高脂血症课件

高脂血症

高脂血症

1血脂组成成分血脂中性脂肪类脂甘油三酯胆固醇磷脂、糖脂、固醇、类固醇参与能量代谢参与合成细胞浆膜、类固醇、胆汁酸血脂组成成分血脂中性脂肪类脂甘油三酯胆固醇磷脂、糖脂、固醇、2高脂血症的定义高脂血症是指由于脂肪代谢或运转异常使血浆中一种或几种脂质高于正常因脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在，故高脂血症又称高脂蛋白血症因高密度脂蛋白降低也是一种血脂紊乱，故高脂血症又称血脂异常或脂蛋白异常（更为全面）高脂血症的定义高脂血症是指由于脂肪代谢或运转异常使血浆中一种3血脂异常防治的临床意义

血脂代谢紊乱与冠心病和动脉粥样硬化性疾病有密切的关系血清TC和LDL-C↑血清HDL-C水平↓

冠心病发生率↑血清TG水平↑治疗血脂异常主要目的是防治冠心病血脂异常防治的临床意义

血脂代谢紊乱与冠心病和动脉粥样硬化性4Incidence(1/100,000)

人群胆固醇水平与冠心病发生率的关系

(Male,Age35-64)上海江西江苏四川河北沈阳河南北京大庆内蒙福建山东

TC(mg/dL)WuZhaosu,ChineseJCardiology2019,26(2):85R=0.77山东大庆北京内蒙福建河北沈阳河南四川江苏江西上海Incidence(1/100,000)5Incidence(1/100000)

上海江西江苏四川河南沈阳内蒙北京大庆山东

R=0.84ChineseJCardiology2019,26(2):85人群胆固醇水平与冠心病发生率的关系

(Female,Age35-64)Incidence(1/100000)6脂类代谢与脂蛋白基础内容脂类代谢与脂蛋白基础内容7血脂组成成分血脂中性脂肪类脂甘油三酯胆固醇磷脂、糖脂、固醇、类固醇参与能量代谢参与合成细胞浆膜、类固醇、胆汁酸血脂组成成分血脂中性脂肪类脂甘油三酯胆固醇磷脂、糖脂、固醇、8脂蛋白胆固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白质(载脂蛋白)组成的球状巨分子复合物脂蛋白9载脂蛋白位于脂蛋白中的蛋白质称为载脂蛋白(apoprotein，Apo)载脂蛋白(Apo)：有20余种，参与不同脂蛋白的构成参与酶活力的调节，脂蛋白脂酶(LPL)和卵磷脂胆固醇酰基转移酶(LCAT)等介导脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应，LDL受体ApoE受体等载脂蛋白载脂蛋白(Apo)：有20余种，参与不同脂蛋白的构成10载脂蛋白LPApoAIAIIAIVB100B48CIICIIIECETP(a)CM√

√√√√√VLDL√√√√IDL√√LDL√√HDL√√√√√√√LP(a)√载脂蛋白LPApoAIAIIAIVB100B48CIICII11脂蛋白分类超速离心法

密度大小不同

CM(乳糜微粒)VLDL(极低密度脂蛋白)IDL(中间密度脂蛋白)LDL(低密度脂蛋白)HDL(高密度脂蛋白)电泳法

表面电荷不同

原位(乳糜微粒)前β脂蛋白β脂蛋白α脂蛋白脂蛋白分类超速离心法电泳法120.951.0061.021.101.151.2020406080500直径(nm)510VLDLHDL2乳糜微粒LDLHDL3CMIDLLp(a)CM残粒密度

