颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药课件

脑动脉系统脑动脉系统1缺血性脑血管病的病因AlbersGW,Chair;J.CHEST1998;114:683S–698S

缺血性脑血管病的病因AlbersGW,Chair;J.2颈动脉狭窄的诊断颈动脉狭窄的诊断3颈动脉狭窄定义PaulHLKao颈总动脉(CCA)、分叉或颈内动脉(ICA)

近段动脉硬化斑块形成斑块溃疡、血栓形成、或远端栓塞是引起症状(TIA/stroke/AF)的主要原因颈动脉狭窄定义PaulHLKao颈总动脉(CCA)、分叉4动脉粥样硬化纤维肌发育不良(fibromusculardysplasia)高安氏病（Takayasu‘sArteritis）血管炎（vasculitis）(包括放疗后)与神经纤维瘤病相关的狭窄颈动脉狭窄的原因动脉粥样硬化颈动脉狭窄的原因5临床表现无症状性狭窄无神经系统症状和体征，影像学无阳性发现有症状性狭窄

Amaurosisfugax一过性黑朦

Transientischemicattack(TIA)Reversibleischemicneurologicaldeficit(RIND)可逆性缺血性神经功能神经缺失

Completedstroke完全中风临床表现无症状性狭窄6B-modePowerangioColormappingDopplerTCD颈动脉狭窄的诊断Duplex超声MRA&CTADSA-黄金标准

狭窄度形态学-钙化、血栓、溃疡B-modePowerangioColormapping7颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药课件8颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药课件9颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药课件10颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药课件11Woundinfection切口感染injury(hoarseness)迷走N损伤(声音嘶哑）必要时使用硝普钠、压宁定或尼莫通去甲肾上腺素维持SBP80mmHgContralateralocclusion对侧CCA闭塞HighanatomicalriskforCEA阿司匹林100mg/d(终身)合并亚急性脑梗塞颈部彩超（1、6、12m）Stroke(between1%-5%aftersurgery)CHEST1998;114:683S–698S颈动脉支架成形术的疗效纤维肌发育不良(fibromusculardysplasia)ICA严重狭窄,前后交通或侧支(如ECA)代偿供血,无临床症状或症状与病变血管无关Statinagents他丁类药物Thrombosis血栓形成高血压可到BP200-220/95-100原则上无需停药，血压略高的患者可考虑停用颈动脉狭窄

支架治疗的病例选择Asurgeonscrapesawaythearteriallining,whereplaquehasformed,andthearteryisstitchedclosed.Woundinfection切口感染12颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药课件13NASCETNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialECSTEuropeanCarotidStenosisTrial颈动脉狭窄率的测定NASCETECST颈动脉狭窄率的测定14颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系约40%的前循环系统TIA或中风存在同侧颈动脉的重度狭窄(>75%)其中8%完全闭塞10%症状性颈内动脉狭窄者1年内发生脑梗死，5年内发生梗死的危险性高达40%无症状性颈内动脉狭窄(80%)每年发生中风的危险性为6%约有80%的中风发生前无任何症状(如TIA等)颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系约40%的前循环系统TIA或中风15颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系Figure3.Annualriskofstrokeorvasculardeathamongpatientsinvarioushighrisksubgroups.

WilterdinkJL,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863.颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系Figure3.Annual16颈动脉狭窄

支架治疗的病例选择颈动脉狭窄

支架治疗的病例选择17颈动脉狭窄的治疗EstablishedforselectedpatientsAnti-platelettherapy抗血小板Statinagents他丁类药物Carotidendarterectomy颈动脉内膜剥离术AngioplastyandstentingUnderinvestigation正在确立的新疗法ExtracranialtoIntracranialbypassAtherectomy动脉狭窄旋切术LaserAssistedAngioplasty激光辅助的血管成型术Thrombolysis–Angiojet血管射频消融术颈动脉狭窄的治疗Establishedforselect18Carotidendarterectomy(CEA)isasurgicalprocedureremovingplaquematerialfromtheliningofanarteryCarotid19Theproceduretoremoveplaquebuild-upfromanartery.Asurgeonscrapesawaythearteriallining,whereplaquehasformed,andthearteryisstitchedclosed.Endarterectomy:researches研究结果NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial(NASCET)EuropeanCarotidStenosisTrial(ECST)Results:

