精神障碍学脑器质性及躯体疾病

第四章

脑器质性及躯体疾病所致

精神障碍与护理1考核知识点:1脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍的概念2主要共同的临床综合征、结合病例确认3主要护理诊断及护理措施。４结合病例提出诊断、措施、健康教育2第一节

脑器质性精神障碍概述3一、概念*由颅脑器质性病变因素直接损害脑部所致的精神障碍。4是一组由脑变性、脑血管疾病、颅内感染、颅脑创伤、颅内肿瘤、癫痫等的总称。颅脑器质性病变5脑器质性疾病所致精神障碍包含：一组疾病病因：脑部疾病直接损伤CNS表现：神经系统症状和体征+精神症状预后：取决于脑部疾病（性质、部位、范围、严重程度、病程、治疗）6病因变性：阿尔茨海默病(Alzheimer'sdisease)、帕金森病、路易体痴呆血管性：脑卒中、血管性痴呆占位：肿瘤、硬膜下血肿感染：脑炎、神经梅毒、艾滋病创伤：脑外伤中毒、缺氧：酒精、一氧化碳、药物癫痫7临床表现神经系统症状、体征、实验室阳性结果+

精神症状8临床表现症状多无特征性病因多样；可以表现相同的临床综合症。这些综合症可随病情发展而变化；可先后发生，也可同时出现。9*脑器质性综合征

脑衰弱综合症急性脑病综合征精神病性症状或情感障碍慢性脑综合征10（一）脑衰弱综合症又称神经症样症状常见于脑器质性疾病及损伤的初期或恢复期；也可见于慢性过程。临床表现：主要为神经衰弱样症状。11（二）急性脑综合征*病因：脑部弥漫性、暂时性病变表现：急性、一过性、广泛性认知功能障碍

意识障碍为主要特征 （清晰度↓谵妄）病程：起病急、发展快、持续短、可逆、昼轻夜重12（三）精神病性症状或情感障碍见于某些脑器质性疾病或损伤过程中类精神分裂症状态抑郁状态类躁狂状态一般不伴随意识障碍

13（四）慢性脑综合征*病因：慢性脑病、急性脑综合征迁延表现：慢性、持续性；主要表现为遗忘综合症、人格改变、痴呆综合症病程：起病慢、发展慢、不可逆14*遗忘综合征(amnesticsyndrome)进行性遗忘（短时和长时记忆损害）错构（paramnesia）虚构（confabulation）定向障碍人格改变15*痴呆综合征(dementiasyndrome)智能障碍（主要表现）人格改变情感异常行为异常16脑器质性精神障碍：诊断一、临床表现：

1.脑部疾病（症状、体征、实验室检查）

2.各种综合征之一二、严重程度：日常生活或社会功能受损三、病程：精神症状的发生、发展、预后与脑部疾病相关四、排除：其它原因所致精神障碍17脑器质性精神障碍：处理原则病因治疗为主（治疗脑部原发疾病） 作用：1、减轻或消除CNS症状和体征

2、减轻或缓解精神症状对症治疗为辅（治疗精神症状）安全、有效、短期18第二节常见的脑器质性精神障碍19一、阿尔茨海默病*

（Alzheimer’sdisease）简称：AD20

从前年开始大家都觉得吴婆婆有些变了，很少出门买菜，偶尔与人见面时，招呼也懒得打了，附近的麻将馆和门球场也难见她的身影；家人觉得吴婆婆的记性有点不好，比如做饭时忘记刚放了盐，又再放盐，经常把菜做得很咸，全家人都吃不下去。脾气越来越坏，自己把手表放忘了，便怀疑是媳妇给偷了，在家里大吵大闹；常常不注意卫生，在外捡拾破烂视为珍宝，乱取他人之物据为己有，争吃抢喝恰似孩童；记性也变得更坏了，吃饭不久又要求进餐，甚至忘记了自己和家人的姓名，出门时常迷路。吴婆婆的故事21阿尔茨海默病：概述脑部进行性发展、退行性变性疾病发病年龄：>65岁病程：平均5–10年起病潜隐、发展慢、进行性加重 临床表现：痴呆综合征预后：不可逆22阿尔茨海默病：病因和发病机制病理学：皮质萎缩沟回增宽脑室扩大老年斑神经纤维缠结遗传：家族聚集性