(g/ml)脂蛋白的大小和密度0.951.0061.021.101.151.202040613TGCEFCApo90~95%50~65%2~4%8~14%2~6%12~16%~1%4~7%1~2%6~10%80~1000nm30~80nm富含TG的脂蛋白CMVLDLPLTGCEFCApo90~95%50~65%2~4%8~14%14LDLHDL5~6%22~26%35~45%6~15%22~25%~7%10~20%25%~5%~45%20~25nm8~13nm富含胆固醇的脂蛋白TGCEFCApoPLLDLHDL5~6%22~26%35~45%6~15%22~15血脂和脂蛋白的代谢胆固醇代谢甘油三脂代谢脂蛋白代谢血脂和脂蛋白的代谢胆固醇代谢16胆固醇代谢从食物摄入300-500mg组织细胞内胆固醇的自身合成700-900mg通过LDL转运胆固醇到肝外组织细胞通过HDL将胆固醇从外周组织转运至肝脏机体不能分解胆固醇，主要通过肝脏经胆道随粪便排出胆固醇代谢从食物摄入300-500mg17胆固醇的合成乙酰CoA乙酰乙酰CoA3－羟基－3—甲基戊二酰CoA（HMG-CoA）甲羟戊酸（MVA）甲羟戊酸5-焦硫酸异戊烯焦硫酸法呢焦硫酸鲨烯羊毛脂固醇HMG-CoA还原酶胆固醇的合成乙酰CoA乙酰乙酰CoA3－羟基－3—甲基戊二酰18甘油三酯代谢甘油三酯肠道吸收→乳糜微粒(CM)→淋巴系统→血循环→各组织能量代谢肝脏合成甘油三酯→VLDL→血循环→各组织脂肪组织合成甘油三酯，储存能量甘油三酯代谢甘油三酯肠道吸收→乳糜微粒(CM)→淋巴系统→19脂蛋白代谢LP代谢外源性代谢内源性代谢饮食摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程由肝脏合成VLDL,后者转变为IDL和LDL,LDL被肝脏或其它器官代谢的过程HDL的代谢——胆固醇逆转运（RCT）脂蛋白代谢LP代谢外源性代谢内源性代谢饮食摄入的胆固醇和甘油20外源性代谢：【CM代谢】TG,CETG,FC,PL,FFAApoE-R肠壁细胞FCHDLCMCM

残粒LPL激活FFA外源性代谢：【CM代谢】TG,CETG,FC,PL,FFAA21内源性代谢：【VLDL、IDL、LDL代谢】CM残粒

GLU

脂肪动员

肝脏合成CM残粒

LDL转运

肝脏合成CETGB100CB100CTGCECCEEELPLCETPFFA激活CETGB100EVLDL-R脂肪组织

与肌肉B-R

E-R组装CETGB100EADHDLVLDLIDLLDLSR-AFFALPL肝外细胞LDL-RLDL-R内源性代谢：【VLDL、IDL、LDL代谢】CM残粒

GLU22内源性代谢：【胆固醇的逆向转运】CEFC积累ACATCEHFoam

CellSMC

Mф

FCCELCAT激

活AICEDCEAICEDCECECECETPSR-A氧化修饰ECCBCEEBCEEBCEFCACATCEHLDL-R肾上腺皮质

性腺CEFCACATHDL-RBA胆汁食

物EE-RCM

残粒LDLIDLVLDLHDLnHDL卵磷脂溶血性卵磷脂LDL-RABCA1AI内源性代谢：【胆固醇的逆向转运】CEFC积累ACATCEHF23脂蛋白的生理功能LDL转运胆固醇到肝外组织细胞HDL将胆固醇从周围组织转运到肝脏CM将食物中的TG从小肠转运到外周组织和肝脏VLDL转运内源性TG到脂肪及肌肉组织脂蛋白的生理功能LDLHDLCMVLDL24脂蛋白的临床意义CM残粒与动脉粥样硬化有关VLDL水平升高是冠心病的危险因子IDL一直被认为具有致动脉粥样硬化作用LDL是首要的致动脉粥样硬化因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致动脉粥样硬化作用HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子脂蛋白的临床意义CM残粒与动脉粥样硬化有关VLDL水平升高是25血脂异常的诊断与治疗血脂异常的诊断与治疗26血脂异常的分类按脂蛋白异常分类按是否继发于全身疾病分类按基因异常分类按临床血脂异常分类血脂异常的分类按脂蛋白异常分类27按脂蛋白异常分型表型血浆4℃

过夜外观TCTGCMVLDLLDL备注I奶油上层

下层清↑→↑↑↑↑↑↑↓→易发胰腺炎IIa透明↑↑→→→↑↑易发冠心病IIb透明↑↑↑↑→↑↑易发冠心病III奶油上层

下层混浊↑↑↑↑↑↑↓易发冠心病IV混浊↑→↑↑→↑↑→易发冠心病V奶油上层

下层混浊↑↑↑↑↑↑↓→易发胰腺炎高脂蛋白血症表型分型(1970)，WHO按脂蛋白异常分型表型血浆4℃

过夜外观TCTGCMVLDLL28按是否继发于全身疾病分类原发性高脂血症是一类多因素所引起的疾病,是环境因素与遗传基因异常相互作用的结果继发性高脂血症是指由于系统性疾病或药物所引起的血脂异常。甲状腺功能减退症、糖尿病、肾病综合征、肾功能衰竭、肝脏疾病等按是否继发于全身疾病分类原发性高脂血症29按基因异常分类载脂蛋白异常参与脂蛋白代谢的酶异常参与脂蛋白代谢的受体异常按基因异常分类载脂蛋白异常30部分家族性高脂血症常用名基因