Dramaticriskreductionwithsurgeryforseverestenosis

结果:CEA明显降低颈动脉严重狭窄患者的中风危险性NASCET.NEnglJMed1991;325:445-453ECST.Lancet1991;337:1235-1243Theproceduretoremoveplaque20Contralateralocclusion对侧CCA闭塞Highorbifurcationlesions高位或分叉部病变LoworostialCCAlesions低位或靠近CCA开口处Neckradiation颈部放射治疗Priorradicalneckdissection既往颈部切开术Priorcarotidendarterectomy既往CEAShort,obesenecks颈部粗短Spinalimmobilityduetocongenital/acquiredconditions先天或后天性颈椎不稳定Additionalstenosesinvolvingtheipsilateralsiphon伴随有同侧虹吸段狭窄HighanatomicalriskforCEAContralateralocclusion对侧CCA闭21ComplicationsofECAStroke(between1%-5%aftersurgery)Myocardialinfarction(leadingcauseofdeathfromsurgery)心肌梗死(术后死亡的首要原因)Hematoma血肿Woundinfection切口感染Hemorrhage出血Thrombosis血栓形成Hypotension/hypertension低血压/高血压VagusN.injury(hoarseness)迷走N损伤(声音嘶哑）HypoglossalN.injury(tonguedeviation)舌下N-伸舌偏斜Intracranialhemorrhage颅内出血ComplicationsofECAStroke(be22造影随访再狭窄0.颈动脉窦压力感受器刺激所致，甚至心跳骤停不能耐受抗血小板药物治疗IV多巴胺2-3ug/kg/minTheproceduretoremoveplaquebuild-upfromanartery.外科入路困难的症状性严重狭窄严重的串联病变需要血管内治疗支架置入术中影响血压的因素末梢脑动脉血栓形成或栓塞治疗B超随访 再狭窄18.EuropeanCarotidStenosisTrial(ECST)外科入路困难的症状性严重狭窄Endarterectomy:researches研究结果Lancet1991;337:1235-1243IV去甲肾上腺素维持SBP80以上Hypotension/hypertension低血压/高血压ICA严重狭窄,前后交通或侧支(如ECA)代偿供血,无临床症状或症状与病变血管无关EuropeanCarotidStenosisTrialStatinagents他丁类药物形态学-钙化、血栓、溃疡Carotidangioplastyandstenting(CAS)造影随访再狭窄0.Carotidangiopla23颈动脉狭窄支架治疗的适应症较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段外科入路困难的症状性严重狭窄症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病严重狭窄合并对侧闭塞严重ICA狭窄，在急性脑梗死溶栓后发现或为了能够对急性梗死进行溶栓治疗症状性严重狭窄有下列之一者：严重的串联病变需要血管内治疗放疗后狭窄、CEA后再狭窄或拒绝CEA

夹层性狭窄、纤维肌发育不良（FMD）症状性

50%,无症状性70%颈动脉狭窄支架治疗的适应症较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段症24

