危重症患者营养支持课件

第十七章

危重症患者的营养支持与护理

《急危重症护理学》

第十七章

危重症患者的营养支持与护理《急危重症护理学第一节

概

述第一节概述一、危重症患者的代谢变化能量消耗增加：与代谢紊乱的程度、持续时间及危重症程度密切相关糖代谢紊乱：主要表现为糖异生增加与胰岛素抵抗蛋白质分解代谢加速：可表现为明显的负氮平衡脂肪代谢紊乱：脂肪被动员成为供能物质成分，脂肪的氧化率增加一、危重症患者的代谢变化能量消耗增加：与代谢紊乱的程度、持续二、危重症患者营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养物质，维持组织器官结构与功能通过营养支持调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归二、危重症患者营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养物质三、营养支持的评估（一）营养状态的测定方法人体测量生化及实验室检查综合营养评定三、营养支持的评估（一）营养状态的测定方法三、营养支持的评估（二）能量与蛋白质需要量的评估能量需要评估：一般患者能量需要量为25-35kcal/（kg·d）男性BEE=66.5＋13.7W＋0.5H－6.8A女性BEE=66.5＋9.6W＋1.7H－4.7A

AEE=BEE×AF×IF×TF

蛋白质需要量评估：利用氮平衡来评价蛋白质营养状况及蛋白质的需要量三、营养支持的评估（二）能量与蛋白质需要量的评估四、危重症患者营养支持原则（一）选择适宜的营养支持时机维持机体水、电解质平衡为第一需要在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点存在严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施四、危重症患者营养支持原则（一）选择适宜的营养支持时机维持机四、危重症患者营养支持原则（二）控制应激性高血糖

·研究表明，血糖＞109g/dl，死亡风险增加3倍采用强化胰岛素治疗可以提高营养支持的安全性与可靠性通过使用胰岛素严格控制血糖水平≤8.3mmol/L可明显改善危重症患者的预后，使MODS的发生率及病死率明显降低四、危重症患者营养支持原则（二）控制应激性高血糖·研究表明，四、危重症患者营养支持原则（三）选择适宜的营养支持途径肠外营养（parenteral

nutrition,

PN）即通过外周或中心静脉途径肠内营养（enteral

nutrition,

EN）即通过喂养管经胃肠道途径经胃肠道途径供给营养应是危重症患者首先考虑的营养支持途径

四、危重症患者营养支持原则（三）选择适宜的营养支持途径四、危重症患者营养支持原则对胃肠道完全不能接受营养物质补充的危重症患者可给予完全肠外营养支持（totalparenteralnutrition，TPN），即全部营养素通过中心静脉补充的营养支持方法对胃肠道仅能接受部分营养物质补充的危重症患者，可采用部分肠内与部分肠外营养（partialparenteralnutrition，PPN）相结合的营养支持方式，目的在于支持肠功能

四、危重症患者营养支持原则对胃肠道完全不能接受营养物质补充的四、危重症患者营养支持原则（四）合理的能量供给合理的热量供给是实现重症患者有效的营养支持的保障不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的应激早期，“允许性”低热卡喂养病程较长、合并感染和创伤的重症患者，病情稳定后能量补充需要适当的增加四、危重症患者营养支持原则（四）合理的能量供给合理的热量供给四、营养支持途径与选择原则（五）其他

在补充营养底物的同时，重视营养素的药理作用为改善危重症患者的营养支持效果，在肠外与肠内营养液中可根据需要添加特殊营养素四、营养支持途径与选择原则（五）其他在补充营养底物的同时，第二节肠外营养支持与护理第二节肠外营养支持与护理一、肠外营养的适应证与禁忌证

肠外营养适应证不能耐受EN和EN禁忌的重症患者:胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症患者存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等一、肠外营养的适应证与禁忌证肠外营养不能耐受EN和EN禁忌一、肠外营养的适应证与禁忌证肠外营养禁忌证早期复苏阶段血液动力学不稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡的患者严重肝功能障碍的患者急性肾功能障碍时存在严重氮质血症的患者严重高血糖尚未控制的患者一、肠外营养的适应证与禁忌证肠外营养早期复苏阶段血液动力学不二、肠外营养的途径1.经中心静脉营养（centralparenteralnutrition，CPN）

包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管（PICC）2.经外周静脉营养（peripheralparenteralnutrition，PPN）

一般适用于患者病情较轻、营养物质输入量较少，PN不超过2周的患者

经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径二、肠外营养的途径1.经中心静脉营养（centralpar三、并发症及护理1.机械性并发症置管操作相关并发症导管堵塞空气栓塞三、并发症及护理1.机械性并发症置管操作相关并发症导管堵塞空三、并发症及护理2.感染性并发症是PN最常见、最严重的并发症

3.代谢性并发症常见于：①电解质紊乱：如低钾血症、低镁血症等②低血糖③高血糖三、并发症及护理2.感染性并发症是PN最常见、最严重的并第三节肠内营养支持与护理第三节肠内营养支持与护理一、肠内营养的适应证与禁忌证肠内营养适应证胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予EN，只有EN不可实施时才考虑PN一、肠内营养的适应证与禁忌证肠内营养胃肠道功能存在（或部分存一、肠内营养的适应证与禁忌证肠内营养禁忌证肠梗阻、肠道缺血或腹腔间室综合征的患者不宜给予EN，易引起肠坏死、肠穿孔，增加反流与吸入性肺炎的发生率对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患者，建议暂时停用EN一、肠内营养的适应证与禁忌证肠内营养肠梗阻、肠道缺血或腹腔间二、肠内营养途径

经鼻胃管经鼻空肠置管经皮内镜下胃造瘘（PEG）经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）

术中胃/空肠造瘘二、肠内营养途径经鼻胃管三、肠内营养的输注方式一次性投给每次不超过200ml，每天6～8次间歇重力输注借助重力将营养液缓慢滴入胃肠道内肠内营养泵输注适于十二指肠或空肠近端喂养的患者，是一种理想的EN输注方式三、肠内营养的输注方式一次性投给每次不超过200ml，每天四、肠内营养的并发症与护理最常见的是吸入性肺炎

1.感染性并发症2.机械性并发症黏膜损伤1喂养管堵塞2喂养管脱出3四