缺陷临床特征表型分类家族性高胆固醇血症LDL-R缺陷以TC升高为主,伴轻度TG升高,LDL-C明显增高,可有肌腱黄色瘤,多有CHD和高脂血症家族史II

IIb家族性ApoB100缺陷症ApoB100缺陷同上II

IIb家族性混合型高脂血症不清楚TC和TG均升高,VLDL和LDL都增加,无黄色瘤,家族成员中有不同型高脂蛋白血症,有冠心病家族史IIb家族性异常β-脂蛋白血症ApoE

异常TC和TG均升高,CM和VLDL残粒以及IDL明显增加,有掌皱黄色瘤,多为ApoE2表型III家族性高TG血症LPL

异常以甘油三酯升高为主,可有轻度胆固醇升高,VLDL明显增加IV家族性乳糜血症LPL或ApoCII甘油三酯升高I部分家族性高脂血症常用名基因

缺陷临床特征表型分类家族性高胆31血脂异常简易分型高胆固醇血症：血清TC水平增高高甘油三酯血症：血清TG水平增高混合型高脂血症：血清TC与TG水平均增高低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平减低血脂异常简易分型高胆固醇血症：血清TC水平增高32引起血脂异常的因素遗传继发于某些系统性疾病或药物引起饮食及环境因素：胆固醇和饱和脂肪酸性别和年龄体重吸烟饮酒

引起血脂异常的因素遗传33高脂血症(血脂异常)临床表现一般无明显临床表现，大多数在常规体检时发现临床表现：重度高脂血症：黄色瘤、角膜环部分高脂血症在患冠心病和动脉粥样硬化性疾病后才发现高脂血症(血脂异常)临床表现一般无明显临床表现，大多数在常规34高脂血症ppt课件35实验室检查血脂：TC血清总胆固醇TG血清总甘油三酯脂蛋白：

HDL-C：用沉淀法测定（若血清中无乳糜微粒,TG<4.5mmol/L,否则直接测定）：LDL-C(mmol/L)=TC–HDL-C–TG/2.2LDL-C(mg/dl)=TC–HDL-C–TG/5载脂蛋白：ApoA、ApoB、（a）实验室检查血脂：TC血清总胆固醇362019中国成人血脂异常防治指南

血脂分层切点

血脂项目(mg/dL)TCLDL-CHDL-CTG合适范围<200<120>40150

<200<12060<150正常

40

边缘升高201-219120-139

201-239120-159150-199升高220140>150

240160>200减低<35

<40201920192019中国成人血脂异常防治指南

血脂分层切点37降脂治疗(调脂治疗)降脂治疗(调脂治疗)38治疗：必须结合心血管病的危险因素评估血脂水平及类型分清原发性和继发性高脂血症评价心血管病综合危险的因素治疗：必须结合心血管病的危险因素评估血脂水平及类型39心血管病综合危险的定义危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险用“缺血性心血管病”（冠心病和缺血性脑卒中）危险来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险

心血管病综合危险的定义危险因素的数目和严重程度共同决定了个体40根据危险分层个体化调脂

是基本原则

根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度是基本原则根据危险分层个体化调脂

是基本原则根据心血管病发病的41心血管病主要危险因素高血压（BP≥140/90mmHg或接受降压药物治疗）吸烟低高密度脂蛋白胆固醇血症（HDL-C<40mg/dl）肥胖（BMI≥28Kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性≥95cm，女性≥90cm）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发生心肌梗死时<55岁，一级女性亲属发病时<65岁）年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）男性本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外还包括以上具有独立作用的主要危险因素。心血管病主要危险因素高血压（BP≥140/90mmHg或接受42冠心病等危症

