高血压药物治疗-内科百讲0726

高血压药物治疗北京大学人民医院心内科

荆珊EpidemiologyofCVDriskfactorsintheAsiaPacificregion亚太地区心血管危险因素流行病学调查流行病学队列研究超过5,000人年以上的随访有年龄、性别、血压及死因的数据收缩压与致死及非致死性卒中MeanusualSBP(mmHgl)+10mmHg:1.24(1.15-1.35)1101201301401501601700.51.02.04.08.0+10mmHg:1.53(1.48-1.59)1101201301401501601700.51.02.04.08.0澳洲亚洲+10mmHg:1.20(1.04-1.35)1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0+10mmHg:1.70(1.64-1.76)1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0HazardratioHazardratio缺血性卒中p=0.001出血性卒中p=0.0002血压水平对亚洲人群脑卒中、冠心病事件影响更大

提示：

亚洲人群

更应该严格控制血压

血压水平定义及分类

高血压患者的临床评价高血压的药物治疗

血压水平的定义和分类

分类收缩压舒张压（mmHg）（mmHg）正常血压<120<80正常高值120-13980-89高血压≥140≥901级高血压(轻度)140-15990-992级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90

中国高血压防治指南2005年修订版“高血压前期”是否适合于中国中国有庞大的人群：据2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国18岁以上的成人高血压患病率为18.8%，全国有高血压患者约1.6亿；无健全的社区医疗网，十分有限的医疗资源；人群的思想基础和经济水平低；高血压知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%。我国流行病学研究表明，在此水平人群10年中心血管发病危险较血压<110/75mmHg水平者增加1倍以上。血压为120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg中年人群10年成为高血压患者的比例分别达45%和64%。对血压正常高值人群应提倡改善生活方式，以预防高血压及心血管病的发生。4035302010251550NorthSouthPrevalenceofhypertension(%)37.237.026.928.232.821.723.621.0UrbanmenUrbanwomenRuralmenRuralwomen中国北方与南方高血压患病率比较(2002年)每天盐的摄入少于6gIHD的风险降低18%中国假设有150万/年脑卒中的死亡，这种摄盐的减少将可减少36万脑卒中的死亡。脑卒中的风险降低24％ChangeinSystolicBP(mmHg)ChangeinUrinarySodium(mmol/24h)Hypertensivesb=0.07,P<0.001Normotensivesb=0.04,P<0.001荟萃分析：持续>1月的每日盐摄入<6g的血压变化\A6g/dayreductioninsaltintakepredictsafallinSBPof:7mmHginHypertensives(p<0.001)4mmHginNormotensives(p<0.01)高血压患者的临床评价高血压患者治疗前的诊断性评估确定血压水平及其它心血管病危险因素判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）寻找靶器官损害以及相关临床的情况进行危险度分层血压测量：主要用以下三种方法

1.诊所血压正常上限参考值：140/90mmHg

2.自测血压正常上限参考值：135/85mmHg

3.动态血压

24h平均值<130/80mmHg

白昼平均值<135/85mmHg夜间平均值<125/75mmHg夜间血压值比白昼血压均值低10-15%确定血压水平中国高血压防治指南2005年修订版心血管病的危险因素

血压水平（1~3级）年龄：男性>55岁；女性>65岁吸烟血脂异常：TC≥5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C>3.6mmol/L(140mg/dl)或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史:一级亲属，发病年龄<50岁腹型肥胖或肥胖：腰围男性≥85cm，女性≥80cm或BMI≥28Kg/m2

缺乏体力活动C反应蛋白(CRP)≥10mg/L或高敏CRP≥3mg/L☆糖尿病单列，主要是为了强调它作为危险因素的重要性中国高血压防治指南2005年修订版靶器官的损害（TOD)LVH:ECG,UCG(LVMI),X线动脉壁增厚:颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现血清肌酐轻度升高:男性115-133μmol/L（1.3-1.5mg/dl）女性107-124μmol/L（1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿:尿白蛋白30-300mg/24h,白蛋白/肌酐比:男性≥22mg/g(2.5mg/mmol)