21（APP）19（APOE）1（PS2）

14（PS1）染色体基因突变23阿尔茨海默病：病因和发病机制神经生化：皮层和海马

Ach假说（胆碱乙酰化酶↓乙酰胆碱↓）

NE、5-HT（情绪、行为）发病机制：神经元凋亡与修复的失衡24*阿尔茨海默病：临床表现

早期 中期 晚期记忆障碍 + ++ +++痴呆

— + ++…人格改变 — + +其他精神症状— + + 社会功能减退 ∓ + ++…25阿尔茨海默病：诊断临床表现：痴呆综合征精神、神经系统检查认知功能检查（简易智力状态检查MMSE）排除其他原因所致痴呆26阿尔茨海默病：鉴别诊断血管性痴呆(vasculardementia,VD)良性健忘症抑郁障碍其他痴呆：维生素B1缺乏、恶性贫血、甲低、神经梅毒、正常压力脑积水27阿尔茨海默病：治疗首要的是生活照顾和护理改善认知功能药物已酰胆碱酯酶（AchE）抑制剂如多奈哌齐（donepezil）、石杉碱-甲对症控制精神症状：奥氮平28阿尔茨海默病：预防

已知的危险因素：年龄、基因和Down综合征可能的危险因素：头部外伤、女性、血管性疾病、铅、硅中毒可能的保护性因素：教育、非甾体抗炎药、雌激素

29二、多发梗死性痴呆指颈动脉内膜粥样硬化致微栓子脱落或缺血引起大脑白质中心散在性多发梗死所致的痴呆综合症。30AD与VD的鉴别

鉴别点

AD(阿尔茨海默病)VD(血管性痴呆)高血压史或卒中史

无有病程特点起病缓慢，进行性发展病情波动，阶梯式恶化

早期症状

人格改变和记忆障碍情绪不稳，近记忆障碍等脑衰弱综合征核心症状

全面性痴呆以近记忆障碍为主的部分性痴呆人格与自知力

早期即丧失自知力自知力与人格相当长时间保持完好神经系统症状、体征

早期常无早期常有脑影像等检查

弥漫性脑皮质萎缩多发性梗塞、腔隙性梗塞，或软化灶Hachinski缺血指数量表低于4分高于7分31三、匹克病（pick）为另一种原发性脑变性疾病。以叶性脑萎缩和痴呆为主要临床特征。32匹克病与阿尔茨海默病（AD）主要鉴别点：前者为叶性脑萎缩后者为弥漫性脑萎缩尚无特殊治疗，主要为营养支持和对症治疗。33四、颅内感染所致精神障碍如散发性脑炎、麻痹性痴呆散发性脑炎：以单纯型病毒最常见麻痹性痴呆：梅毒螺旋体感染34五、癫痫性精神障碍指原发性癫痫。即一组原发性反复发作的脑异常放电所致的精神障碍。35癫痫性精神障碍临床表现可分为发作性和持续性精神障碍两种。36第三节脑器质性精神障碍的护理37【护理评估】1.主观资料：（1）主诉与主观感觉（2）精神检查：一般表现、认知活动、情感活动、意志行为活动

38【护理评估】2.客观资料：（1）病史资料：现病史、个人史、既往史、家族史（2）护理检查：身体检查、相关神经系统症状体征、实验室及辅助检查39对症治疗药物选用*：精神病性症状抗精神病药物抑郁症状 抗抑郁剂焦虑、睡眠障碍 抗焦虑剂痴呆 尚无疗效肯定的药物人格改变 无治疗药物使用：种类少、剂量小、副作用小、疗程短56第五节