非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险>15%有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化:包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等糖尿病BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者冠心病等危症非冠心病者10年内发生主要冠脉事43血脂异常危险分层危险分层TC200-239mg/dl或LDL-C120-159mg/dlTC240mg/dl或LDL-C160mg/dl无高血压且其他危险因素*数<3低危(<2.5%)低危(<5%)高血压,或其他危险因素数3低危(<5%)中危(5-10%)高血压且其他危险因素*数1中危(5-10%)高危(10-15%)冠心病及其等危症高危(>10%)极高危(>15%)*危险因素包括:年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖危险：括号内百分数指1名50岁人今后10年发生缺血性心血管病的绝对危险血脂异常危险分层危险分层TC200-239mg/dl或LDL44

2019中国成人血脂异常防治指南

血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值LDL-C＜80(2.07)LDL-C＞80(2.07)LDL-C＞80(2.07)TC＜120(3.1)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.6)LDL-C＞100(2.6)LDL-C＞100(2.6)TC＜

160(4.14)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10－15％LDL-C＜130(3.41)LDL-C＞160(4.14)LDL-C＞130(3.41)TC＜200(5.2)TC＞240（6.21）TC＞200(5.2)中危：(10年危险性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C＞190(4.92)LDL-C＞160(4.14)TC＜240(6.21)TC＞270(6.99)TC＞240(6.21)低危：(10年危险性＜5%)治疗目标值药物治疗开始TLC开始危险等级2019中国成人血脂异常防治指南

血脂异常患者开始治45血脂异常治疗非药物治疗药物治疗外科治疗血浆净化治疗基因治疗血脂异常治疗非药物治疗46非药物治疗首要的基本治疗措施，应长期坚持脂肪入量<30%，饱和脂肪酸占8~10%，胆固醇<300mg运动和降低体重除有利于降低胆固醇外，还可使甘油三酯降低，HDL-C升高非药物治疗首要的基本治疗措施，应长期坚持47

生活方式治疗（TLC）的效果

单纯饮食和运动可降低血胆固醇7-15%,其下降的幅度与原来的生活方式有关生活方式治疗（TLC）的效果单纯饮食和运动可降低血胆固48各种脂肪酸与血脂的关系饱和脂肪酸升高总胆固醇和LDL-胆固醇，长链饱和脂肪酸还减少前列腺素的生成，促进血小板聚集多不饱和脂肪酸降低LDL-胆固醇单不饱和脂肪酸降低LDL-胆固醇，升高HDL-C，可增加血脂质的抗氧化能力

希腊和南欧（如意大利）摄入橄榄油较多，冠心病发病率较其他西方人群低。我国中美研究结果，单不饱和脂肪酸热量百分比与HDL-C正相关。各种脂肪酸与血脂的关系饱和脂肪酸49

药物治疗【理想降脂药物的选择标准】降脂效果尤其降胆固醇效果确切应用常规剂量在4～6周内能使TC降低20%(LDL-C降低25%)以上,并具有降低TG和升高HDL-C的作用病人耐受性好,不良反应少见,不产生严重的毒、副作用已被证实能明显地降低心血管病死率和致残率,不增加非心血管病死亡率具有良好的成本效益比药物治疗降脂效果尤其降胆固醇50降脂抗动脉粥样硬化药物的分类HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)苯氧芳酸类(贝特类)胆酸螯合剂类(树脂类)烟酸及其衍生物类脂质抗氧化剂(普罗布考、丙丁酚)多烯脂肪酸类(鱼油类)泛硫乙胺、弹性酶及中药制剂等降脂抗动脉粥样硬化药物的分类HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀51他汀类降脂机制：

通过对HMG-CoA还原酶的抑制，减少胆固醇的合成。由于细胞内胆固醇含量减少，从而刺激细胞合成LDL受体加速，使细胞膜LDL受体数目增多及活性增强，导致血中VLDL残粒及LDL的清除加速【适应证】高胆固醇血症，胆固醇增高为主的混合型高脂血症【副反应】肝脏损害：ALT升高，AST升高。肌病：肌痛，CK升高。胃肠道，皮疹，疲劳，头痛【药物相互作用】环胞菌素，贝特类，烟酸，红霉素【联合用药】树脂类，丙丁酚，(贝特类?)，(烟酸?)