严重扭曲、钙化和主动脉弓的严重粥样硬化不稳定栓子不能耐受抗血小板药物治疗严重肾功能障碍,无法耐受造影剂

ICA严重狭窄,前后交通或侧支(如ECA)代偿供血,无临床症状或症状与病变血管无关动脉造影禁忌者颈动脉狭窄支架治疗的禁忌症严重扭曲、钙化和主动脉弓的严重粥样硬化颈动脉狭窄支架治25相对禁忌证无症状性狭窄症状性狭窄合并颅内血管畸形合并亚急性脑梗塞相对禁忌证无症状性狭窄26颅内动脉狭窄支架治疗的建议指征DSA证实的狭窄:Symptomatic50%,Asymptomatic80%反复发作、症状性、药物难以控制的低血流量性TIA颅内动脉狭窄的部位与病人的症状有明确的关系评价stent前后的血液动力学改变,检查提示狭窄相应区域有明显的血流动力学异常或缺血，如TCD检查显示该狭窄段有明显的血流速度增高；或有关的血流灌注检查如SPECT,Xe-CT等显示相应区域缺血颅内动脉狭窄支架治疗的建议指征DSA证实的狭窄:Sympto27颈动脉支架成形术的疗效技术成功率 92-98%并发症 2.4%不可逆性卒中及死亡 1.3%年卒中发生率（三年） 症状性狭窄 <6%非症状性狭窄 <3%B超随访 再狭窄18.5%（PTA）造影随访再狭窄0.8-2%（CAS）

颈动脉支架成形术的疗效技术成功率 92-98%28颈动脉狭窄

支架治疗围手术期准备颈动脉狭窄

支架治疗围手术期准备29术前准备既往史（有无合并症，颈部放疗史）神经内科评估血管影像学检查脑CT或MRI扫描，观察颅内有无梗死灶重要脏器功能评估（尤其肾功能）术前准备既往史（有无合并症，颈部放疗史）30病变评估DSA正侧位成像测量相关参数正常颈内动脉

(ICA)直径

(RD)最小径

(MLD)病变长度远端颈总动脉(CCA)直径远端CCA、ICA颈动脉扭曲情况NASCET标准：狭窄度＝(1-MLD/RD)×100％病变评估DSA正侧位成像31术前药物治疗术前3～5d术前1d

阿司匹林100～300mg/d100～300mg/d

波立维75mg/d300mg/d控制血压临时起搏器术前药物治疗术前3～5d32术中用药硝酸甘油/尼莫通：防止血管痉挛术中肝素4000-6000

IU，抗凝球扩时血压下降多为一过性，若出现症状性血压下降IV多巴胺2-3ug/kg/min去甲肾上腺素维持SBP80mmHg球扩时心率下降阿托品IV术中用药硝酸甘油/尼莫通：防止血管痉挛33术后监测血流动力学高血压

脑高灌注低血压

脑梗塞适当控制血压（120/80mmHg左右）一般无需继续抗凝（术后肝素10-15iu/minx24－48hr或低分子肝素）

适当应用甘露醇神经学监测术后监测血流动力学34随访阿司匹林100mg/d(终身)波立维75mg/d

(3－6月)神经内科随访体征颈部彩超

（1、6、12m）必要时CTA避免颈部按摩超声检查再狭窄

>50%才考虑造影随访阿司匹林100mg/d(终身)35围手术处理问题（一）术前是否停用抗高血压药物释放支架前如何控制高血压是否常规预防性使用阿托品怎样的患者需要安置临时起搏器支架后低血压该如何处理围手术处理问题（一）术前是否停用抗高血压药物36结果:CEA明显降低颈动脉严重狭窄患者的中风危险性阿司匹林100－300mg/d,3－5天不能耐受抗血小板药物治疗IV多巴胺2-3ug/kg/min依赖压力感受器作用降压术前是否停用抗高血压药物颈动脉狭窄

支架治疗的病例选择endarterectomy血管炎（vasculitis）(包括放疗后)阿司匹林100～300mg/d100～300mg/d夹层性狭窄、纤维肌发育不良（FMD）重要脏器功能评估（尤其肾功能）Establishedforselectedpatients颈部彩超（1、6、12m）IV去甲肾上腺素维持SBP80以上未进行抗血小板治疗不要急于手术纤维肌发育不良(fibromusculardysplasia)术前是否停用抗高血压药术前3～5d术前1dEndarterectomy:researches研究结果低血压&心动过缓发生率20-70%多为短暂性，球扩时发生颈动脉窦压力感受器刺激所致，甚至心跳骤停扩张要低压、迅速，球囊大小有所控制一般球囊收回即消失阿托品、多巴胺应用临时起搏器（极少）结果:CEA明显降低颈动脉严重狭窄患者的中风危险性低血压&37是否安置临时起博器只有罕见高危患者严重的主动脉瓣病变左室功能严重受损

