脑出血院前急救相关

脑出血的院前急救

定义、流行病学及危害脑出血(intracerebralhemorrhage，ICH)是指小动脉小静脉破裂等原因引起的脑实质出血。欧美国家ICH约占卒中的10%～17%，亚洲人群发病率远高于欧美国家，中国的发病比例高达18.

47%。

ICH起病30d内的死亡率高达40%～50%，6个月的致残率高达80%，死亡率和致残率与脑出血的部位和出血量相关。高血压是所有自发性脑出血最重要且可预防的危险因素，占ICH病因的75%。高血压增加ICH的危险，尤其是55岁以上未服用降压药者或吸烟者。高血压脑出血的发病机制高血压引起脑部小动脉壁上的微动脉瘤形成，当血压骤升导致微小动脉瘤破裂出血；高血压引起脑小动脉痉挛，导致远端脑组织缺氧、坏死、点状出血和脑水肿，继而大片出血；高血压引起小动脉壁玻璃样变、纤维样坏死或透明性变而变薄形成小动脉瘤或夹层动脉瘤；由于脑内动脉壁的薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织均少，且无外弹力层，这也是脑出血明显多于内脏出血的原因；大脑中动脉与其发出的深穿支（如豆纹动脉）呈直角，因压力的变化造成该分支动脉破裂出血。豆纹动脉脑血管淀粉样变（CAA）是指嗜刚果红的淀粉样β蛋白沉积在脑皮质和软脑膜血管壁内，长期以来被认为是无高血压或凝血障碍老年人ICH的病理基础。低胆固醇血症大量研究证实血清胆固醇小于4.1mmol/L时，ICH发病率高，死亡率高，特别是伴有高血压、遗传因素如编码ɑ亚基Ⅷ因子的变异者更是如此。血管结构病变动脉瘤破裂引起10%ICH。血管畸形可引起4~5%的ICH，是引起年轻患者ICH的常见原因。海绵状血管瘤、烟雾病、静脉窦血栓、硬脑膜动静脉瘘、肿瘤是引起小部分ICH的病因。动脉瘤动脉瘤动静脉畸形动静脉畸形烟雾病硬脑膜动静脉瘘静脉窦血栓以前的缺血性中风大面积脑梗、溶栓或非溶栓可造成ICH。心肌梗死病人接受全身溶栓治疗。以前脑梗死可使ICH发生率增加5~22倍。凝血病凝血功能障碍、使用抗凝药物，等血液学病因占ICH8%左右。其中华法令抗凝者最多见。肾衰肝素化透析者也较常见。药物滥用占0.5%在青少年或年轻人群中多见，尤其是可卡因和苯丙胺的滥用，去甲麻黄碱，升压药或肾上腺素能激动剂也可引起ICH，尤其是长期大量应用时。酗酒酗酒在西方国家很常见，可增加脑出血和蛛网膜下腔出血的风险；最近芬兰的一个大样本荟萃研究发现酗酒与ICH呈“I”型量效关系，但趋势不明显。ApoE等位基因ApoE等位基因2和4是与脑出血密切相关的基因类型。出血部位分布基底节：70%脑叶出血10~20%小脑出血：10%脑干出血：10%脑室出血：较少。基底节及丘脑出血脑室出血及脑干出血小脑及皮层出血出血方式血管破裂高血压、AVM、CAA和动脉瘤；点状、环状出血栓塞、血液病、感染等；瀑布或雪崩式出血附近血管因机械压迫、扭曲而破裂;因缺血、缺氧而坏死所致。脑血管解剖A4A3A2C1C2A1A5C3C4C5M1M3M2M4+M5M4M5+M2M3M1A1A2A3A4A5C5C4C3C2C1颈内动脉的分段（正、侧位观）C5颈动脉管段；C4海绵窦段；C3前膝段；C2交叉池段；C1后膝段颈内动脉正常DSA表现椎动脉P2P4P4P3P1P2P3P1V5V4V3V2V1P2P4P3P1V5V4V3V2V1V1横突孔段;V2横段；V3寰椎段；V4枕骨大孔段；V5颅内段；正常椎动脉DSA表现