女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)中国高血压防治指南2005年修订版危险因素及靶器官损害的重要修改增加与动脉硬化明显相关的指标：BMI、腹围HsCRPLDL-C

颈动脉增厚及斑块高度显示了高血压防治过程中：对动脉硬化早期干预的重要性并存的临床情况脑血管疾病

缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病

心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损(血肌酐)男性>133µmol/L(1.5mg/dL)女性>124µmol/L(1.4mg/dL)

蛋白尿(>300mg/24h)外周血管疾病视网膜病变出血或渗出视乳头水肿中国高血压防治指南2005年修订版心血管危险水平分层

血压(mmHg)

1级高血压 2级高血压 3级高血压

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1~2个危险因素 中危 中危 很高危III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 靶器官损害或糖尿病IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危其它危险因素和病史中国高血压防治指南2005年修订版高血压的治疗治疗的目标?何时治疗?如何治疗?治疗目标

降低血压干预患者具有的所有可逆性危险因素适当处理病人存在的各种临床情况使其达到相应病人的目标水平，最大限度降低心血管发病和死亡总危险

高血压治疗目标普通高血压患者:血压<140/90mmHg老年高血压患者:收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低年轻人、糖尿病及肾病患者:血压<130/80mmHg中国高血压防治指南2005年修订版

启动抗高血压治疗的条件总体心血管危险的水平决定是否治疗干预收缩压和舒张压的水平决定治疗干预强度中国高血压防治指南2005年修订版由危险分层决定血压治疗：低危、中危患者：先非药物干预（医生根据血压及危险情况开始药物治疗）高危和很高危患者：立即启动药物治疗（包括单药及联合用药）高危及2级高血压患者可以开始启动2种药物治疗中国高血压防治指南2005年修订版高血压患者启动治疗的条件高血压病人的评估及监测程序低危中危高危极高危BP140/90BP<140/90药物治疗继续监测SBP140BP<140/90DBP90药物治疗继续监测立即药物治疗监测血压及其他危险因素3-6个月不同日多次测量血压为1或2级高血压评估危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况开始改善生活方式，并按绝对危险分层监测血压及其他危险因素3-12个月3级高血压中国高血压防治指南2005年修订版非药物治疗措施减轻体重，BMI≤24采用合理膳食限制钠盐每人每日<6克减少脂肪占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒每日酒精量<20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟初始降压药物的选择以个体化为准则，不再强调阶梯治疗2005中国指南、2003欧洲指南

——在危险分层基础上选择任何一种可能适合患者的药物JNC7

——无强适应症，首选噻嗪类利尿剂JNC7中降压药物的强适应症强适应症利尿剂

β阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危危险●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●降压达标的关键分析患者血压的状况及危险的程度高危的患者有更大的降压难度，需要更多的药物组合。合理联合用药方案。

降压药物治疗原则

初发高血压患者可选用降压药物先从小剂量开始逐渐增至常规剂量。为防止器官的损害及血压的波动，最好选用

T/P>50%的长效降压药物，增加治疗依从性。高危险因素及2级以上的高血压患者常需要2种以上药物联合治疗。中国高血压防治指南2005年修订版

理想的降压方案

有相互协调的机制可以有效、持久的控制血压

降压幅度（达标率高）

降压速度（数周而不是数月）

降压质量（有效控制清晨血压升高）对糖脂代谢无不良影响不良反应少，病人依从性高短效和长效CCB抗高血压药物对血压的影响最佳治疗范围0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0mmHg-30-20-100

第27天 第28天短效药物长效药物平稳降压减少靶器官损害谷/峰比值–

谷值：用药间隔末期药物降血压的幅度–

峰值：药物作用峰值的降血压的幅度谷/峰(T/P)=药物谷值降压作用药物峰值降压作用减去安慰剂效应减去安慰剂效应X100%1.Paratetal,JHypertension1998.2.NeutelJM.BloodPressureMonitoring2001;6:9-16.T/P=谷效应值/峰效应值＝0.68降压长效性指标－谷峰比值（T/P

ratio）平稳长效真正每日一次用药，严格稳定控制血压恢复高血压患者的血压昼夜节律避免血压波动，进一步减少靶器官损害明显减少副作用，显著改善病人耐受性高T/P比率药物的临床意义平均血压变化-20-15-10-50时间(h)0700110015001900230003000700(mmHg)药物A药物B诊所血压常规测量时间动态血压给药NeutelJM,BloodPressureMonitoring2001,6:9-16.血压的“点”与“全景”：

