胆道疾病课件

胆道疾病

胆管起于毛细胆管，其终末与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕；分为肝内及肝外胆管两大系统。胆道系统的应用解剖肝内胆管起程：毛细胆管，汇集成小叶间胆管，肝内胆管分级分支：第1级左右肝管第2级分叶胆管第3级分段胆管

尾状叶同样分左右肝段胆管

肝外胆管左、右肝管出肝后在肝门处汇成肝总管，肝总管，胆囊胆囊管，胆总管胆总管下端与胰管的关系

胆囊与胆囊管（gallbladderandcysticduct）胆囊（gallbladder）

1、梨形囊腔，长7－10cm，宽3－5cm，容积30－60ml，附着于肝右叶底部的胆囊窝内；

2、体表投影为右侧锁骨中线与右侧第9或10肋软骨的交界处，相当于右侧腹直肌外缘交界处；

3、胆囊分为底、体、颈3部分；

4、储存胆汁；

Hartmann袋：体颈部相连处漏斗状囊带状胆囊结石易嵌顿处胆囊管（cysticduct）

1、长2－4cm，内径2－4mm

2、Heister瓣：黏膜呈螺旋样皱襞

3、胆囊颈括约肌：肌纤维形成环状带，控制胆汁流通合。------分泌、储存、浓缩、运输胆汁及调节胆汁的排放等Bileformation,composition胆汁的生成、成分胆汁生成；每日分泌800-1200ml；呈中性或弱碱性胆汁的成分：水、无机盐、有机成分

有机成分：胆汁酸、胆盐、胆固醇、胆色素、脂肪、脂肪酸、氨基酸、酶类、刺激因子等1.乳化脂肪2.促进脂溶性维生素的吸收3.抑制肠内致病菌的生长、繁殖和内毒素的吸收4.刺激肠蠕动5.中和胃酸胆汁的生理功能胆汁的分泌受神经、内分泌的调节。迷走神经兴奋胆汁分泌增加促胰素及促胆囊收缩素可使胆汁分泌增加Metabolismofbile胆汁的代谢在胆汁中胆盐、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱的代谢及含量正常情况下维持平衡当胆盐的肠肝循环被破坏→胆固醇结石当胆红素的肠肝循环被破坏→胆色素结石Physiologicalfunctionofextrahepaticbiliary

肝外胆道的生理功能肝外胆道包括胆囊和胆管胆管的主要生理功能是将胆汁输送至十二指肠胆囊的生理功能浓缩、储存胆汁：吸收90%水，使之浓缩5~10倍，储存于胆囊。排出胆汁：胆汁的分泌是持续的，但胆汁的排放岁进食而断续进行，进食物→收缩→排胆汁分泌功能：每天分泌20ml粘液性物质—保护、润滑胆囊粘膜。病理情况当胆囊管阻塞后，胆汁中的胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加，胆囊内残留无色透明状液体，称为白胆汁胆道系统的特殊检查Specialexaminationofbiliarysystem

腹部平片，显影率低，被B超代替口服胆囊造影，易受多种因素影响，现基本不用静脉胆道造影，显影率低，已基本不用RadiologicalExamination

放射学检查

B超普查和诊断的首选准确率高，95%，80%胆道结石、胆道炎症、胆道肿瘤、畸形引导肝胆管穿刺、引流查前空腹8小时以上Ultrasound

CT仅次于B超的次选方法，成像无重叠，分辨率高对占位病变定性及定位诊断平扫及增强检查

MRI用于B超、CT诊断不清、疑有占位性病变时普通扫描及MRCP定位及定性诊断最有效MRI所示胆囊结石胆管结石纤维十二指肠镜逆行插入胆胰管，直观十二指肠乳头部造影、收集检查、取材活检可用于治疗适应症：胆道疾病伴黄疸；疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤、先天性胆胰异常禁忌症：急性胰腺炎、碘过敏者副作用：胆漏、胰漏、急性胰腺炎、出血Endoscopicretrogradecholangiopancreatographny

内镜逆行胰胆管造影（ERCP)ERCP护理1.检查前15分钟常规肌注地西泮10mg，东莨菪碱20mg2.检查中指导病人放松并深呼吸，观察发现特殊情况及时终止操作并对症处理3.造影检查后2小时方可进食4.急性胰腺炎的观察：造影3小时内、第2日晨各检测血清淀粉酶1次，注意观察病人的体温和腹部情况，发现异常及时处理5.遵医嘱应用抗生素