（右侧）诊断依据发病形式：多数患者动态下起病，少数患者静态下起病。症状：多数表现为突发头痛、恶心、呕吐、一侧肢体无力、感觉异常、言语不清、大小便失禁、意识不清、颈项强直等症状，多数患者有血压升高，部分患者有癫痫发作。影像学检查：首选头颅CT。鉴别诊断脑梗死：多数静态下急性起病，少数动态下起病，局灶症状有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，少数患者有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状，头部CT或MRI有助于鉴别诊断。蛛网膜下腔出血：活动状态下急性起病，头痛剧烈，多伴有恶心、呕吐症状、脑膜刺激征明显，可伴有意识障碍，头部CT可明确诊断，如有疑问可行腰穿。外伤性脑内血肿：结合外伤史，临床表现及头部CT可明确诊断。中毒性疾病：一氧化碳中毒、酒精中毒、镇静催眠药中毒等，根据病史、体征及实验室检查可明确诊断。代谢性疾病：低血糖、肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症，根据病史、体征及实验室检查可明确诊断。各部位脑出血的诊断要点壳核出血1.对侧肢体偏瘫，优势半球侧出血常出现失语；2.对侧肢体感觉障碍，主要是痛温觉障碍；3.对侧偏盲；4.凝视麻痹，双眼持续向出血侧凝视；5.尚可出现失用、记忆、计算力障碍或意识障碍。丘脑出血1.丘脑性感觉障碍：对侧半身深、浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛；2.运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢；3.丘脑性失语：言语缓慢而不清，重复性语言，发音困难，复述差，朗读正常；4.丘脑性痴呆：记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格异常；5.眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视。脑干出血中脑出血1.突然出现复视、眼睑下垂；2.一侧或两侧瞳孔扩大，眼球不同轴、水平或垂直震颤、同侧肢体共济失调；3.严重者很快出现意识障碍、去大脑强直。脑干出血脑桥出血突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫。出血量大时患者很快出现意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍、多迅速死亡，并可伴有高热、大汗、应激性溃疡等、出血量少时可表现为闭锁综合征。脑干出血延髓出血1.突然意识障碍、血压下降、呼吸节律不规则，心律失常继而死亡；2.轻者可表现为不典型的Wallenberg综合征。小脑出血1.突发眩晕、恶心、呕吐、后头部或枕部疼痛，无偏瘫；2.眼颤、站立和行走不稳、肢体共济失调、肌张力降低，颈项强直；3.头颅CT提示：小脑半球或蚓部高密度影；四脑室，脑干受压。脑叶出血额叶出血1.前额痛、恶心、呕吐，癫痫发作较多见；2.对侧偏瘫、精神障碍；3.优势半球侧出血可造成运动性失语。顶叶出血1.偏瘫较轻、而偏侧感觉障碍显著；2.对侧下象限偏盲；3.优势半球侧出血时可出现混合性失语。脑叶出血颞叶出血1.对侧中枢性面、舌瘫及上肢为主的瘫痪；2.对侧上象限盲；3.优势半球侧出血时可出现感觉性失语或混合性失语；4.可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。枕叶出血1.对侧同向性偏盲，黄斑回避，可有一过性视物黑朦和视物变形；2.多无肢体瘫痪。瞳孔的观察大小、形态、光反射；单侧瞳孔散大、对光反射消失、伴见意识障碍时考虑颞叶沟回疝；双侧瞳孔散大固定、对光反射消失伴见意识障碍生命体征不稳时：考虑枕骨大孔疝。建立静脉通路成功建立静脉通路，为药物治疗创造条件。留置导尿、胃管及早留置导尿对尿潴留的患者有益于血压的控制。对于频繁呕吐者除了降低颅内压外，留置胃管行胃肠减压，可降低窒息及误吸的风险。头颈部降温头部佩戴冰帽：降低头部的温度降低耗氧量；颈部放置冰袋；由于两侧颈动脉可输送600~800ml/min血液到脑部，约占全脑血流量的4/5，所以选择两侧颈动脉处持续冰敷，可以达到颅内降温的目的。颅内压的控制脑疝是造成患者死亡的主要原因，故降低颅内压是抢救成功的关键。甘露醇仍为首选药物；125ml快速静滴，必要时4~6小时重复一次，必要时联合速尿20~40mg静推。脑疝的紧急处理甘露醇250ml快速静滴,；速尿40mg静推；紧急、就近转运。降压推荐意见在正在进行的ICH血压干预临床试验完成之前，临床医生必须根据目前不完整的疗效证据进行血压管理。

对于收缩压为150～220mmHg的ICH患者，快速将收缩压降至140mmHg很可能是安全的(IIa推荐，B级证据)。(新的推荐)自发性ICH的高血压治疗推荐指南1如果SBP>200mmHg或MAP>150mmHg，考虑持续静脉给药积极降低血压，同时每5min测血压1次；2如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg并且可能存在ICP增高，考虑监测ICP，同时间断性或持续性静脉给药降低血压，并使CPP维持在≥60mmHg；3如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg并且没有证据提示ICP增高。考虑间断性或持续性静脉给药适当降压(即MAP110mmHg或目标血压160/90mmHg)，同时每15min对患者进行重复临床检查1次。s即：收缩压；MAP：平均动脉压；ICP：颅内压。高血糖的控制高血糖增加ICH的死亡率；新的指南建议使用胰岛素将血糖控制在4.4~6.1mmol/L的正常范围内（Ⅲ类证据）；但应避免低血糖的发生。癫痫的预防脑叶出血患者预防性使用抗癫痫药物可降低癫痫的发生率，但给未发生抽搐的患者使用苯妥英钠可增加死残率。因此新的指南建议对临床上出现抽搐或脑电图记录到致痫灶的异常放电，并有意识障碍者行抗癫痫治疗。对意识障碍难以用ICP解释者则行连续ECG监测；不建议对ICH患者预防性使用抗癫痫药物。癫痫发作的处理如出现癫痫发作,安定10mg缓慢静推，必要时可重复；随后可选择鲁米那肌肉注射100mg，Q12h或Q8h。或丙戊酸钠20~30mg/kg静滴维持。转运途中救护搬运患者的注意事项及转运中的监护担架要平坦以保持一定的体位患者头部可略偏向一侧并用软垫固定头部两侧防止运送途中头部