病窦综合症患者是否安置临时起博器只有罕见高危患者38术前是否停用抗高血压药物困惑问题高血压可导致再灌注损伤低血压，担心支架术后血压更低颈动脉体反射问题短暂性心率过缓（多几分钟）临时低血压状态(几小时—数日)术前是否停用抗高血压药物困惑问题39术前是否停用抗高血压药原则上无需停药，血压略高的患者可考虑停用可考虑停用利尿剂，除非有心力衰竭多数患者术前高血压状态高血压可到BP200-220/95-100紧张、恐惧原因依赖压力感受器作用降压术前是否停用抗高血压药原则上无需停药，血压略高的患者可考虑停40术前是否停用抗高血压药支架置入术中影响血压的因素短暂心率过缓支架前预扩张，血压波动支架本身可降血压支架后扩张可降压术前是否停用抗高血压药支架置入术中影响血压的因素41压力感受器反射降血压安慰患者，打消其疑虑与恐惧必要时使用镇静药必要时使用硝普钠、压宁定或尼莫通血压控制在基础血压水平以下术中如何控制血压问题压力感受器反射降血压术中如何控制血压问题42可否使用预防性阿托品因人而异心绞痛、青光眼、特老龄和前列腺肥大患者慎用注意阿托品可有精神症状有力咳嗽可有利于心率和低血压的复苏时刻准备，最佳选择可否使用预防性阿托品因人而异43支架后低血压的处理除非出现症状，一般不需处理收缩压降至80以下以下高危患者血压降至90以下双侧严重狭窄严重主动脉瓣病变对侧颈动脉闭塞严重心衰患者严重左主干病变支架后低血压的处理除非出现症状，一般不需处理44支架后低血压的处理介入手术室IV去甲肾上腺素维持SBP80以上IV多巴胺2-3ug/kg/min监护室处理密切注意尿量尽早停用多巴胺建议患者早下床活动，有助于血压回升支架后低血压的处理介入手术室监护室处理45支架后低血压的处理不要液体过度防止迟发性充血性心力衰竭（48hr）注意血压反弹，再次升高常发生在48hrs术后72hrs血压监测血压再升高与脑再灌注损伤和脑出血直接相关

支架后低血压的处理不要液体过度46Anti-platelettherapy抗血小板10%症状性颈内动脉狭窄者1年内发生脑梗死，5年内发生梗死的危险性高达40%波立维75mg/d,3–5天Hypotension/hypertension低血压/高血压术前3～5d术前1d症状性50%,无症状性70%颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系Spinalimmobilityduetocongenital/acquiredconditions先天或后天性颈椎不稳定低血压，担心支架术后血压更低术中肝素4000-6000IU，抗凝HighanatomicalriskforCEA术前3～5d术前1dHighanatomicalriskforCEA一次冲击大剂量效果不及连续应用IV多巴胺2-3ug/kg/min原则上无需停药，血压略高的患者可考虑停用支架置入术中影响血压的因素脑CT或MRI扫描，观察颅内有无梗死灶一次冲击大剂量效果不及连续应用Endarterectomy:researches研究结果放疗后狭窄、CEA后再狭窄或拒绝CEA不能耐受抗血小板药物治疗围手术处理问题（二）理想的抗血小板治疗何谓理想的抗凝治疗预防性抗凝治疗的原则如何如何中和抗凝药物作用术后是否继续抗凝治疗Anti-platelettherapy抗血小板围手术处47理想的抗血小板治疗未进行抗血小板治疗不要急于手术阿司匹林和波立维治疗至少3－5天一次冲击大剂量效果不及连续应用理想的抗血小板治疗未进行抗血小板治疗不要急于手术48理想的抗血小板治疗阿司匹林100－300mg/d,3－5天波立维75mg/d,3–5天术后不要停用理想的抗血小板治疗阿司匹林100－300mg/d,3－49理想的抗血小板治疗抗血小板药物使用不当，支架血栓风险支架血栓的主要原因抗血小板治疗不充分曾有放疗史支架过大血管夹层未能处理或未能发现理想的抗血小板治疗抗血小板药物使用不当，支架血栓风险50理想的抗凝治疗防止抗凝过度由于脑过度灌注可致脑出血腹股沟血肿抗凝肝素4000-6000