经皮肝穿刺胆道造影(PTC)X线透视或B超引导下细针穿入肝胆管，注入造影剂显影诊断阻黄最有价值减黄引流治疗：PTCD创伤性操作：胆漏、出血、胆道感染

了解胆道有无狭窄、残余结石、畸形、肿瘤、蛔虫等：亦可在胆道镜直视下行取石术或取活组织行病理检查

先查肝内胆管，后查肝外胆管Theuesofpiliaryendoscopy

intraoperativeandpostoperative术中术后胆道镜Selectivehepaticarteriography选择性肝动脉造影观察胆道肿瘤有无侵犯血管肝内胆管有无出血及出血部位微创，费用高，不常用胆石病Cholelithiasis是指发生在胆囊及胆管的结石Generalproblemofgallstonedisease胆石病的一般问题（一）发病特点：近年随饮食结构而变化:

胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女性发病率高。（二）胆石的分类

1.按胆结石的成分分类2.按结石部位分类（三）胆石的成因是多因素综合作用的结果。

1.胆道感染：细菌产物水解结合性胆红素

2.胆管异物：结石的核心

3.胆道梗阻：细菌感染

4.代谢因素：脂类代谢有关

5.胆囊功能异常：胆汁排出受阻、瘀滞

6.致石基因及其他因素Stonesingallbladder

胆囊结石特点：1.以胆固醇结石为主2.成人、女性居多3.常与急性胆囊炎并存是综合性因素作用的结果主要与脂类代谢异常、细菌感染和胆囊功能减退有关其他：可能与成核因子、雌激素及其水平有关Thecauseofgallbladderstones

胆囊结石的病因

Thepathologyofgallbladderstones胆囊结石的病理1.小结石下行引起胆源性胰腺炎：损伤胆总管下端、括约肌、壶腹部2.大结石长时间持续嵌顿压迫胆囊颈及壶腹部，引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，出现胆囊炎、胆管炎、阻黄—Mirizzi综合征3.经胆囊十二指肠瘘入肠引起肠梗阻4.诱发胆囊癌5.胆囊积水取决于结石的大小、部位；有无感染、梗阻；及胆囊功能1.静止性结石——无症状2.单纯性结石—无或轻微症状3.结石嵌顿时出现明显症状和体征Theclinicalmanifestationsofgallstone胆囊结石的临床表现腹痛：突发剧烈绞痛，部位，放射，诱因。可自行缓解（退回下排）消化道症状：体征：有时可触及肿大的胆囊，右上腹压痛，右上腹腹膜刺激症（感染），可有Murphy症阳性胆囊结石嵌顿的症状和体征Symptomsandsignswhenincarcerated

Mirizzi综合征1.无症状者，可观察、随诊2.对不能耐受手术者，可溶石、排石，效果差3.手术:胆囊切除术，3种方法，根据病情选择

Principlesoftreatmentofgallstone

胆囊结石的治疗原则Indicationsforgallstonesurgery胆囊结石手术的适应症（1）胆囊造影时胆囊不显影（2）结石直径超过2cm（3）胆囊萎缩或瓷样胆囊（4）B超示胆囊局限性增厚（5）病程超过5年，年龄在50岁以上的女性病人（6）结石嵌顿于胆囊颈部如果术中及术前证实或发现有胆总管病变，应同时行胆总管探查腹腔镜胆囊切除Laparoscopiccholecystectomy适应证：无手术禁忌的所有胆囊良性疾病禁忌证：1.怀疑有胆囊癌2.合并胆管结石及狭窄3.肝硬化并门脉高压者4.凝血机制障碍或出血倾向5.腹腔内严重感染及广泛粘连6.心肺功能不耐受全麻的7.妊娠合并胆石症8.Mirizzi综合征胆囊结石术前护理一、减轻或控制疼痛1.观察疼痛的程度、部位、性质及发作时间；诱因及缓解因素；有无放射,腹部体征观察2.卧床休息：取舒适体位，指导深呼吸3.合理饮食：进食清淡，避免油腻，严重者禁食，胃肠减压，静脉补液，维持体液平衡4.对诊断明确疼痛剧烈者，遵医嘱给予消炎、利胆、解痉及止痛药胆管结石的护理措施四、防止皮肤破损（1）提供相关知识，嘱勿抓挠（2）保持皮肤清洁，温水擦洗（3）瘙痒剧烈，外用药（4）减黄治疗（5）观察引流管，渗出胆汁时保护皮肤胆管结石的护理五、T管的护理T管的目的引流胆汁和减轻胆道内压力引流残余结石支撑胆道，防止狭窄粘连经T管溶石或造影T管的护理（一）妥善固定：手术时缝线固定术后胶布或胶贴固定指导患者配合躁动及不合作者专人守护或肢体约束T管的护理（二）保持有效引流：

