∕肠内营养维护完整肠功能作用21肠内营养：保护肠粘膜屏障局部肠粘膜营养作用：促进胃肠激素分泌：刺激胃肠液分泌：供养保护性菌群或从外界补充益生菌，刺激其生长，保护肠粘膜屏障肠内营养：保护肠粘膜屏障局部肠粘膜营养作用：22肠内营养：优势更符合生理保持肠屏障功能和完整性降低并发症、住院时间、医疗费用肠内营养：优势更符合生理23肠内营养：适应证当患者不能或不愿摄入足够营养物质来满足其代谢要求时营养补给摄入不足或需求增加肠内营养：适应证当患者不能或不愿摄入足够营养物质来满足其代谢24肠内营养支持的途径

1.经口/鼻胃途径;

2.经鼻十二指肠;

3.经鼻空肠;

4.胃造口;

5.空肠造口。

6.经皮内窥下胃造口置管

/经皮内窥镜下空肠造口

(PEG/PEJ,PercutaneousEndoscopicGastrostomy/Jejunostomy)

肠内营养支持的途径1.经口/鼻胃途径;25

肠内营养管饲途径的选择

肠内营养管饲途径的选择26经鼻胃管途径经皮内镜下空肠造口简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加

返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压经皮内镜下胃造口

经鼻空肠置管肠内营养途径选择与营养管放置

2006危重病人营养支持指导意见

经鼻胃管途径经皮内镜下空肠造口简单、易行。缺点是返流、误吸27肠内营养的分类剂型分类：粉剂混悬剂乳剂肠内营养的分类剂型分类：28肠内营养的分类根据氮源分类：整蛋白配方标准配方疾病专用配方短肽型配方游离氨基酸配方肠内营养的分类根据氮源分类：29EN制剂配方比较---蛋白质EN制剂类别商品名蛋白质En%蛋白质来源预消化配方氨基酸短肽配方百普力/素16乳清蛋白氨基酸配方维沃15.3不详整蛋白配方标准配方能全力/素16酪蛋白瑞素15大豆蛋白、酪蛋白佳维体15.5酪蛋白安素14大豆蛋白、酪蛋白糖尿病配方康全力17.1大豆蛋白瑞代15大豆蛋白伊力佳16.7酪蛋白高能配方高能能全力16酪蛋白瑞先15大豆蛋白、酪蛋白瑞高20大豆蛋白、酪蛋白脂代谢障碍配方康全甘20酪蛋白肿瘤配方瑞能18大豆蛋白、酪蛋白En%：供能比，即蛋白质产生的能量占总能量的百分比EN制剂配方比较---蛋白质EN制剂类别商品名蛋白质En%蛋30肠内营养的分类脂肪酸的分类按脂肪酸链的长度分类短链脂肪酸(C2-C6)中链脂肪酸(C8-C12)长链脂肪酸(C14-C24)按不饱和双键的个数分类饱和脂肪酸：无双键，中链脂肪酸属于此类单不饱和脂肪酸：只有1个双键，以油酸为代表多不饱和脂肪酸：至少有2个双键，又分为n-6和n-3系两类肠内营养的分类脂肪酸的分类31EN制剂配方比较---MCTEN制剂类别商品名脂肪En%MCTEn%MCT在脂肪中的比例（%）预消化配方氨基酸短肽配方百普力/素15747氨基酸配方维沃2.400整蛋白配方标准配方瑞素301137高能配方瑞先3511.433瑞高352057脂代谢障碍配方康全甘301860肿瘤配方瑞能501632EN制剂配方比较---MCTEN制剂类别商品名脂肪En%MC32肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择33

胃肠外科营养治疗实践胃肠外科营养治疗实践34彭**，男，65岁，诊断胃癌，术前检查胃镜和CT检查示胃窦部并胃体大弯侧两处肿瘤，行腹腔镜辅助全胃切除术，术中放置空肠造口管彭**，男，65岁，诊断胃癌，术前检查胃镜和CT检查示胃窦部35术后第2天，泛影葡胺造影观察空肠造口管位置，开始启动肠内营养术后第2天，泛影葡胺造影观察空肠造口管位置，开始启动肠内营养36少量推注匀浆膳，观察胃肠道反应少量推注匀浆膳，观察胃肠道反应37康全力匀速泵入康全力匀速泵入38营养筛查与评估ppt课件39万**，男，70岁，诊断胃癌，术前胃镜检查示肿瘤位于胃窦部，行腹腔镜辅助远端胃癌根治术，毕-1式吻合，术中放置空肠管万**，男，70岁，诊断胃癌，术前胃镜检查示肿瘤位于胃窦部，40术后第3天，肠动力回复，造影观察鼻肠管位置术后第3天，肠动力回复，造影观察鼻肠管位置41术后第7天照片术后第3天开始进行鼻肠管鼻饲，并逐渐启动经口饮食，术后第7天，患者经口进食稀饭，鸡蛋羹，面条，无不适，拔出左侧腹腔引流管术后第7天照片术后第3天开始进行鼻肠管鼻饲，并逐渐启42田**，女，34岁，因便秘20余年，反复腹痛、腹胀伴排便困难40余天入院，结合结肠传输试验，考虑结肠慢传输型便秘田**，女，34岁，因便秘20余年，反复腹痛、腹胀伴排便困难43结肠传输试验第72小时拍片复查，可见90%以上钡小球仍存留在结肠内结肠传输试验第72小时拍片复查，可见90%以上钡小球仍存留在44行腹腔镜辅助结肠次全切除术，术后第3天照片，患者恢复排气行腹腔镜辅助结肠次全切除术，术后第3天照片，患者恢复排气45术后第3天开始进行肠内营养，口服无渣饮食，逐渐减少肠外营养量术后第3天开始进行肠内营养，口服无渣饮食，逐渐减少肠外营养量46张**，男，79岁，因上腹痛8月余，加重一月呕吐3天入院，诊断胃癌，行腹腔镜探查并远端胃癌姑息性切除术，术前患者营养评分4分，术后给予全胃肠外营养支持张**，男，79岁，因上腹痛8月余，加重一月呕吐3天入院，诊47术后3天给予卡文营养支持，术后第3天开始配合鼻肠管行肠内营养，逐渐减少肠外营养量术后3天给予卡文营养支持，术后第3天开始配合鼻肠管