常见的躯体疾病所致

精神障碍57一、躯体感染肺炎亚急性细菌性心内膜炎伤寒、副伤寒、疟疾HIV感染58躯体急性感染所致精神障碍主要表现为急性脑病综合征；以各种意识障碍为主；慢性感染主要表现为类精神病状态、抑郁状态、类躁狂状态；晚期人格障碍、智能障碍。59病因与发病机制1.流行性感冒所致精神障碍：幻觉2.肺炎所致精神障碍：意识障碍3.流行性出血热所致精神障碍：意识障碍4.狂犬病所致精神障碍：意识障碍5.艾滋病所致精神障碍：焦虑状态或抑制状态60二、内脏疾病所致精神障碍心血管：冠心病、风心病、心内膜炎、先心病呼吸：肺性脑病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病肾脏：肾透析、慢性肾脏疾患消化：肝炎、肝硬化、肝癌、肝性脑病胰腺炎，胰腺癌61二、内脏疾病所致精神障碍1.心源性脑病2.肺性脑病3.肝性脑病4.肾性脑病62三．内分泌疾病所致精神障碍（1）甲状腺机能亢进减退（2）甲状旁腺机能亢进减退（3）垂体前叶机能亢进减退（4）肾上腺皮质机能亢进减退（5）性腺功能异常：月经期、妊娠期、产后、更年期综合征、周期性精神病（6）糖尿病、低血糖63内分泌疾病所致精神障碍甲状腺功能异常所致精神障碍垂体功能异常所致精神障碍肾上腺皮质功能异常所致精神障碍64*甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)原因：甲状腺激素分泌过多症状：心悸、心动过速、房颤、多汗、细颤、食欲亢进、体重减轻、怕热体征：眼球突出、瞬目减少、眼睑退缩65*甲亢所致精神障碍躁狂综合征：紧张、过敏、情绪不稳精神分裂综合征谵妄（甲状腺危象）66*甲状腺功能减退：躯体症状非凹陷性粘液性水肿，在面部、手、足背和锁骨上窝明显心动过缓、心肌肥大、低体温、正常红细胞型正常色素性贫血67甲状腺功能减退：精神症状抑郁综合征（情绪低落、思维迟缓、反应迟钝记忆减退、注意不集中）情感平淡或淡漠智能障碍退缩、痴呆妄想和幻觉粘液水肿性昏迷68*甲状腺功能减退(hypothyroidism)躯体症状昏睡、肌肉痉挛、怕冷、便秘、体重增加、部分性耳聋、声音嘶哑、脱发女性月经不调，男性阳萎69肾上腺皮质功能异常亢进：库欣综合征减退：艾迪生病70四、营养代谢所致精神障碍营养缺乏：烟酸：糙皮病-腹泻-痴呆维生素B1、叶酸水电解质代谢紊乱71*糖尿病伴发精神障碍原因：胰岛素绝对、相对不足 靶细胞对胰岛素的敏感性降低表现：持续性高血糖多器官损害躯体、神经症状、精神症状72*糖尿病伴发精神障碍抑郁情绪：不同程度仅有抑郁情绪抑郁综合征（某脏器损害）抑郁综合征（符合抑郁障碍诊断）73*糖尿病伴发精神障碍抑郁发生的原因社会心理因素躯体脏器损害糖尿病的某些病生理改变糖尿病-抑郁（同病）抑郁糖尿病74五、系统性红斑狼疮所致精神障碍系统性红斑狼疮：青壮年、女性多见脑衰弱综合症其他结缔组织疾病多发性肌炎与皮肌炎风湿、类风湿75六、其他所致精神障碍血液病：白血病贫血手术前后：癌症烧伤躯体外伤76第六节躯体疾病所致精神障碍的护理77【护理诊断】1.急性意识障