1.

避免受压、扭曲、打折

2.定期挤压

3.病情允许时半卧位利于引流；

4.体位变动时防逆流感染T管的护理（三）观察并记录引流液的颜色、性状及量

1.正常胆汁量，色，性状。每日定时记录24小时引流量

2.引流量：术后24小时量，恢复进食后量，至正常引流量突然减少提示引流管阻、压、扭、折、脱突然增多，提示胆管下端梗阻

3.性状：术后一开始可浑浊，以后逐渐清亮T管的护理（四）预防感染：

1.有效体位，防止逆流

2.定期更换，无菌操作

3.观察并及时更换敷料，清洁、干燥T管的护理（五）拔管：

1.指征：胆汁、患者症状、血清检查正常，10天后拔管

2.试夹管1～2天，注意观察→无异常症状→造影→无异常→开放引流24小时→夹管2～3日→无反应→拔管→填塞

3.如造影异常→保留T管6周以上→再处理胆管结石并发症预防及护理（一)出血：

原因：结扎血管线脱落、肝断面渗血、凝血功能障碍所致

护理：1.卧床休息，对肝部分切除的病人，术后应卧床3～5天。2.改善和纠正凝血功能：应用维生素K1

3.加强观察引流。如腹腔引流：持续3小时以上，≥100ml/h；或休克表现时，提示腹腔内出血，及时抢救处理胆管结石并发症预防及护理（二）胆漏：原因：胆管损伤、胆总管下段阻塞、T管引流不畅护理：1.加强体温、腹部症状、化验检查指标的观察，异常时及时报告医师处理2.加强引流管的观察与护理3.加强营养

胆管结石并发症预防及护理（三）感染：

1.加强皮肤护理

2.加强引流管护理胆石症的健康教育HealtheducationofCholelithiasis1.低脂肪饮食，忌油腻食物，宜少量多餐，避免过饱2.定期肠道驱虫3.肝内胆管结石复发率高，出现症状及时就诊4.避免劳累及紧张，劳逸结合5.带T管出院的病人：（1）T管常规护理（2）避免提举重物或过度活动（3）避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处（4）保持敷料清洁干燥，如有渗出局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦6.定期复查胆道感染是指胆囊壁和（或）胆管壁受到细菌的侵袭而发生炎症反应，胆汁中有细菌生长。与胆石症互为因果。包括胆囊炎和胆管炎Infectionofbiliarytract胆囊炎cholecystitis是指发生在胆囊的急性化学性和细菌性炎症反应。约95%该病人合并胆囊结石，称为急性结石性胆囊炎未合并胆囊结石者，称为急性非结石性胆囊炎—更易坏疽、穿孔急性胆囊炎的病因1、胆囊管梗阻：80%由胆囊结石引起

胆汁酸刺激、直接损伤2、致病菌入侵：多来源于胃肠道3、其他—多因素相互作用：如严重创伤、化学刺激、肿瘤压迫、蛔虫、胆囊扭曲等

pathogen

Pathophysiologyofacutecholecystitis急性胆囊炎的病理生理胆囊管梗阻→充血水肿渗出→单纯性胆囊

炎→加重脓性渗出→急性化脓性胆囊炎→加重囊壁血运障碍坏疽→急性坏疽性胆囊炎→穿孔→胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿急性胆囊炎的临床表现（一）症状：1.腹痛：有发作史，同胆囊结石的腹痛2.消化道症状：恶心、呕吐、厌食3.发热或中毒症状——由炎症程度决定4、黄疸（二）体征：1.右上腹腹膜刺激征，Murphy征阳性：病人平卧，检查者以左手掌放在患者的右肋缘部，用左手拇指置于胆囊点，首先以拇指用中度压力压迫腹璧，然后嘱患者行深呼吸。深吸气时．发炎的肌囊触及正在加压的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这就是胆囊触痛征，为墨菲斯征阳性。