IU要求活化凝血时间ACT225－300理想的抗凝治疗防止抗凝过度51

何时中和肝素作用鱼精蛋白当出现体内或腹股沟严重血肿时脑出血时何时中和肝素作用鱼精蛋白52溶栓治疗罕见支架内急性血栓形成末梢脑动脉血栓形成或栓塞治疗溶栓治疗罕见支架内急性血栓形成53预防性溶栓治疗

不主张，也没有可证实效果预防性溶栓治疗不主张，也没有可证实效果54NASCETNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialECSTEuropeanCarotidStenosisTrial颈动脉狭窄率的测定NASCETECST颈动脉狭窄率的测定55颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系约40%的前循环系统TIA或中风存在同侧颈动脉的重度狭窄(>75%)其中8%完全闭塞10%症状性颈内动脉狭窄者1年内发生脑梗死，5年内发生梗死的危险性高达40%无症状性颈内动脉狭窄(80%)每年发生中风的危险性为6%约有80%的中风发生前无任何症状(如TIA等)颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系约40%的前循环系统TIA或中风56由于脑过度灌注可致脑出血颈动脉狭窄

支架治疗的病例选择支架置入术中影响血压的因素Priorradicalneckdissection既往颈部切开术以下高危患者血压降至90以下症状性50%,无症状性70%或有关的血流灌注检查如SPECT,Xe-CT等显示相应区域缺血10%症状性颈内动脉狭窄者1年内发生脑梗死，5年内发生梗死的危险性高达40%抗凝肝素4000-6000IU要求LoworostialCCAlesions低位或靠近CCA开口处EuropeanCarotidStenosisTrialThrombolysis–Angiojet血管射频消融术10%症状性颈内动脉狭窄者1年内发生脑梗死，5年内发生梗死的危险性高达40%颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系Hematoma血肿IV多巴胺2-3ug/kg/minLancet1991;337:1235-1243颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系ArchNeurol1992;49:857–863.颈动脉狭窄与缺血性卒中的关系CHEST1998;114:683S–698S阿司匹林100mg/d(终身)颈动脉狭窄

支架治疗的病例选择由于脑过度灌注可致脑出血颈动脉狭窄

支架治疗的病例选择57

严重扭曲、钙化和主动脉弓的严重粥样硬化不稳定栓子不能耐受抗血小板药物治疗严重肾功能障碍,无法耐受造影剂

ICA严重狭窄,前后交通或侧支(如ECA)代偿供血,无临床症状或症状与病变血管无关动脉造影禁忌者颈动脉狭窄支架治疗的禁忌症严重扭曲、钙化和主动脉弓的严重粥样硬化颈动脉狭窄支架治58术前是否停用抗高血压药支架置入术中影响血压的因素短暂心率过缓支架前预扩张，血压波动支架本身可降血压支架后扩张可降压术前是否停用抗高血压药支架置入术中影响血压的因素59支架后低血压的处理介入手术室IV去甲肾上腺素维持SBP80以上IV多巴胺2-3ug/kg/min监护室处理密切注意尿量尽早停用多巴胺建议患者早下床活动，有助于血压回升支架后低血压的处理介入手术室监护室处理60理想的抗血小板治疗阿司匹林100－300mg/d,3－5天波立维75mg/d,3–5天术后不要停用理想的抗血小板治疗阿司匹林100－300mg/d,3－61Transientischemicattack(TIA)225－300IV多巴胺2-3ug/kg/min血压再升高与脑再灌注损伤和脑出血直接相关超声检查再狭窄>50%才考虑造影10%症状性颈内动脉狭