诊所血压与动态血压0.11mm/年0.05mm/年颈动脉基底膜厚度（IMT）mm/年白昼血压变异

>15mmHg白昼血压变异

<=15mmHgp<0.05n=286SanderD,etal.Circulation.2000;102:1536.血压变异与靶器官损害密切相关白昼血压变异与颈动脉基底膜的关系白昼血压变异较大者，其颈动脉基底膜增厚的进展明显更快白昼血压变异较大者，其发生早期动脉粥样硬化的相对危险也大中国高血压人群的控制率仅6.1%中国居民营养与健康现状2004年10月12日/public/open.aspx?n_id=8646&seq=06.1%25%0%10%20%30%40%50%知晓率治疗率控制率30.2%

未治疗30.8%治疗69.2%单药治疗80.82%两药联合15.03%3种以上药物具体不详达标6.82%未达标93.18%联合治疗比例低是导致达标率低的原因N=9,080联合用药常用二种方式：采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量。采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。

高血压合并用药原则减少或不增加副作用降压效果叠加固定复方制剂国内已有的固定剂量复方制剂复方降压片复方罗布麻降压0号复方卡托普利(ACEI-HCTZ)海捷亚（ARB-HCTZ)安博诺（ARB-HCTZ)百普乐(ACEI-吲达帕胺)

北京降压0号主要成分：利血平0.1mg肼苯哒嗪12.5mg双氢克尿噻12.5mg氨苯蝶啶12.5mg利眠灵3mg基础降压协同降压中枢神经系统调整处方联合用药血压达标所需要的降压药物数量NumberofBPMedicationsUKPDS(<85mmHg,diastolic)4321MDRD(92mmHg,MAP)HOT(<80mmHg,diastolic)AASK(<92mmHg,MAP)RENAAL(<140/90mmHg)IDNT(135/85mmHg)联合用药利尿药和β阻滞剂

利尿药和ACEI或ARB

钙拮抗剂（二氢吡啶）和β阻滞剂

钙拮抗剂和ACEI或ARB

钙拮抗剂和利尿剂

α阻滞剂和β阻滞剂中国高血压防治指南2005年修订版SummaryofallendpointsAmlodipineperindoprilbetterAtenololthiazidebetter0.500.701.001.45Primary

Non-fatalMI(inclsilent)+fatalCHDSecondary

Non-fatalMI(exc.Silent)+fatalCHDTotalcoronaryendpoint

TotalCVeventandprocedures

All-causemortality

Cardiovascularmortality

Fatalandnon-fatalstroke

Fatalandnon-fatalheartfailure2.000.90(0.79-1.02)0.87(0.76-1.00)0.87(0.79-0.96)0.84(0.78-0.90)0.89(0.81-0.99)0.76(0.65-0.90)0.77(0.66-0.89)0.84(0.66-1.05)UnadjustedHR(95%CI)ACEI与钙拮抗剂合用治疗高血压总结：高血压药物治疗的原则以最小有效剂量开始，在不出现明显副作用的情况下逐渐加量；如果第一种使用的药物降压效果不明显，或有副反应，应改用第二类药物，而不是增加药物的剂量和加用第二类药物；为达到最大的降压效果，同时减少副反应，通常使用作用机制不同的两类或两类以上药物，以小剂量联合；采用长效药物，一日一剂，提供24小时持续控制血压。降压要达标两种药物的比较需在达标一致的情况下才能说明是否有不同的降压以外的器官保护作用合理的联合用药十分重要不同危险因素及不同疾病时选择不同的药物其他注意事项特殊人群高血压的治疗老年人冠心病心力衰竭糖尿病合并高血压脑血管病慢性肾病老年人降压标准<150/90mmHg。钙拮抗剂和利尿剂降低SBP效果好。六类主要降压药均有益，对于合并前列腺肥大者可优先使用α阻滞剂。老年人高血压MERIT-HF,AHAnov9871SBP051015ACEIB阻滞剂钙拮抗剂利尿剂---NSNSP<0.005AmJHypentens2001,14:241对老年SBP高血压患者的药物交叉试验高血压合并冠心病的治疗稳定性心绞痛时首选β-阻滞剂或长效钙拮抗剂或ACE抑制剂；急性冠脉综合征时选用β-阻滞剂和ACE抑制剂；心梗后病人用ACE抑制剂、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂ACE抑制剂——心衰治疗的基石