急性胆囊炎辅助检查

血常规见白细胞计数及中性粒细胞比例升高

血清胆红素、转氨酶、AKP及淀粉酶升高。

B超示胆囊增大，壁增厚，内可见结石光团。急性胆囊炎的处理原则（一）非手术治疗—诊断明确，病情轻及不耐受者

1.禁食，胃肠减压

2.纠正水、电解质及酸碱平衡3.解痉止痛，控制感染，消炎利胆，全身营养支持

4.如病情加重或坏疽穿孔应及时手术急性胆囊炎的处理原则（二）手术治疗

1.急症手术适应证：（1）发病72小时内（2）非手术治疗无效持续加重（3）严重并发症：穿孔、弥漫性腹膜炎急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎

2.

择期手术胆囊炎的手术方式胆囊切除胆囊造瘘——年老体弱不耐受及水肿粘连严重解剖不清者nursingofcholecystitis胆囊炎的护理

同胆囊结石的护理急性胆囊炎健康教育同胆石症的健康教育急性梗阻性化脓性胆管炎又称急性重症胆管炎

是在胆道梗阻基础上并发的急性化脓性胆管细菌感染。一般病情重，常出现中毒、休克和多器官衰竭Acuteobstructivesuppurativecholangitis急性梗阻性化脓性胆管炎的病因胆道梗阻：此时胆盐不能进入肠道，易造成细菌移位。胆石（最常见)、蛔虫、胆道狭窄、肿瘤，造成胆道内高压细菌感染：大多来源于胃肠道，逆行或经门静脉进入。可单一或多菌种联合感染，以革兰氏阴性菌多见急性梗阻性化脓性胆管炎的病理生理胆管梗阻细菌感染

胆管内压升高肝血屏障破坏细菌及毒素由胆管入血感染性休克脓毒血症肝脓肿多器官功能障碍综合征死亡急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现起病急骤，进展迅速Reynolds五联征（雷诺五联征）：Charcot三联征＋休克+中枢神经系统受抑制急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现（一）症状：1.腹痛：剑突下或右上腹持续或阵发加重，右肩胛下及腰背部放射，程度与梗阻部位有关2.寒战、高热：持续39℃以上3.胃肠道症状：恶心、呕吐急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现（二）体征：1.剑突下或右上腹部压痛、腹膜刺激征，肝大及肝区扣痛，可扪及肿大的胆囊，Murphy征阳性2.黄疸：因梗阻部位及病程而异3.神志改变：表现为淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷，短时间内可出现感染性休克表现4.休克：呼吸急促、出冷汗、脉搏细速，血压迅速下降、周身紫绀或皮下瘀斑急性梗阻性化脓性胆管炎的辅助检查（一）实验室检查：

1.血常规白细胞计数升高，可超过20×109/L，中性粒细胞比例明显升高；

2.凝血酶原时间延长，

3.血生化见肝功能损害、电解质紊乱、尿素氮增高等；

4.血气分析示血氧分压降低和代谢性酸中毒，

5.尿常规见蛋白及颗粒管型急性梗阻性化脓性胆管炎的辅助检查（二）影像学检查：1.B超示肝肿大，胆囊肿大，肝内、外胆管扩张，胆管内结石光团伴声影

2.必要时行CT、ERCP、MRCP、PTC检查急性梗阻性化脓性胆管炎的处理原则非手术治疗与手术治疗并重解除梗阻，胆管减压，控制感染，纠正休克急性梗阻性化脓性胆管炎的处理原则一、非手术治疗1.禁食，胃肠减压，解痉止痛2.纠正休克：补液扩容；应用激素、血管活性药物；纠正水、电解质酸碱失衡3.抗感染：足量、有效、广谱、联合应用对肝肾毒性小的抗生素4.保护重要脏器：吸氧、降温、支持治疗5.引流减压：PTCD、Oddi括约肌切开引流、胆囊穿刺引流。如症状不缓解或加重，应紧急手术急性梗阻性化脓性胆管炎的处理原则二、手术治疗解除梗阻、胆道减压、抢救生命