他汀类降脂机制：通过对HMG-CoA还原酶的抑制，减少胆固52他汀类代表药物药物名别名常规剂量洛伐他汀(lovastatin)美降之

罗华宁

洛特

洛之特

血脂康10-80mg/d,每晚顿服辛伐他汀(simvastatin)舒降之5-80mg/d,每晚顿服普伐他汀(pravastatin)普拉固

美百乐镇10-40mg/d,每晚顿服。氟伐他汀(fluvastatin)来适可20-80mg/d,每晚顿服阿托伐他汀(atorvastatin)立普妥10-80mg/d,每日一次他汀类代表药物药物名别名常规剂量洛伐他汀(l53贝特类降脂机制：增加脂蛋白脂酶，导致血中CM及VLDL的加速降解；抑制脂肪分解；减少肝VLDL合成/分泌，抑制胆固醇合成。【适应证】高甘油三酯血症和甘油三酯增高为主的混合型高脂血症【副反应】主要为胃肠道不适，肝脏ALT升高，肌痛，CK升高。【药物相互作用】增强华法令的作用贝特类降脂机制：增加脂蛋白脂酶，导致血中CM及VLDL的加速54贝特类代表药物药物名别名常规剂量氯贝特(Clofibrate)氯贝丁酯

安妥明

冠心平0.25-0.5g／次，3次／d苯扎贝特(Bezafibrate)必降脂

脂康平0.2g／次，3次／d非诺贝特(Fenofibrate)力平脂0.1g／次，3次／d(0.2g／次，1次／d)益多酯(EtofyllineClofibrate)特调酯

洛尼特0.25g／次，2-3次／d吉非贝齐(Gemfibrozil)诺衡

康利脂

洁脂0.6g／次，2次／d，或上午服0.6g，下午服0.3g利贝特(Lifibrate)新安妥明50mg／次，3次／d氯贝丁酸铝(Alufibrate)0.5g／次，3次／d双贝特(Simfibrate)0.5g／次，3次／d贝特类代表药物药物名别名常规剂量氯贝特(Cl55树脂类降脂机制：阴离子碱性树脂在肠道内与胆酸呈不可逆的结合，阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇随粪便排出。【适应症】除纯合子家族性高胆固醇血症外的任何类型高胆固醇血症；对高甘油三酯血症无效。【副反应】便秘、胃肠道不适、腹泻、脂痢、腹痛及肠梗阻。升高血清甘油三酯水平。【药物相互作用】减少酸性药物的吸收。干扰叶酸、地高辛、华法林、普罗布考、贝特类、他汀类及脂溶性维生素的吸收。【联合用药】丙丁酚，烟酸类，贝特类，他汀类树脂类降脂机制：阴离子碱性树脂在肠道内与胆酸呈不可逆的结合，56树脂类药物名别名常规剂量考来烯胺(Cholestyramine)消胆胺4-5g／次，1-6次／d，总量每日不超过24g。服药时可从小剂量开始，l-3个月内达最大耐受量。考来替泊(Cholestipol)降胆宁10-20g／次，1-2次／d地维烯胺(Divistyramine)6—12g／d代表药物树脂类药物名别名常规剂量考来烯胺(Cholesty57烟酸类降脂机制：抑制脂肪组织中的脂解作用，减少肝脏中VLDL合成和分泌，抑制肝胆固醇合成。【适应证】高甘油三脂血症和(或)高胆固醇血症【副反应】潮红，瘙痒，皮肤干燥，十二指肠溃疡，胃肠道不适，痛风，黑棘皮病，胃酸增加，空腹血糖升高，ALT/AST升高。【药物相互作用】

β-阻滞剂，NSAID，磺脲类，他汀类【联合用药】树脂类，贝特类烟酸类降脂机制：抑制脂肪组织中的脂解作用，减少肝脏中VLDL58烟酸类代表药物药物名别名常规剂量烟酸(Niacin)l-2g／次，3次／d。为减少服药反应，开始服药的3—7日内，可服0.1-0.5g／次，4次／d，以后酌情渐增至1-2g／次，3次／d。阿西莫司(Acipimox)氧甲吡嗪

乐脂平0.25g／次，3次／d烟酸肌醇酯(lnositolHexanicotinate)0.2g—0.6g／次，3次／d烟酸类代表药物药物名别名常规剂量烟酸(Nia59胆固醇吸收抑制剂降脂机制：作用于小肠细胞的刷状缘，选择性抑制胆道和食物中的胆固醇吸收。【适应证】高胆固醇血症【药物】

依折麦布10mg3/日【联合用药】他汀类胆固醇吸收抑制剂降脂机制：作用于小肠细胞的刷状缘，选择性抑制