1.适用于所有的心衰患者，除了有禁忌症及不能耐受者。2.ACE抑制剂需无限期的持续应用。3.从最低量剂量开始，缓慢的逐渐增加剂量，直至达到最大耐受量。4.在加量的过程中，出现低血压时，不要首先减少ACE抑制剂，而应该考虑：

—

血容量不足的其他原因

—

先停用对心衰治疗效果不大的药物，例：钙拮抗剂，减少利尿剂的量5.分析肾功能不全的原因高血压合并心力衰竭心力衰竭症状较轻者用ACE抑制剂和β-阻滞剂；心力衰竭症状较重的将ACE抑制剂、β-阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用。10090807060504030无事件发生存活概率(%)发生事件的时间(年)03691215VerdecchiaPetal.Hypertension.2004;43:963–969.无糖尿病新发糖尿病既往已知患糖尿病新发糖尿病患者与已知糖尿病患者心血管事件危险相同-比非糖尿病患者高3倍生存率(%)100806040200001122334455667788无心肌梗死史的非糖尿病患者(n=1304)无心肌梗死史的糖尿病患者(n=890)有心肌梗死史的非糖尿病患者(n=69)有心肌梗死史的糖尿病患者(n=169)Year糖尿病人的CAD病死率风险与非糖尿病但有心肌梗死病史的病人相似糖尿病与心肌梗死导致的心血管死亡危险相等HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229–234.蛋白尿是糖尿病总体死亡率

和心血管死亡率的独立危险因素1.00.90.80.70.60.50123456(年)存活率(总体死亡率)正常(n=191)微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿(n=51)MAGall,etal.Diabetes1995;44:1303-1309P<0.01正常vs.微量和大量白蛋白尿P<0.05微量vs.大量白蛋白尿2型糖尿病患者SBP和心血管死亡率密切相联250200150100500<120120-139140-159160-179180-199³200SBP(mmHg)心血管死亡率/10,000患者年非糖尿病患者糖尿病患者StamlerJetal.DiabetesCare.1993;16:434-444ALLHAT研究显示：

ACEI的新发糖尿病发生率较利尿剂显著降低ALLHATOfficersandCoordinators.JAMA2002;288:2981-2997.11.6%9.8%8.1%0%5%10%15%氯噻酮氨氯地平赖诺普利P0.001P=0.04高血压研究中的新发糖尿病ACEI,ARBvs传统药物LIFE¤***CAPPP¤NS***

ALLHAT¤***CCBvs传统药物NORDIL¤NS

INSIGHT¤0.023ALLHAT¤NS***INVEST¤0.004ARBvsCCBVALUE¤***0.512利于新药利于传统药物(***

p=0.001)OpieLH.JHypertension.2004;22;1453VALUE:代文®显著降低新发糖尿病

发生率达23%新发糖尿病

(%

治疗组中病人比例)JuliusSetal.Lancet.2004;36302468101214缬沙坦为基础治疗组(n=7649)氨氯地平为基础治疗组(n=7596)13.1%16.4%用缬沙坦后风险降低23％1618P<0.0001美国JNCVI(1997)《中国高血压防治指南》(2005)美国糖尿病学会(1993)ACE抑制剂-受体阻滞剂CCB小剂量利尿剂ACE抑制剂/ARB钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂、β-阻滞剂ACE抑制剂对1型DM防止肾损害有益。ACE抑制剂长效CCB小剂量利尿剂糖尿病高血压的治疗——降压药物的选择有过脑卒中的患者，不论血压是否正常均需要降压治疗。（Progress和PATS试验证明：有高